浅议骨骺及骺板损伤的法医学鉴定
法医学鉴定纠正骨折诊断案例分析
法医学鉴定纠正骨折诊断案例分析骨折作为法医学鉴定中一种比较常见的损伤，如何准确鉴定，对于案件的下一步处理起着至关重要的作用。
然而当前存在的骨折误诊现象时有发生，这已成为一个不容忽视的问题。
近年来所遇到的骨折案例349件，其中纠正医院错误诊断22件，占鉴定数的6.3％。
现对部分案例误诊的原因、分布情况及对策进行分析。
1.一般资料（一）性别及年龄。
在22例中，男性18例，女性4例；最大年龄72岁，最小年龄16岁。
（二）致伤原因。
交通事故2例，拳击7例，脚跺5例，钝器打击8例。
（三）误诊原因。
陈旧性损伤误诊为新鲜骨折5例（22.7％），骨折的正常结构被误诊为骨折7例（31.8％），正常解剖变异被误诊为骨折4例（18.2％），肺纹理影被误诊为骨折1例（4.5％），伪影被误诊为骨折5例（22.7％）。
（四）分布情况。
颅骨3例（13.6％），鼻骨1例（4.5％），肋骨8例（36.4％），肩峰1例（4.5％），胸、腰椎锥体4例（18.2％），腰椎横突1例（4.5％），尾骨1例（4.5％），桡骨茎突1例（4.5％），胫骨1例（4.5％），跖骨1例（4.5％）。
1.典型案例案例1：阎某，女，25岁，1998年4月20日因交通事故造成左下肢损伤，伤后感左下肢疼痛。
当日到某人民医院就诊，体检：左外踝青紫肿胀，不能活动，踝关节摄片未见骨折征象。
4月24日，左胫腓骨正侧位片示胫骨中下1/3纹状骨折，左下肢给予石膏外固定，住院治疗。
6月27日，带膏摄片复查意见：左胫骨骨折处骨痂形成。
8月16日，来我中心要求伤残评定。
对左胫腓骨予以摄片复查，未发现骨折线，也无骨痂影。
调取前两次的X线片，阅片见4月24日左胫腓骨正侧位片中于左胫骨中下1/3处有一0.4×0.2cm大小低密度影，放大镜下观察该影像延伸到骨皮质以外；6月27日的X线中未发现骨痂。
最后认定所谓的骨折影像X线处冲洗过程中形成的伪影，排除骨折诊断。
案例2：秦某，男，53岁，1997年12月3日被他人用石块打伤额部。
骨骺骨折分型-Salter-Harris分型
骨骺部位的骨折分为七型,由Salter与Harris提出（Ⅰ～Ⅴ型）,Rang（Ⅵ）和Ogden（Ⅶ）扩充.
Ⅰ型：约占骺板骨折5%.骨折线仅穿经骺板软骨.预后优越.因为软骨骨折X线不克不及显示,无移位时诊断艰苦（新生儿骨骺尚未骨化,诊断更为艰苦,常于数日后消失骨膜反响才留意到）,X线表示为骺板间隙较对侧增宽,骺板成角变形.
Ⅱ型：罕有,占骺板骨折的75%.骨折线穿经骺板,再向干骺延长,干骺端骨片大小不一.一般预后优越,膝及踝可致骺早闭.
Ⅲ型少见,8%.骨折线穿经骨骺达骺板软骨,但不累及干骺.整复优越预后佳,发展停滞罕有.可无移位,X线难查出,须多方位投照.若有移位,须妥当整复,不然今后关节面不整,易产生关节病.
Ⅳ型：占骺板骨折的12%.骨折线自干骺穿过骺板进入骨骺,最易造成骺早闭和成角畸形.罕有于肘关节和远端胫骨.
Ⅴ型：罕有（骺板毁伤1%以下）.骺板全体或部分紧缩,预后极差.早期诊断艰苦,X线表示为骺板软骨变窄;晚期产生骺早闭,肢体短,锥状骨骺或成角畸形.
