2021年学习贯彻基层指南,加强慢性乙型肝炎基层防治

2021年学习贯彻基层指南，加强慢性乙型肝炎基层防治

摘要

近年来，我国在慢性乙型肝炎防治研究领域取得了巨大进步，基层医生也逐渐参与到慢性乙型肝炎的预防、诊断及治疗中，中华医学会组织肝病、感染专家和全科专家共同制订了《慢性乙型肝炎基层诊疗指南（2020年）》，现对该指南的特点作一简述。

我国在慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）的预防方面取得了巨大成就。自1992年开始实施新生儿普遍接种乙肝疫苗以来，我国人群乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阳性率由当时的9.75%，下降到目前的5%~6% ［1］。但据此推算，我国目前仍有HBsAg阳性者7 000万~8 000万例，其中亟须抗病毒治疗的CHB患者有2 000万~3 000万例，如不给予有效抗病毒治疗，很多人可进展为肝硬化甚至肝细胞癌，严重危害人民群众的健康和生命。近20年来，针对CHB的抗病毒药物不断涌现，其疗效和安全性越来越好，为患者带来了福音。为规范CHB的预防、诊断和治疗，2005年中华医学会肝病学分会和感染病学分会联合发表了首部《慢性乙型肝炎防治指南》，后经2010、2015及2019年3次更新、不断完善，充分体现了我国在CHB防治研究领域所取得巨大进步［2］。

WHO提出了到2030年实现消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁的目标，要求病毒性肝炎新发病例数降低90%，病毒性肝炎相关死亡率降低65%。为实现这一宏伟目标，除必须继续保持和提高所有孕妇的新生儿乙肝疫苗首针及时接种率、全程接种率，以及对HBsAg阳性孕妇的新生儿增加乙型肝炎免疫球蛋白联合免疫外，还必须大规模检测、诊断和治疗已有的CHB患者［1］。因此，除综合医院的感染病、肝病及消化科等专科医生应熟练掌握CHB的诊疗措施外，全科医生或基层医生也亟须学习和掌握CHB的预防、诊断和治疗方法，从而为广大CHB患者提供系统、规范和连续性医疗健康服务。

为此，在国家卫生健康委员会基层卫生健康司和中华医学会的组织下，以中华医学会肝病学分会和感染病学分会联合发表的《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》［3］为蓝本，并参考有关国际指南的核心理念［4, 5, 6］，由肝病学、感染病学、消化科专家及全科专家共同参与编写了《慢性乙型肝炎基层诊疗指南（2020年）》［7］，以帮助基层医生提高CHB的预防和诊疗技术水平。现仅就本指南的特点简述如下。

一是编写组成员代表性强，编写过程开放、包容、严谨，保证指南科学性和规范性。本指南编写组成员不仅包括了不同层级的综合和专科医疗机构的肝病科、感染科及消化科专家，大学公共卫生学专

家和WHO中国办事处专家，而且包括了社区医疗卫生机构的基层全科专家，实现了不同层级医疗机构、不同专业领域的特长互补和不同专业视角的综合考量。执笔者根据首次专家讨论意见撰写初稿后，编写组克服了新型冠状病毒肺炎疫情所带来的重重困难，多次通过邮件、微信书面修改及讨论，最终经线上会议充分讨论后定稿。编写过程发扬学术民主、鼓励各抒己见，又坚持证据为先、严谨求实，力求指南的科学性和规范性。

二是指南构架清晰、重点突出，涵盖了CHB预防、诊断和治疗的核心内容。在预防方面，强调新生儿出生后应在12 h内注射首针乙型肝炎疫苗或乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白，并明确了对母亲HBsAg状态不详的低出生体重儿的预防接种程序；而且积极鼓励在不涉及入托、入学及就业的体检和诊疗中检查乙型肝炎病毒感染状态并适时接种乙型肝炎疫苗，旨在及时发现、及时治疗CHB患者，以改善其预后。在抗病毒治疗适应证方面，强调只要乙型肝炎病毒（HBV）DNA阳性，转氨酶持续异常且排除其他原因所致者，即应开始抗病毒治疗；对于转氨酶正常，但有HBV DNA 水平高且有组织学或无创检查证据显示有明显炎症坏死或纤维化者，以及年龄>30岁且有肝硬化或原发性肝细胞肝癌家族史者，也应开始抗病毒治疗；对于代偿期肝硬化，只要能检测到HBV DNA 即可开始抗病毒治疗；对于失代偿期肝硬化，只要HBsAg阳性就可开始抗病毒治疗。对于抗病毒药物的选择，不仅建议初治患者应

首选高效、低耐药的恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）或富马酸丙酚替诺福韦（TAF），而且明确提出不应选用抗病毒力低、耐药发生率高的非一线药物。

三是充分考虑基层医生工作实际，详述了CHB转诊、全科监测随访及健康宣教等内容。与以往发表的专科诊疗指南不同，本指南从基层医生的工作实际出发，详细描述了有关需要转诊的情形，主要包括出现急性、慢加急性肝衰竭临床征象，合并肝硬化、肿瘤、肾功能不全等较为复杂病例，以及妊娠妇女、儿童青少年等特殊人群患者。同时强调并鼓励基层全科对CHB患者进行长期随访监测，以保障患者医疗和健康管理的连续性。最后，较为详细地叙述了通过健康宣教、倡导良好生活方式的内容，特别强调了戒酒、戒烟，避免过度用药，以及良好饮食习惯和适当运动锻炼，对于延缓疾病进展、促进体能恢复的重要性。

总之，《慢性乙型肝炎基层诊疗指南（2020年）》是多层级、多学科专家和一线医生集体智慧的结晶，体现了科学性、规范性和实用性的统一。希望本指南对提高基层医生的CHB预防和诊疗水平有所帮助，助力实现健康中国的伟大目标。