慢性骨髓炎法医临床伤残评定研究

慢性骨髓炎法医临床伤残评定研究慢性骨髓炎系急性化脓性骨髓炎的延续，一般情况下，全身症状大多数都会消失，存在局部引流不畅时，才会出现全身性症状的表现。

一般的症状仅限于局部，但往往很难根治，部分患者通过数年，甚至是数十年的治疗干预仍不能痊愈。

其病因为：①在急性期没有得到及时有效的治疗，使得大量死骨的产生；②有死骨、异物、死腔的存在；③形成局部广泛瘢痕组织以及窦道，使得循环不畅、细菌生长。

其临床表现可归纳为：①进入慢性炎症期时，出现局部肿胀、骨质增厚、骨质表面粗糙，伴有压痛感。

例如：窦道或伤口长期不能愈合，出现小块的死骨排出。

②部分患者伤口暂时愈合，但由于感染病灶的存在，使得炎症扩散，出现急性发作，患者全身发冷或发热，局部红肿，反复发作。

③炎症的反复发作，严重影响患者肢体功能，如：肌肉萎缩、出现病理性骨折，肢体短缩、关节僵硬等等。

慢性骨髓炎的严重程度，通常与损伤原因相关，如：强力的外力撞击、交通事故等因素，该类患者的严重程度往往高于普通患者，从而出现，相似的伤残程度，不同的评定结果的情况。

因此，在法医临床伤残评定的过程中，应结合患者病史以及造成损伤的实际过程进行全面综合的评定分析，遵循具体情况具体分析的原则，使得评定结果更为准确，更具权威性。

本文将回顾分析2019年1月至2022年1月的4例慢性骨髓炎患者资料，探究分析慢性骨髓炎法医临床伤残评定，详情如下所示。

1.资料与方法1.1一般资料选取2019年1月至2022年1月的4例慢性骨髓炎患者资料，以及其造成损伤具体原因的材料。

所选患者年龄为：29-67岁，平均年龄为：(33.27±4.38)岁，患者均为：救治不愈合、表面创伤明显。

1.2方法结合《人体损伤致残程度分级》，对造成损伤的具体原因以及所造成的影响进行分析，同时结合患者病史、临床资料、损伤程度进行分析，最后整理数据资料进行伤残程度评价。

案例回顾1.2.1案例一：辜某，男，于2019年6月13日，在送外卖过程中逆行，与正常行使的小型汽车相撞，撞击后，右下肢出现强烈的疼痛，同时伴有流血状况，无法独立进行行走等活动。

经120送往医院后，接受X线片检查，检查结果显示：右侧胫腓骨呈现开放性粉碎性骨折，针对该症状采取对右下肢进行清创以及骨折复位外固定支架手术，后于2019年8月16日，患者右下肢手术创口出现红肿并伴随脓液溢出的情况，经治疗干预后，进行X线片检查，结果显示：右侧胫骨下端骨皮质连续性中断，局部髓腔中呈现骨质密度不均匀，可见斑片状高密度影。

根据检查结果，辜某确诊为右侧胫骨慢性骨髓炎，分别于2019年12月、2020年2月等时间段入院治疗。

于2020年3月20日，在医院行右胫骨扩大开创骨水泥抗菌药物药珠植入，经治疗后于2020年5月7日出院，出院时一般情况可，创口愈合良好。

于2021年1月3日，进行交通事故赔偿委托伤残鉴定，阅其2020年6月10日复查的X片示：右侧胫骨骨折处形成骨痂，骨折线模糊不清，未见明显骨质破坏或稀疏征象，结合最后一次出院情况提示骨髓炎已治愈。

目前法医查体见其创口愈合良好，右侧肢体关节活动功能正常。

鉴定意见为：患者确诊开放性粉碎性骨折并发慢性骨髓炎，影像学显示：斑块状高密度阴影，符合骨髓炎诊断标准，根据整个病程提示骨髓炎的病程未达一年，且在伤残鉴定时无其他功能性障碍，故辜某不符合伤残鉴定标准，因此，不构成伤残。

1.2.2案例二：刘某，男，于2019年1月15日使用农业器械操作时，左小腿损伤，出现大量流血以及强烈疼痛，伤后活动受限，经急救人员送往医院后，接受左下肢清创，以及复位固定、肌肉修复治疗干预，经检查后，结果显示为：左侧胫腓骨开放性粉碎性骨折，左侧腿部出现肌肉坏死。