Ⅵ型：骺板边沿Ranvier区的毁伤,可形成骨桥和成角畸形.
Ⅶ型：骨折线经骺软骨或骺骨化中间.骨骺撕脱骨折是骺板骨折的一种特别情势,多见于非持重骺板软骨,如肘关节内.外髁撕脱骨折,尺骨鹰嘴骨骺.坐骨结节骨折.分为四度：,预后不合,轻度分
别不产生畸形;分别大者,可产生大量新生骨;骨骺进入关节者,需手术治疗;累及骨骺,干骺的骨折有响应特色.。
骨质疏松症外伤后骨折的法医学鉴定
A定论坛Forensic Forum骨质疏松症外伤后骨折的法医学鉴定马文静(北京市公安局法医中心，北京100192)摘要：法医学鉴定中，骨折是常见的损伤类型$人体骨骼健康者因外伤而发生骨折较易诊断和鉴定，而骨质疏松症R者外伤伤后骨折的案件一直是鉴定的难点，究竟是直接依据条款评定，还是不予评定亦或者依据条款降级评定，容易引起很大争议。
因P,法医学鉴定人不断探索，希望能找到可量化伤病关系分析的方法和评价标准，更好地体法鉴定的公平、公正，类案件的司法审判提供客观、可靠的科学证据$基于P,通过对骨质疏松症的主要诊断指标和医学、法医学观点医学评定原则、方法等方面进行阐述，为同行对该类案件的鉴定及科学研究提供参考$关键词：法医学；骨质疏松症；骨密度；骨折中图分类号：DF795.4文献标志码：B doi：10.3969/j.issn.1671-2072.2021.02.014文章编号：1671-2072-(2021)2-0092-04骨质疏松症是临床常见疾病，骨质疏松症患者因外伤而发生骨折的情形也较多见，但目前鉴定标准对此类案件的伤病关系却缺少明确的规定,实践中也较少有效的方法,容易出现鉴定意见不一，以致当事人不满,影响案件处理和社会稳定&本文从骨质疏松症的主要诊断指标、医学与法医学观点及法医学评定原则、方法等方W合阐述，希望能为统一此类案件的鉴定路提供一定的参考&1骨质疏松症"osteoporosis,OP)骨质疏松症B1C是一种以骨量低、骨组织微结构，致骨易发生骨折的骨病&主要见于中老年人，尤其是绝经后妇女&发性和继发类：(1)原发性骨质疏松症，包括绝经后女性骨质疏松、骨质疏松和特发性骨质疏松；(2$发性骨质疏松症,常继发于影响骨的疾病，病(症、症、症、糖尿病$、影响骨代谢的、长期卧床、&收稿日期：2018-11-26作者简介：马文静(1985-)，女，主检法医师，硕士，主要从事法医临床学鉴定&E-mail:****************2骨质疏松症诊断指标2.1骨密度骨密度(bone mineral density，BMD)又称骨骼矿物质，是单位体积(面积)骨矿物的量，骨质疏松骨折方有要意义，是目前价骨的重要指标［2］。
儿童骨骺损伤分型及预后
儿童骨骺损伤北京积水潭医院小儿骨科朱振华骺损伤定义：骺损伤(physeal injuries)是涉及骨骼纵向生长机制损伤的总称。
它应包括骺、骺生长板、骺生长板周围环（Ranvier区）、与生长相关的关节软骨及干骺端损伤。
骺损伤原因：骺骨折常见，其它包括废用、射线、感染、肿瘤、血运障碍、神经损伤、代谢异常、冻伤、烧伤、电击伤、激光损伤和应力损伤。
骨科医生容易忽略的问题遇到急诊病人要注意病人的全身情况（心、脑、肺、腹部）要注意骺骨折常与神经血管损伤或开放性损伤是共存的«Tachdjian»要了解儿童骨折和骺损伤的特点要注意防止筋膜间隔综合征儿童骨骺损伤不同于儿童骨干骨折骺损伤本身即可引起后遗症。
