人工肝(CRRT新治疗模式)
CRRT在临床中的应用
CVV出的液体大 部分被置换液置换， 可达到对溶质的连续性清除并提供营养支持。
HVHF 高容量血液滤过
只有在超滤量在大于75升/天的血液滤过才能称为 HVHF。 Ronco C. & Bellomo R 目的： 更好地维持败血症患者的血液动力学的稳定性； 清除机体中许多分子量较大的毒素，如TNF， IL－1等炎症介质。 临床应用： 高容量血液滤过能有效地纠正SIRS、MODS、 ARDS等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改 善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官 功能。
CRRT 的概念
CRRT是一种在几小时，甚至几天的时间 里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理, 并可结合透析作用或液体置换，来调节及 维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游 离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有 害的成分,达到替代部分肾脏功能的体外血液 净化治疗方法。
CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排 泄方式。更符合生理状态，能较好地维护 血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除 率高；有利于营养改善及能清除细胞因子, 从而改善危重ARF患者的预后。
60
磷酸
肌酐 尿酸
Phosphate Acid
Creatinine Uric Acid
96
113 168 180
葡萄糖 Glucose
原理与机制:中分子物质
多肽 Peptide A 维生素B12 Vitamin B12 菊糖 Inulin 微球蛋白 B2-microglobulin 肝素 Heparin 肌球蛋白 Myoglobin 因子D Factor D 白介素1 Interleukin-1 蛋白酶 Pepsin 肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 778 1355 5200 11800 11200 17000 24000 31000 35000 39000-225000
人工肝简介
人工肝简介人工肝脏简称为人工肝，它作为独立于其他人工器官而存在的历史并不长。
人工肝的研究始于20世纪50年代，1956年Sorrentino证明了新鲜肝组织匀浆能代谢酮体、巴比妥和氨，首次提出了“人工肝脏”的概念。
人工肝脏是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时或部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝脏功能不全或相关疾病。
人工肝与一般内科药物治疗的最大区别在于，前者主要通过“功能替代”治病，后者主要通过“功能加强”治病。
因此，在临床应用此项新技术时要特别注意适应症的鉴别，每种疗法各有利弊，要因人因病选用。
人工肝目前尚无统一分类，传统上按照人工肝组成及性质分为非生物型人工肝、生物型人工肝及组合型生物人工肝。
20世纪50年代，多数的研究者认为引起肝昏迷的主要原因是毒性物质在体内的异常蓄积，而且这些毒素多数是可透析的小分子物质（小于500道尔顿），因此早期人工肝装置的设计以提供小分子毒物血液净化的功能为主。
如果把人工肝再粗分一下，可以理解为机械性或物理性和生物性，机械性主要机理是通过物理手段利用特有的生物膜和化学物质的吸附作用，将患者体内的对人体有害物质清除，并补充体内所需的物质，而生物性人工肝是通过体外的生物反应器，利用人源性或动物源性肝细胞代替体内不能发挥生物功能的肝脏而发挥代偿功能，从这一点讲，生物性人工肝更符号“人工肝”这一名称。
但由于生物性人工肝问题多多，远没有达到临床的需要，所以目前人工肝的治疗仍是物理性为主。
血液＼血浆灌流血液灌流的确切含义是血液吸附，即溶解在血液的物质被吸附到具有丰富表面积的固态物质上藉以从血液中清除毒物。
血液灌流设备主要由血液灌注机、附件（动脉和静脉管路等）及血液灌流器组成。
常用的灌流器有两种：一类是活性炭，一类是合成树脂。
活性炭主要由椰子壳为原料制成，其他还有石油、木材、聚乙烯醇、骨骼、糖类等。
活性炭与血液直接接触会引起血液有形成分如红细胞、白细胞及血小板的破坏，同时有炭微粒脱落引起的脏器血管微栓塞的危险。
CRRT治疗模式
常用CRRT模式比较见表6.1。
SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗；CVVHD 用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者；CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症等患者。
1、缓慢连续超滤（SCUF）主要以对流的方式清除溶质，不补充置换液，也不补充透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。
用于水肿、顽固性心衰、肝移植血液转流、创伤等。
2、连续性静－静脉血液滤过（CVVH)①原理以对流的原理清除体内大、中分子物质、水分和电解质。
根据原发病治疗的需要补充一部风置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。
②一般采用后稀释法输入置换液，尿素清除率可达36L/d。
后稀释法节省置换液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超滤速度不能超过血流速度的30%。
用前稀释法时，置换液可增加到48～56L/d。
由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤液量不平行，其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例，肝素用量明显减少。
不足之处是进入血滤器的血液已被置换液稀释，清除效率降低，适用于高凝状态或血细胞比容＞35％者。
3、连续性静－静脉血液透析（CVVHD）①原理溶质转运主要依赖于弥散和少量对流。
当透析液流量为15ml/min（此量小于血流量）可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。
当透析液流量增加至50ml/min左右时，溶质的清除可进一步提高，超过此值清除率不再增加。
②能更多地清除小分子物质（肌酐、尿素、电解质等），对于重症ARF或伴有MODS者，可以维持血浆BUN在25mmol/L一下；不需要补充置换液。
③适用于单纯肾衰、电解质紊乱、高分解代谢等。
4、连续性静－静脉血液透析滤过（CVVHDF）综合了CVVHD和CVVH的原理及作用，增大小分子和中大分子物质的清除率，溶质清除率增加40％。
CRRT的临床应用
CRRT的模式
AVSCUF 缓慢连续性超滤 VVSCUF CAVH 连续性血液滤过 CVVH CAVHD 连续性血液透析 CVVHD CAVHDF 连续性血液透析滤过 CVVHDF HVHF 高容量血液滤过 CHFD 连续性高通量透析
CRRT在重症患者救治中起着极其重要的作 用，是ICU医师应予掌握的基本技术 !
