病历质量评分分级标准
电子病历五级评审规范标准
附件2电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。
（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
（二）1级：独立医疗信息系统建立。
1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
（三）2级：医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
医院住院病历质量评分标准
医院住院病历质量评分标准
有关病历评审标准的讲明
一、制定《四川省住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与治理工作，提升病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。
二、制定《四川省住院病历质量评分标准》要紧依据卫生部《病历书写差不多规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发觉的一些要紧咨询题。
三、《四川省住院病历质量评分标准》突出了三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。
四、病历质量标准总分为100分，评判得分大于或等于90分为甲级病历；大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。
扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。
五、进行病历质量评判时，第一用单项否决条款进行判定。
凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经选择无单项否决（丙级病历）级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级不。
单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷缘故直截了当判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加5分。
七、护理记录质量评判标准另行规定。
电子病历系统应用水平分级评分标准
电子病历系统应用水平分级评分标准说明：电子病历系统应用水平分级评分标准是对电子疝历系统的功能、应用、数据质量情况进行分级评价的具体标准。
卜表中按照角色列出了具体要求的内容。
其中：功能评估的内容在“主要评价内容”一栏列出：应用范围评估按照顾用比例进行计算，计算依据在“业务工程-栏中列出的分子与分母内容：数据质量情况的评估内容在“数据质量评估内容-一栏中给出了根本计算的规则,针对每个工程和等级的具体内容需参照《数据质量评估工程表》，这个表每年均会依据数据质景的重点治理要求进行修订。
病房医师门诊医师检查科室范围：主要评估针对病人进行的芥种检查所对应信息系统的功能与应用情况。
所考察的内容包含由特意的检查科室开展的工程、临床专科开展的需要出具检查汇报的工程。
具体检查类别如：放射、超声、内窥镜、核医学等&类医学影像检查,心电图、脑电图等各类电生理检查.各个专科针对曰腔、眼耳鼻喉、妇产、心脏、检验处理范围：医院中的各种利用病人体内取出的标本进行的分析检查。
包含血液学、免疫、生化等各种类型的检验，各种床旁（如床旁血糖、血气分析等）检验。
病理检查的标本处理纳入本角色的评价。
医治信息处理范围：医院中开展的各种需要延续屡次重复执行的专科检查.主要包含：透析、康复、放射医治、针灸、推拿等工程.局部临床科室有方案执行的延续或需要屡次重复执行的特意医治I:程，但不包含药物医治(如化疗、输液、注射等)、外科换药、需要进入手术室的手术医治。
病历治理电子病历根底信息利用范围：诊治过程产生的各类诊治信息的数据新合、治理指标生成、知识麻的生成等，侧重于诊治信息在诊治平安、质量治理中的应用。
病房护士。
电子病历评分标准
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
5.电子病历分级评价数据质量评估具体要求-2020年修订
数据质量评估具体要求-2020年修订一、基础数据统计要求说明1、门诊就诊人次：是实际就诊人次。
包括：挂号人次、不挂号就诊人次；不包括：查体、健康管理，就诊后来源进行检查、治疗人次。
2、住院人次：办理住院手续视为一次住院。
不包括：办理住院后取消住院人次3、护理评估数量：按评估单数量计算。
一张评估单项目包含多个项目仍然计为一次评估。
4、检查检验数量：按照检查、检验单数量计算。
一张申请单计为一次检查或检验。
5、检查检验报告数量：按照检查、检验报告单数量计算，一张报告单计为一次报告。
6、检查检验项目数量：统一按照申请单中的项目数量计算。
如检验申请中的申请项目为“五分类血常规检验”作为1项，“生化20项”也作为1项。
7、数据质量评估中的各个项目数据统计的时间范围应该一致。
二、数据质量评估内容说明1、数据质量考察项目的类别（1）数据一致性项目（2）数据完整性项目（3）数据整合性项目（4）数据及时性项目2、具体的评价方法（1）数据一致性项目在评价时，考察对应评价项目中关键数据项内容与字典数据内容的一致性。
具体方法为根据本表“数据质量考察项目”栏目中“一致性”对应的项目内容，查看医院信息系统中对应记录的项目内容与医院中相应的字典项目能否进行对照。
记录中有对照的记录为满足要求的记录，项目内容为空或不能与字典内容进行对照为不符合要求。
（2）数据完整性项目在评价时，考察对应项目中必填项、常用项的完整情况。
必填项是记录电子病历数据时必须有的内容；常用项是电子病历记录用于临床决策支持、质量管理应用时所需要的内容。
具体方法为根据本表“数据质量考察项目”栏目中“完整性”对应的项目内容，查看医院信息系统中对应记录的项目内容是否有有效的值。
数据记录相关项目的值为有效值即为满足要求；如项目值为空或未达到标准要求（如字符数不少于某个数量）为不满足要求。