如股骨远端骺早闭，骨桥形成，膝外翻畸形；胫骨远端内侧骺损伤，可以导致踝内翻畸形。
骨骺的发育、血液供应、组织学结构和生长机理骨骺的分类：压迫性骨骺：四肢长骨的骨端是关节内骨骺，承受从关节传来的压力，使骨纵向的生长。
牵拉性骨骺：位于肌肉的起止点，承担肌肉的牵拉力，不构成关节，也不影响骨的纵向生长。
如股骨大转子、肱骨内上髁。
骺板的分类：1867年Ollier首先对位于骨骺（epiphyseal、secondary ossification center）和干骺端（ metaphysis）之间的骺（生长）板（Physis、 (epiphyseal) growth plate、 epiphyseal cartilage）进行描述。
骺（生长）板分为盘状骺板：长骨的骺板球状骺板：多见于短管状骨、掌〔跖〕指〔趾〕的两端各有一球状骺板，随生长发育，一端变为盘状骺板，而另一端较快被替代，形成球状关节软骨。
骺板的组织学结构：静止细胞层：是幼稚软骨细胞的源泉生发层：基质丰富肥大细胞层：软骨基质少，最易发生骺分离损伤成骨区：髓腔－滋养动脉骺端－骨膜血管骨的生长存在以下形式：骺软骨内向心性软骨增殖、成熟、钙化、成骨使骨骺扩大。
第一掌骨基底部骨折及法医学鉴定
第一掌骨基底部骨折及法医学鉴定第一掌骨是人体手掌部位的一种重要骨骼，其基底部骨折是一种常见的手掌骨折，可引起手掌功能障碍。
近年来，临床检查针对基底部骨折的检查结果变得越来越准确，但仍然存在许多不确定性问题，因此，法医学鉴定对诊断基底部骨折具有重要意义。
第一掌骨基底部骨折是由重复性或外力损伤引起，通常患者发病时会有疼痛、瘫痪、畸形、发炎以及可控制的移动性症状等。
必要时，可以使用X线检查来帮助检查，诊断可能的损伤。
随着影像学技术的发展，CT和MRI等新技术也可以用于诊断基底部骨折，这对确诊该疾病具有重要意义。
临床表现的不确定性也由于其变异的个体特征而不同，存在许多来源的差异，因此，法医学鉴定技术可以帮助临床诊断更准确地识别基底部骨折及其损伤类型。
这类技术可用于诊断骨骼损伤，包括各种重建手术前的准确诊断，以及识别细节类型和损伤程度，还可以用于分析损伤时间、损伤原因以及损伤细节等。
法医学鉴定方法包括多种方式，如根据骨骼损伤的形状和大小来判断损伤的原因、时间和部位，以及利用特定的技术检测骨质损伤的精确程度等。
例如，CT扫描可以清楚地检测骨骼损伤的特征和细节，而近距离红外照相技术则可以检测到骨骼损伤的程度和程度，因此而受到广泛应用。
此外，还有一些非影像学方法，如把骨骼损伤详细描述到报告之中，以及根据损伤情况确定损伤源，如人、动物或机器等。
随着CT、MRI、磁共振成像（MRI）等新技术的不断发展，法医学鉴定技术也正在逐步发展，其在临床诊断中的重要作用也在不断发展。
在复杂的基底部骨折案件中，法医学鉴定还是一种补充诊断手段，因此，临床医生应运用近距离红外照相，MRI，CT扫描等技术，结合法医学鉴定技术，以诊断第一掌骨基底部骨折。
作为一种常见的手掌骨折，第一掌骨基底部骨折可引起患者手掌功能障碍。
临床表现的不确定性可能由于其变异的个体特征而不同，因此，法医学鉴定技术可以帮助临床诊断更准确地识别基底部骨折及其损伤类型，从而为临床治疗提供更有针对性的帮助。