重症脑外伤、脑外伤手术病人和急性肝 功能衰竭病人发生急性肾衰竭时常伴有脑 水肿，间歇性血液透析治疗有致命性的危 险。如间歇性血液透析易导致失衡综合征， 脑水肿加重，颅内压升高，脑血流灌注压 下降，甚至发生脑疝和死亡。因此，对于 有脑水肿或具有脑水肿高危因素的患者， 间歇性透析是绝对禁忌证，而CRRT则可以 维持脑灌注压，不会引起颅内压升高。
低分子肝素法：新型抗凝药物，有较强的抗血栓作用，而抗凝血作用较 弱，具有出血风险小、生物利用度高和使用方便的优点。 但用鱼精蛋 白不能充分中合，监测手段较复杂，需监测Xa 因子。 无肝素抗凝法： 可用于高危出血及出凝血机制障碍的患者。最好采用生物 相容性好的滤器（AN69）。首先用肝素5000u/Lde 生理盐 水预充滤器及血路；血流量保持在200-300ml/分，每15分 钟应100-200ml生理盐水冲洗滤器，适当增加超滤去除额 外的冲洗液；应用前稀释法补充置换液。 局部枸橼酸盐抗凝：
CBP清除物质的范围
血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换
大 分 子
中 分 子 小 分 子
CBP的作用机制
吸附 对流
弥散
500 Da 5000 Da 50000 Da
人工肝治疗肝衰竭模式选择及其疗效判断标准
人工肝治疗肝衰竭模式选择及其疗效判断标准人工肝是治疗肝衰竭的有效方法之一。
肝衰竭患者病情危重、病情个体化差异较大，人工肝治疗肝衰竭的具体方案应个体化。
常用的非生物型人工肝模式包括单纯血浆置换、双重滤过血浆置换、血浆透析滤过、双重血浆分子吸附系统、分子吸附再循环系统、血液透析滤过、连续性静脉- 静脉血液透析滤过、组合模式人工肝治疗等。
在人工肝治疗后，应从患者症状、实验室检查指标、生存率等方面对其疗效做出恰当的判断。
人工肝是治疗肝衰竭、高胆红素血症的有效方法之一，其机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过体外的机械、理化和生物装置，在清除有害物质的同时补充必需成分，短时间内稳定机体内环境，暂时替代肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。
人工肝包括非生物型人工肝、生物型人工肝和混合型人工肝3种类型，目前在临床上广泛应用的是非生物型人工肝，其他两类人工肝尚处于临床试验或研究阶段。
需要进行人工肝治疗的患者尤其是肝衰竭患者病情危重、并发症多见、病情变化快，不同患者的病情个体化差异较大，同一位患者在疾病的不同阶段病情也会有不同，不同患者、不同的疾病阶段需要通过人工肝治疗解决的问题也各不相同，相应的所需要人工肝模式也不尽相同，所以人工肝治疗肝衰竭的具体方案应个体化。
我国目前临床上常用的非生物型人工肝模式包括单纯血浆置换、双重滤过血浆置换、血浆透析滤过、双重血浆分子吸附系统、分子吸附再循环系统、血液透析滤过、连续性静脉- 静脉血液透析滤过等。
以上各种非生物型人工肝治疗模式各有优缺点，将不同的治疗模式进行有效组合，利用其各自优势是国内外研究热点和未来发展趋势。
在临床上实际应用时应根据患者具体情况选择合适的模式或组合模式，联合增效或扬长避短，以期取得更好的治疗效果、避免不良反应和并发症的发生。
在人工肝治疗后也需要对其治疗效果作出恰当的判断。
本文就各种人工肝治疗模式如何选择及其疗效判断标准作一评述。
CRRT治疗的原理及模式1
原理
第十八页，共四十四页。
常见(chánɡ jiàn)溶质的分子量
小分子(fēnzǐ)物质
尿素 60
肌酐 113
尿酸 168
中分子、大分子物质
多肽
778
维生素B12
1355
β2微球蛋白
肌球蛋白
11800
17000
白介素1β
17000
蛋白酶
35000
肿瘤坏死(huài sǐ)因子 39000-225000
HVHD 高容量透析
PEX 血浆置换