（3）数据整合性项目在评价时，考察对应项目中关键项数据与相关项目（或系统）对应项目可否对照或关联。
电子病历分级评价方法及标准
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
湖北省病历质量考核评分标准(2016版)
说明： （1）本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。 （2）终末病历评价总分100分，甲级病历›90分，乙级病历›75分且《90分，丙级病历《75分。 （3）运行病历评价总分85分，甲级病历›75分，乙级病历›60分且《75分，丙级病历《60分。 （4）“扣分标准”标记“丙”的，缺1项直接扣25分，为丙级病历（单份病历不再续查）。 （5）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 （6）每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项目分值。
Байду номын сангаас
0.5/处 5 丙 1/项 0.5/项 2/处 0.5/项 1/次 1 5 0.5/处 5 0.5/处 丙 0.5/项 1 1 丙 丙 1 0.5/项 0.5/项 0.5/项 1 5 10 12( 手)
6.医嘱单 及辅助检 查 6.2.2缺输血前9项检验报告单或化验结果 6.2辅助检查 记录，或缺拒绝时患者或委托人签字 6.2.3未完成术前常规检查 6.2.4辅助检查报告单不全或丢失 7.1有涂改或伪造病历等行为 7.2修改不规范 7.3日期和时间未使用阿拉伯数字和24小时 制记录 7.4缺记录医师签名 7.书写基本原则 7.5医师签名代签 7.6各项记录单眉栏填写不完整或信息记录 有误 7.7病历中记录内容相互矛盾 7.8拷贝或抄袭行为导致的严重错误 1.1辅助检查报告单修改不规范 1.2检验报告单、输血交叉配血单未双签 （值班时间除外） 医技科室 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或缺 项，或缺少授权 1.4手术安全核查表麻醉部分缺项，手术风 险评估表麻醉分级记录缺项 1.5其他问题例如手术风险评估表中手术持 续时间缺项 2 0.5/项 1/处 丙 1/处 0.5/项 1/处 3/处 1/处 2/处 10 5 3
电子病历五级评审规范
附件2电子病历系统应用水平分级评价标准(试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一,为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二)使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能.为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统.（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展,使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
（一)0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2。
整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
（二）1级：独立医疗信息系统建立。
1。
局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2。
整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
(三）2级:医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
2.整体要求：（1)住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
(2）部门内有统一的医疗数据字典。
医院电子病历系统评价标准和细则（总分100分）
项目
基本标准
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
查阅规划以及能够反映规划有效 无规划不得分；无分步实施计划
1-1-1 医院总体发展规划有电子病历系统应用长期
2
性的有关资料；规划应有现状、 扣 1 分；未纳入医院总体规划扣 1
建设目标。
目标、分步实施计划构成
分；缺乏规划有效性证明扣 1 分
2-2-1 支持全部住院医疗文书的规范处理；按有关 规定要求完成住院病历书写、病历修改、上级医师 2 审核等。
2-2-2 按有关规定要求完成知情同意书、手术同意 书、输血同意书、特殊检查及治疗同意书、麻醉同 2 意书、使用贵重药品知情同意书等。
2-2 病历书写录 2-2-3 完整记录患者既往疾病诊断、既往手术史、
未提供用药审查不得分；未提供
病人身份识别不得分；门诊、急 诊、住院医师工作站未使用用药
查医师工作站医嘱用药审查，现 审查扣 1 分；未提供医保、农合
场查看记录
等 自 费药 品 或支 付比 例 的不 得
分；提示不完全的扣 0.5 分；药
师工作站未提供药品咨询服务扣
1分
抽查病历和系统记录：现场查看
是否能提供其功能；过敏史记录 无药物配伍禁忌和超剂量提示不
2
录。
分；无专职人员进行医疗质量网
院、科、书写者 网络实时监控。
络实时监控扣 1 分
三级病历质量控
制体系（10 分） 3-1-2 按病历书写时限要求，开展对住院病历中患
现场查看质控信息，质控检查记
者本人信息、重要病史，诊断、手术名称前后一致
1
录
一项做不到扣 0.5 分
电子病历五级评审规范
附件2电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。
（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
（二）1级：独立医疗信息系统建立。