人体损伤程度鉴定标准释义骨科学部分
释义阐明
5.9.2b 臂丛神经干性或者束性损伤，遗留肌肉瘫（肌力3级下列）。
释义阐明
5.9.2b 臂丛神经干性或者束性损伤，遗留肌肉瘫（肌力3级下列）。
臂丛上干损伤（C5-C6）: A.腋神经及肩胛上神经麻痹，肩 关节不能外展，上举，内旋或者 外旋； B.肌皮神经麻痹：肘关节不能屈 曲，腕部不能桡侧伸展， 上臂， 前臂及手部外侧旳感觉异常；
释义阐明
骨盆骨折
稳定型（A型）：
骨盆环骨折，移位不大未破坏骨盆环旳稳定性，如耻骨支坐骨支骨折， 髂前上棘撕脱骨折等。
释义阐明
骨盆骨折
旋转不稳定型（B型）：
骨盆旳旋转稳定性遭受破坏，但垂直方向并无移位，仅发生了旋转不稳 定。涉及分离型，侧方压缩型，骨盆受侧方压缩使对侧骨折型等。
分离型：受到前后方向暴力。
臂丛外侧束损伤： 肌皮，正中神经外侧根与胸
前外侧神经麻痹。肱二头肌，旋 前圆肌，桡侧腕屈肌，胸大肌锁 骨部瘫痪。
释义阐明
5.9.2b 臂丛神经干性或者束性损伤，遗留肌肉瘫（肌力3级下列）。
臂丛后束损伤： 腋神经，桡神经，胸背神经，
肩胛下神经麻痹，三角肌，小圆 肌伸肌群，背阔肌，肩胛下肌， 大圆肌瘫痪，肩关节不能外展， 上臂不能旋内，肘与腕关节不能 背伸，拇指不能伸直和外展。肩 外侧、前臂背面和手背桡侧半旳 感觉障碍或丧失。
释义阐明
5.9.2a 四肢任一大关节强直畸形或者功能丧失50%以上。
四肢运动功能检验：
检验措施 ▪ 观察被检者做主动、被动运动时，关节旳活动幅度有无活动受限 或疼痛。
❖ 正常 ▪ 活动自如，不受限制
❖ 异常及其临床意义 ▪ 各关节不能到达各自旳活动幅度 ▪ 见于骨折、关节炎症、肿瘤、退行性变、关节脱位及肌腱或软组 织损伤。
骨骺损伤分型课件
骨骺损伤分型
39
预后
骨骺损伤分型
40
预后
S-HⅢ型 无移位关节面平整者预后良好，有
移位者需切开复位内固定，一般移位超过2mm 者既是切开复位内固定的适应证。
骨骺损伤分型
41
预后
S-HⅣ型 由于骨折线通过骺板全层，所以容
易引起生长发育障碍和关节畸形，多见者为鱼尾 状畸形，必须切开复位及内固定。
骨骺损伤分型
Ⅰ型 干骺端压缩骨折
骨骺损伤分型
24
Peterson分型
骨骺损伤分型
25
Peterson分型
Ⅱ型 骨骺分离伴干骺端骨折
骨骺损伤分型
26
Peterson分型
Ⅲ型 骨骺分离
有可能使骺板生长功能提前 停止，因发病年龄较大，对 肢长度影响小，不会出现关 节畸形
骨骺损伤分型
27
Peterson分型
Ⅳ型 关节内骨骺骨折
骨骺损伤分型
5
损伤分型
Salter-Harris分型（1963）
Poland分型（1898）
Peterson分型
Weber 和Brunner分型
Ogden分型
骨骺损伤分型
6
Salter-Harris 分型
SHⅠ型 单纯骺分 离
婴幼儿骺板软骨层较宽， 容易发生骨骺分离，也可 见于坏血病、佝偻病、骨 髓炎和内分泌疾病所致的 病理性损伤。
骨的形成
膜内化骨：锁骨、颅骨和面部诸骨，由
间充质细胞转化为纤维组织细胞直接进行骨 化，形成膜状物并演变成骨；
软骨内化骨：绝大多数骨，如躯干和
四肢骨，婴儿时期形成初级骨化中心，随之 形成骨干和干骺端，二级骨化中心在骨的末 端形成。