后续接受人工植入术等治疗措施干预，出院时诊断结果为：胫前皮肤损伤，胫腓骨骨折。

2019年8月5日，创口出现脓液溢出现象，接受右下肢扩创、人工骨植骨等治疗，6个月后再次接受胫骨骨髓炎开窗术引流干预，后经诊断确诊为胫腓骨骨折后胫骨骨髓炎。

因医疗纠纷诉讼案件审理于2020年12月17委托本中心进行伤残程度鉴定，伤残鉴定时复查X线片检查结果显示：左侧胫骨骨髓炎表现，大块死骨形成；法医学体格检查显示：创口仍有渗出，并伴有左踝关节活动功能障碍(踝关节功能丧失50%)。

鉴定意见为：左胫腓骨开放性粉碎性骨折合并骨髓炎、大块死骨形成，病程长期不愈(一年以上)，构成八级伤残；自身原发损伤、污染严重为主要作用，医疗因素对慢性骨髓炎的发生其次要作用。

1.2.3案例三：朱某，男。

于2019年4月10日，在篮球运动过程中受伤，出现左侧踝部肿胀，以及明显的痛感，需旁人搀扶才能进行活动，在医院中接受CT检查后，结果显示：左侧胫腓骨下段粉碎性骨折，骨折类型为非开放性，针对该症状采取左侧胫腓骨下段粉碎性骨折切开复位手术，术后两个月左右，手术创口出现红肿，大量脓液流出的情况，检查发现：红肿、流脓原因主要由于卫生状况差，手术过程中，手术刀口中的部分遗留线头使得组织红肿溃烂，继而接受相应的治疗。

6个月后再次接受胫骨骨髓炎开窗术引流干预，后经诊断确诊为左侧胫骨下段骨髓炎。

2020年9月因医疗纠纷诉讼案件审理委托本中心进行伤残程度鉴定，CT检查结果显示：左胫骨下段骨髓炎表现，可见虫蛀状骨质破坏。

法医学体格检查显示：创口愈合良好，左踝关节活动功能尚可。

本案中患者骨折虽不是开放性骨折，但由于手术后感染导致患者慢性骨髓炎的形成，于鉴定时复查的影像片显示其骨髓炎仍未痊愈，病程迁延不愈1年以上，可参照四肢长谷开放性骨折并发慢性骨髓炎、大块死骨形成，长期不愈(1年以上)条款，评定为八级伤残。

1.2.4案例四：廖某，男，于2019年1月18日，在某工地作业时，从高处摔下，左侧大腿出现疼痛伴流血，活动能力受损，同时在医院接受检查后，确诊为左侧股骨开放性骨折，于2019年1月27日在医院接受左侧股骨骨折切开复位内固定术，术后3个月左右左大腿手术创口出现红肿并伴随脓液渗出的情况，进行X线片检查，结果显示：左侧股骨中段骨皮质连续性中断，局部可见虫蛀样骨质破坏，骨质密度不均。

根据检查结果，廖某左侧股骨骨髓炎形成。

临床给予抗生素相关治疗，效果不佳，并于2019年10月24日复查X片提示左侧股骨骨髓炎征象并伴有大块死骨形成，医院先后于2019年11月3日、2020年5月12日行左股骨骨髓炎开窗术引流治疗，创口仍有渗出，后于2020年7月23日行清除病灶+人工骨植骨治疗，术后定期复查创口愈合良好。

因医疗纠纷诉讼案件审理于2020年12月15日委托本中心进行伤残程度鉴定，鉴定时查体见其左大腿手术创口愈合良好，左膝关节活动功能正常，阅其复查片示“左股骨中段人工骨在位，未见明显骨髓炎征象”，提示左侧股骨慢性骨髓炎已愈合。

本案中被鉴定人廖某左股骨开放性骨折并发慢性骨髓炎、大块死骨形成，长期不愈，从发现慢性骨髓炎形成2019年4月底开始至最后一次治疗2020年7月23日止已历时1年以上，单单根据标准条款，符合八级伤残等级；根据残疾的定义及鉴定原则，鉴定时骨髓炎已愈合且未遗留相关功能障碍，其损伤尚不构成伤残等级。

2.结果结合案例分析后得出结果：2例患者不构成伤残；2例患者构成八级伤残。

案例一中：患者虽然确诊为开放性骨折并发慢性骨髓炎，但慢性骨髓炎时长未达1年，在进行鉴定的时候，不存在肢体功能受限等情况，根据伤残所致功能障碍应持续存在的原则，原则上可认定其不符合《人体损伤致残程度分级》条款规定，因此该案例中的患者不构成伤残等级。