特点 单纯超滤水分；高通滤器；不用透析液、置换液；不加热 对流为主，清除中大分子毒素；高通滤器；不用透析液、需用置换液；加热 弥散为主，清除小分子毒素；低通滤器；需用透析液、不用置换液；加热 弥散＋对流；清除小分子、中大分子；高通滤器； 需用透析液、不用置换液； 加热 弥散＋对流；清除小分子、中大分子；高通滤器；需要透析液、置换液；加热
第四十页，共四十四页。
指南(zhǐnán)
第四十一页，共四十四页。
治疗(zhìliáo)开始时机
Early is better?
有利于尿毒症毒素/代谢紊乱的控制 容量控制
对其他非肾脏器官功能支持
减轻(jiǎnqīng)炎症/氧化应激反应 改善预后
Early is not better?
需要深静脉插管/创伤性操作
第三十六页，共四十四页。
滤器(lǜqì)管路凝血
第三十七页，共四十四页。
滤器(lǜqì)凝血
第三十八页，共四十四页。
指南
(zhǐnán)
第三十九页，共四十四页。
如何预防(yùfáng)滤器凝血
血流不可发生断流 保证有效的血流量（速）
CRRT
我血液净化中心在院领导的重视和支持下引进了最新的德国费森尤斯床旁血液滤过机，用于进行连续性肾脏替代治疗（CRRT）它是一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，适应症已从肾衰竭扩展到肾外领域，其治疗目的不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的救治，成为各种危重病救治中最重要的救治手段之一，这种治疗不仅仅是替代、改善肾脏功能，而在于对病人的支持和对其他器官衰竭的治疗，以延长病人存活时间，为多器官功能的恢复包括肾脏功能的恢复创造了条件。
CRRT在经典的治疗模式基础上出现了一系列崭新的治疗，它代表了一个治疗理念的转变。
一、CRRT的特点1．对血流动力学的影响：与普通间断透析相比，CRRT最大的特点是治疗时血流动力学稳定。
在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中，CRRT可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注。
2．对颅内压的影响：严重神经创伤、神经外科手术及急性肝功能衰竭的病人，常常在发生脑水肿的同时伴发急性肾功能衰竭，此时若行普通血液透析治疗，极易发生失衡综合症，加重脑水肿的程度；而CRRT可保持颅内压的稳定，保证良好的脑血流灌注。
3．控制氮质血症的模式与水平：与间断透析相比，CRRT可持续而平稳地控制氮质水平。
4．对水、电解质、酸碱平衡的控制：CRRT可有效而平稳地保持重症病人水、电解质、酸碱的平衡。
例如对于心肺转流术后，急、慢性肾功能衰竭患者，CRRT可有效地消除组织水肿、增强心肌收缩力、减轻肺水肿。
二、CRRT的适应症1．肾性适应症—急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗①血流动力学不稳定；②液体负荷过重；③处于高分解代谢状态；④脑水肿；⑤需要大量输液；⑥尿毒症脑病；⑦尿毒症心包炎；⑧尿毒症性神经病变2．非肾性适应症—由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。
炎性介质清除的另一重要机制是血（1）全身炎症反应综合症或全身性感染：全身炎症反应综合症与全身性感染是CRRT最常见的非肾性适应症，因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质，从而抑制全身炎症反应。
crrt模式及原理
crrt模式及原理CRRT模式及原理简介•CRRT（Continuous Renal Replacement Therapy）是一种连续性肾脏替代治疗，主要用于重症患者体外排除体内废物、调节体液平衡和电解质水平。
本文将详细介绍CRRT的模式与原理。
CRRT的模式CRRT主要包括以下几种模式： 1. 持续静脉血液滤过模式（CVVH）：通过血泵抽取患者的静脉血液，经过滤器（滤膜）进行滤过，再将滤过液体返回至患者体内。