法医学鉴定攻击性损伤之掌骨骨折的案例分析
法医学鉴定攻击性损伤之掌骨骨折的案例分析摘要：探讨法医鉴定由攻击性损伤导致的掌骨骨折，选取某案例进行讨论，总结掌骨骨折的法医鉴定方法和要点。
通过分析，强调了在临床法医学鉴定过程中的重要步骤。
鉴定人员需要了解案情的经过，包括事件的时间、地点，争执的性质，以及伤害的具体情况。
询问被鉴定人为什么受伤，准确判定骨折的类型。
此外，鉴定人员应细致分析伤害部位的特点，包括伤口的形状、深度、位置，伤口周围的皮肤红肿、淤血和肿胀等特征。
还可根据实际情况，考虑其他相关证据，如DNA分析等，以印证鉴定结论。
最重要的是，法医学鉴定不应采取机械性的思维方式，直接将掌骨骨折简单地归类为某一级别的伤残。
而是需要经过深入研究和分析，确保对伤害的性质和原因有充分的理解。
关键词：法医学；鉴定；掌骨骨折法医学鉴定是一门专注于运用科学方法和医学知识来解决法律问题的领域。
其旨在对死亡、伤害、疾病或暴力行为等与法律相关的事件进行深入的分析和评估，以确定事实、提供关键证据，并在刑事和民事法律程序中提供专业意见[1]。
而法医临床学是法医学的一个分支，主要关注在法律和法庭环境中应用临床病理学的原则和技术，以解决与法律相关的医学问题。
其主要职责为活体损伤鉴定，包括损伤的原因、性质、程度、作用方式等。
因此，法医临床学在刑事案件的调查、伤害鉴定、及医学证据的收集和分析方面发挥着至关重要的作用。
本文通过对一例攻击性损伤之掌骨骨折人员进行法医鉴定，总结掌骨骨折的法医鉴定方法和要点，以期为日后的相关鉴定提供依据。
1案例背景被鉴定人为一名24岁的男性，其声称在一家酒吧遭受他人手持木棍击打，导致了右掌骨骨折。
审查其病例资料发现，被鉴定人手掌区域出现了明显的肿胀，伴随着皮肤的红肿，受伤区域有明显的疼痛反应，特别是在掌骨中部，尝试屈伸手掌时感到明显的不适和运动受限。
经X射线图像显示，被鉴定人右手第一掌骨基底部呈现出骨折非连续性分布的情况，可看到有明显的透亮区，由此可以初步判断被鉴定人右手第一掌骨骨折。
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浅议骨骺及骺板损伤的法医学鉴定
【关键词】道路交通事故，伤残，评定
【】13919．4；d922．14
【】b
【】1007—9297(20xx)01—0065—02
《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》(gb18667—20xx)
将四肢长骨一骺板以上线性或粉碎性骨折分别评定为x级、ⅸ级伤残。
对此两条款存有两种认识，一种认为指关节内骨折，一种认为系儿童的骨骺及骺板骨折。
笔者认为以上两种认识均是片面的，前者忽略了骺板的特有概念，将骺板与相当于骺板位混淆，后者又人为缩小了评定的范围，将之局限于儿童。
从法律角度讲，儿童指未满14周岁的未成年人，此年龄界限与骺板的发
育过程不符。
以下谈谈笔者对条款的粗浅看法和骨骺及骺板损
伤的法医学鉴定要点。
一
、骺板的发育过程
骨骺软骨板(骺板)是儿童期及青春期骨骺与干骺端之间的
软骨组织，具有纵向和横向骨骼生长的功能。
随着骨骼的发育
成熟而与原始骨化中心融合，骨骼长度的增长是骺软骨板增殖