案例二中：以患者的临床资料、损伤部位、程度、检查报告情况为基础，可以确定其符合慢性骨髓炎的诊断标准，同时慢性骨髓炎使得患者踝关节功能障碍，按照《人体损伤致残程度分级》中的同一部位和性质的伤残按照条款竞争原则，可被鉴定为八级伤残。

案例三中：患者的损伤虽不是开放性骨折，但切开复位手术创造了开放环境，使得感染的发生率增高，且切开复位手术是符合诊疗规范的治疗方式，最后影像片提示慢性骨髓炎形成，同时其慢性骨髓炎的持续时间早已超过1年。

因此在鉴定时符合慢性骨髓炎存在的客观事实，符合《人体损伤致残程度分级》，因而可鉴定为八级伤残。

案例四中：本案争议比较大，本中心出现两种不同的鉴定意见，八级伤残及不构成伤残等级。

八级的鉴定意见系完全基于标准条款得出的：患者的开放性骨折、慢性骨髓炎及大块死骨的形成、以及病程迁延不愈一年以上均与标准条款吻合；不构成伤残等级系基于残疾的定义及鉴定原则，残疾系指人体组织器官结构破坏或者功能障碍，以及个体在现代临床医疗条件下难以恢复的生活、工作、社会活动能力不同程度的降低或者丧失。

对于鉴定时被鉴定人骨髓炎的愈合及功能的完好，不妨碍其正常的生活、工作及社会活动能力，不构成伤残等级符合当前恢复情况。

3.讨论骨髓炎是骨的感染与破坏，可由需氧或厌氧菌、分枝杆菌以及真菌引发，骨髓炎的发病部位多数为长骨。

其致病原因可归纳为：由血源性微生物引起，如：血源性骨髓炎，从感染组织扩散而来，包括置换关节的感染，污染性骨折及骨手术。

最常见的病原体是革兰阳性菌，真菌与分枝杆菌感染者往往仅限于骨，并引发无痛性的慢性感染。

在骨髓炎的临床鉴别中，分为急性血源性骨髓炎、亚急性血源性骨髓炎、慢性血源性骨髓炎。

其中慢性血源性骨髓炎的特点为：依据病情的变化，全身症状可有可无，X线改变常见，有既往感染发作的病史。

目前其治疗原则为：术前、术中、术后需进行抗菌药物治疗；行病源清除手术；在出现恶变、或晚期多次手术、功能丧失的患者，可进行截肢手术。

慢性骨髓炎主要是由于急性骨髓炎没有正确和彻底治疗，或者没有经过治疗而延展延续所致，需要注意的是，慢性骨髓炎的根治难度较大。

慢性骨髓炎经临床治疗后，虽然能够消除其全身症状，但骨内部仍然存在脓性分泌物、感染性肉芽组织或死骨，且由于患者的治疗结果不同，导致鉴定结果存在差异。

此次研究主要选取了4例慢性骨髓炎患者资料作为研究对象，分析了慢性骨髓炎的法医鉴定情况，结果显示：2例患者不构成伤残；2例患者构成八级伤残。

《人体损伤致残程度分级》鉴定标准中关于慢性骨髓炎的评残条款：四肢长骨开放性骨折并发慢性骨髓炎、大块死骨形成，长期不愈(1年以上)评定为八级伤残。

此规定解释为：四肢长骨骨折为开放性骨折，后期并发慢性骨髓炎及大块死骨形成，骨髓炎的病程迁延不愈1年以上，对于长期不愈的重点我们应放在不愈上，不仅时间要满足一年，还要不愈。

由此看出，在司法鉴定慢性骨髓炎时，损伤部位及类型、影像学检查表现以及病程时间是重要鉴定要素。

同时，通过此次研究可以发现，慢性骨髓炎的司法鉴定有明确的时间规定，要求慢性骨髓炎病程时间≥1年且病情没有痊愈，在鉴定时方可构成伤残等级，对于鉴定时骨髓炎已经治愈的患者，则鉴定为不构成伤残。

若出现医疗因素导致感染的发生，造成慢性骨髓炎的形成，需要特殊对待和处理，进行医疗损害鉴定，分析因果关系及参与度，帮助患者正确进行伤残鉴定。