2. 持续静脉血液透析模式（CVVHD）：在CVVH的基础上，向滤过液体中加入透析液，使得废物和毒素更加彻底地被清除。
3. 持续静脉血液滤过透析模式（CVVHDF）：结合CVVH和CVVHD两种模式的优点，同时进行滤过和透析，以实现更全面的治疗效果。
4. 持续静脉血液滤过灌注模式（CVVHI）：除滤器外，通过血泵将血液引出由药物溶液充满的外部IV 盒（滤器之外）。
药物溶液与血液混合，并重新输入患者体内。
CRRT的原理CRRT的基本原理是通过滤膜的作用，将患者体内的废物、过多的液体及电解质排除。
以下是CRRT的原理解释： 1. 血液引流：在CRRT开始前，血液引流管被插入患者的静脉，通常在颈静脉或股静脉。
通过血泵的作用，将患者的静脉血液抽出，进入CRRT系统。
2. 滤过：血液在滤过器中通过滤膜，滤膜上的微孔能够过滤掉血液中的废物、毒素以及过多的液体。
这些废物和液体被称为超滤液，经过滤后的血液称为透过液。
3. 废物清除：滤膜上的微孔根据废物的分子大小和电荷选择性地清除不同类型的废物。
较小的废物通过微孔，较大的分子则被滞留在滤膜上。
通过调整滤膜的特性，可以促进废物的清除效果。
4. 透析：对于某些需要更彻底清除的废物和电解质，透析液可以加入到滤过液中，以进一步提高清除效果。
透析液中含有特定的成分，与血液中的废物进行交换，使废物从血液中转移到透析液中。
5. 返回血液：经过滤过和（或）透析后的透过液再经过另一条管道，由血泵输送回患者体内，与尚未经过CRRT的血液混合。
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PDF-血浆透析滤过
血浆滤过透析（PDF），是选择性的血浆分离器与连续血液滤过透 析结合进行人工肝支持治疗的一种方法。
虽然治疗时间较普通人工肝血浆置换时间较长，但它可以减少血 浆的用量，同时能连续清除机体多余的水分及小分子的水溶性毒 素，纠正电解质酸碱平衡紊乱，维持机体内环境稳定和血液动力 学稳定，防止发生失衡综合症 。
High-flux
heparin
BLD
heater
D UF
← →
4%白蛋白
AD-白蛋白透析
用品： 贝朗机 CVVH管路 高通量滤器
单次白蛋白透析 重复白蛋白透析
操作： 4.5%白蛋白透析液4500ml
3500ml普通透析液+20%白蛋白 1000ml
血流量150ml 白蛋白透析液流速750ml/h 治疗时间6h 透析液和废液流速取决容量管理
贝朗机 2台输液泵 CVVH管路 血浆分离器 血浆成分分离器（旭化成）
操作：
血流量100~150ml/min 血浆分离量<30~45ml/min 血浆成分分离量< 3~4.5ml/min 治疗时间：3h 丢弃血浆约500ml
适应症
免疫性疾病：红斑狼疮、血小板减少性紫癜(TTP)、类风湿 神经性疾病：格林巴利综合征(GBS)、重症肌无力 肿瘤：多发性骨髓瘤 肝脏疾病：重症肝炎 败血症 药物、毒物中毒
吸附
抗
免疫吸附：利用抗原-抗体反
原 或
应高度特异性，将有特定
抗
物理化学亲和力的物质
体
（配基），结合在吸附材
料（载体）上，用于清除
抗
血浆或全血中特定物质
原
（配体）的治疗方法，如 蛋白A吸附、抗低密度脂蛋
或 抗 体
白吸附、DNA免疫吸附柱
配 基
载 体
等。
大分子：IgG、LDL、ANA、抗双链DNA抗体等
18
血浆置换的作用机制
清除血浆中的致病物质：抗原、 抗体、免疫复合 物、副蛋白、毒 性致病因子内毒素、药物；
非特异性治疗：清除降低血清中 的炎症介质；
调节免疫系统功能：改善单核巨 噬细胞系统功能， 调节系统的平 衡，提高增殖的B细胞和浆细胞 对化疗药物敏感性；
补充缺陷的血浆因子。
血浆置换 PEX：Plasma Exchange
CBP的作用机制
对流
吸附
弥散
分子量
500D
5000D
50000D
血球
血脂
大
免疫球蛋白
分 子
免疫复合物
白蛋白
内毒素
细胞因子
中
炎性介质
分
化学药物
子
胆红素
维生素