发育的结果。
到青春期末(18～20岁)，骺软骨板的增殖减慢，最终全部骨化。
x线片上，表现为一条致密的线，称为骺线痕迹。
骺板损伤会导致儿童长管状骨骨骺与干骺端之间形成骨性连接
即骨桥，使骺板全部或部分提前闭合，造成肢体缩短和(或)成角
畸形。
二、条款不符合临床对骨骺损伤的分型
条文所指损伤为骨骺和骺板的损伤，临床上骨骺和骺板损
伤一般没有线性和粉碎性骨折之分，而是将骨骺骺板损伤分为5
型(即salter分型法)。
[ ]其中i型较常见于病理性损伤，ⅱ型、ⅲ
型预后较好，ⅳ型、v型预后较差。
但各型并非单独存在，前4 型中也可能同时合并v型损伤，因此对每一型损伤的预后都不
能绝对化。
此分型法在实践中得到广泛应用，后由ogden进一
步发展。
但近年来许多人对salter分型在预后方面的价值提出质疑。
miznta分析1 629例骨骺骨折，发现预后更依赖于损伤部
位．而非salter分型。
rogers认为临床所遇到的骺板损伤，暴力
· 66 ·
往往不是单一的，可同时存在剪力、压缩力和扭转力。
因此，损
伤常波及骺板多层。
下肢骨折因损伤剧烈，各型都易发生早闭。
peterson认为预后应包括损伤严重程度如骨折移位和粉碎程度、
患几年龄、骺板损伤多少及骨折类型等诸多方面综合考虑。
因
此仅以骨折类型评估预后是不全面的。
【2 从条款制定的本义出
发，区分线性、粉碎性骨折是从骨骺、骺板损伤对生长发育的潜
在影响考虑的。
考虑到salter分型及以上对预后的评价原则，笔
者以为将“骨骺及骺板损伤”、“骨骺及骺板严重损伤”分别评定
为x级、ⅸ级伤残更为妥当些。
将i型、ⅱ型骺分离、骺移位列
为“骨骺及骺板损伤”，将ⅲ型、ⅳ型、v型及粉碎性骨折列为“骨
骺及骺板严重损伤”。
三、骨骺及骺板损伤的法医学鉴定要点
(一)对现行标准的把握
如上所述，尽管对现行标准在骨骺及骺板损伤的规定方面
存在一定的异议，但作为国家标准，条款有其确定性和执行力。
笔者以为，salter分型中i～ⅳ型属线性骨折，应评定为x级伤
残，v型或出现粉碎性骨折的可评定为九级伤残。
同时应密切观察预后，按损伤的严重程度提出可能的预后评价，给双方当事
人明确有关赔偿的权利、义务。
在年龄问题上，不应只限为儿童，笔者认为考虑到性别和不同部位骨骺闭合时间的差异，对骨骺及骺板损伤不能人为作年龄限制，只要x线片显示长骨骺板未完全闭合前出现骺板以上线性或粉碎性骨折的，均可适用条款。
对明显超出骨骺愈合年龄(>25岁，有报告桡骨远端骨骺闭合时间为20～25岁，_3]故以此年龄为上限)属病理性骨骺延迟愈合的，则不能适用条款。
(二)正确诊断骨骺及骺板损伤
1．儿童的关节部位损伤应先考虑骨骺及骺板损伤。
在骨骺愈合以前，特别是儿童期，骨骺损伤颇为常见，据文献统计约占儿童长骨骨折的6％～15％。
出于力学原因，长骨干骨折的发生
率远较骨骺部位为高，而发生于关节部位的损伤则骨骺损伤远比韧带损伤或关节脱位多见，这是因为儿童期骺软骨板的强度远不及韧带和关节囊。
研究证实，骺板的强度较肌腱韧带弱2～ 5倍。
? 所以，儿童期关节部位损伤首先要考虑骨骺损伤的可能性，遇到类似关节扭伤时，还应警惕隐蔽的v型损伤。
2．x线、ct及mri对诊断骨骺及骺板损伤的作用。
内容仅供参考。