小
尿素氮
分
肌酐
子
糖
电解质
水
部分被排出 100%交换
治疗模式
• 间断性：HD、HF、HFD • 连续性
SCUF-缓慢连续超滤 CVVH-连续性静静脉血液滤过 CVVHD-连续性动静脉血液透析 CVVHFD-连续性静静脉高通量血液透析
血浆置换 PEX：Plasma Exchange
用品： 贝朗机 血浆置换管路 血浆分离器 操作： 血流量100~150ml/min 血流速度：置换液速度=4:1
（25-30ml/min） 治疗时间2-3.5h ≥400ml新鲜血浆
DFPP-双重血浆置换/二次血浆分离
PV 静脉压力检测
加热器
二次血浆分离器 血浆分离器
PV
heater
SAD
V
V
PA
heparin
PV
BLD
SAD
heparin
V PA V
UF
R
Balance
heater BLD
UF
D
Balance
AD-白蛋白透析
血液中与蛋白结合 率较高的物质浓度 高于透析液侧，由 于浓度差的原理， V 达到一定时 间后 A 透析液侧的物质浓 度会无限接近血液 侧。
血路管 静脉端
血路管 动脉端
SAD 气泡检测 SAC 静脉夹子
PA 动脉压力检测
肝素
PPL BLD
废液
由于双重滤过对血浆的容量及正常成分改变较小，故所用置换液较少，相当于
经典PE的1/4，有时甚至可以不用。可用与血浆近似的电解质溶液，以维持血浆渗透压。
22
DFPP-双重血浆置换/二次血浆分离
用品：
• 血浆性(人工肝) 透析：AD-白蛋白透析 滤过：PEX-血浆置换 DFPP-双重血浆置换/二次血浆分离 PDF-血浆透析滤过 吸附：HP-血液灌流 PAP-血浆吸附 CPFA-血浆滤过吸附
各种物质对应的净化模式
2015-08-15
12
CVVH与CVVHD对比
low-flux high-flux
PV（ml）=(1-Hct) × (b+CW) PV(L)=0.0645 ×体重(kg) × (1-血细胞比容值) PV=35-40ml/kg *Hct：血细胞比容； b：1530 (男性) 或864 (女性)； C：41 (
男性) 或47.2(女性)；W：体重(kg)
疗程：3-5次一个疗程
人工肝（CRRT新治疗模式）
CRRT概念
CRRT
动 脉
静 脉
MOST
CRRT原理
正常人尿液生成主要来源于肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分 泌功能。（肾脏功能） 血液滤过就是模仿肾单位的这种滤过原理设计的，但没有肾小管 的重吸收功能。
3
CRRT原理 弥散 对流 吸附
4
弥散
弥散：分子不规则运
适应症
急性肝衰竭 慢性肝衰竭加重 肝肾综合症 多器官功能障碍综合症（MODS）
PEX-血浆置换
血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，弃去血 浆，而将细胞成分和与废弃血浆等量的置换液一起返回患者体内， 借以除去病理性物质（自身抗体、免疫复合物、副蛋白、高粘度物 质、与蛋白质结合的毒物等）来治疗一般疗法无效的多种疾病的血 液净化疗法。
血浆置换 PEX：Plasma Exchange
PV 静脉压力检测
血路管 静脉端
血路管 动脉端
SAD 气泡检测 SAC 静脉夹子
PA 动脉压力检测
肝素
血浆分离器
BLD 漏血监测
PPL 血浆压力检测
废液
置换液
Balance
置换液种类 血浆制剂：新鲜液状血浆、 新鲜冰冻血浆、贮存血浆、 白蛋白 血浆代用品：右旋糖酐、 6%淀粉、明胶 电解质溶液 ：血液滤过 的置换液成分类似
动，在浓度差驱动下， 半透膜两边溶质由等
对流
对流：在跨膜压差驱动下， 血液里的溶质随溶剂一起通 过半透膜。
中分子：Vit B12， β2-微球蛋白，
TNF-α、IL-6等炎症因子
Blood Filtrate
吸附
分子吸附：物理吸附，利用 分子筛原理（电荷、空隙）， 非特异性地吸附电荷或分子 大小与其相对应的物质，如 活性炭、树脂、阳离子型等 吸附剂。