1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
（三）2级：医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
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病历质量评分分级标准XXX病历质量评分、分级标准及奖罚措施分级标准：1.甲级病历：评分≥98分2.乙级病历：评分≥80分3.丙级病历：评分＜80分运行病历质量考评细则：科室：患者姓名：住院号：床号：管床医师：评价项目判定方法扣分1.有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦，每处扣1分；2.字迹潦草，扣1分；不能辨认，扣3分。
基本要求1.正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣4分，1分；2.上级医师72小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣0.5分；3.应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。
一般项1.过敏史不记录者扣1分；2.其他缺一项扣0.1分；3.主诉不精练或不完整扣1分；4.现病史与主诉不符扣1分；5.主要症状特点及病情演变不清者扣0.5分；6.缺伴随症状及重要阴性体征扣0.5分。
现病史1.诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、入院无检查结果）；2.一般情况记录不完整扣0.2分。
既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、旅游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分。
体格检查1.体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣1分；2.描述不准确一处扣0.5分。
专科情况1.无专科检查扣1分。
（如无专科需要，可以不写专科情况）；2.重点不突出，不全面者扣0.5分。
辅助检查1.缺必要的检查扣1分；2.检查不及时扣0.5分；3.外院检查未注明日期或机构名称扣0.5分。
初步诊断1.主要疾病漏诊扣1分；2.诊断病名不规范扣0.5分。
医师签名1.无上级医师修改签名扣0.5分；2.签名不易辨认扣0.2分。
病程记录1.内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷或套用现病史内容，每一项扣1分；2.诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。
日常病程记录1.重要的实验室化验检查、特殊检查及结果未记录、未分析一处扣2分。
1.记录不规定时间完成，每处扣2分。
2.重要病情变化和治疗措施未记录，每处扣2分。
3.重要医嘱更改及理由未记录，每处扣2分。
4.输血病历未记录在病程记录中，术中输血要求由麻醉医师记录在麻醉记录中，扣1分。
5.病程记录重点不突出，扣1分。
6.住院时间超过一个月，阶段小结未按时完成，扣2分。
7.住院患者48小时内有上级医师查房记录，未在规定时间内完成，扣2分。
8.上级医师查房记录无冠签，每处扣0.5分。
9.每周查房记录少于2次，扣0.5分。
10.穿刺操作记录内容不完整、有缺陷，每项扣0.5分，无记录者和指导医师签名并注明职称扣0.5分。
11.交（接）班记录未在规定的时间内完成，扣0.5分，记录有缺陷、格式不正确，扣0.5分，无医师签名，扣0.5分。
12.转科记录未标明转出（入）记录，记录有缺陷、不规范，每项扣0.5分，无医师签名并注明职称，扣0.5分，转出记录要求在专科前完成，转入记录要求在转科后24小时内完成。
13.外科手术缺术前小结，扣1.5分，记录有缺陷，每项扣0.5分；缺术后3天内上级医师查房或连续病程记录，扣1.5分，术后病程记录有缺陷，每项扣0.5分。
14.抢救记录未在规定时间内完成，记录内容不完整，扣1分；住院医师签名时无上级医师审签，扣0.5分。
15.会诊申请单楣栏一般项目填写不全，每处扣0.1分；缺申请会诊的理由和目的、会诊单病历摘要简单，每项扣0.5分；无申请医师签名，扣0.5分；会诊意见未在病程记录中记录，扣2分。
16.麻醉记录单和麻醉随访不及时，每项扣0.5分；一般项目填写不全，每项扣0.1分；无签名，扣1分。
17.疑难病例讨论不及时，扣1分；未按要求记录、格式不正确，每处扣0.5分。
18.手术记录未在术后即时完成，扣2分/项；手术记录内容不完整缺项，每项扣0.1分。
4、未标明特殊医用材料标识（说明贴）扣0.1分。
5、未记录送检情况扣0.1分。
6、其他医师代写扣0.5分。
7、无第一助手和手术者亲笔签名扣1分。
1、缺特殊检查（治疗）同意书或缺医师或缺患者（近亲属）签字，扣3分。
2、缺医师或缺患者（近亲属）签名，扣3分。
3、特殊检查（治疗）、手术同意书缺项，每项扣1分。
4、特殊检查（治疗）、手术同意书等缺主管医师签名，每项扣1分。
5、使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患者（近亲属）签名，扣分数未明确。
6、输血治疗患者缺患者（近亲属）意见及签名，扣2分。
7、放弃治疗或抢救，缺患者（近亲属）意见或签名，扣2分。
8、非患者本人签字，缺授权委托书或授权委托书书写缺陷，扣2分。
9、其他特殊情况，须办理有关审批手续，每处扣1分。
10、知情同意书书写内容有缺陷，未按要求应用正规“医患沟通记录单”，每处扣1分。
1、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查，扣 1.5分。
2、住院超过48小时缺血、尿、粪常规、心电图、胸片检查结果，缺一项扣0.5分。
3、病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单，每项扣0.5分。
4、缺病理报告单（病理报告未回除外），扣1分。
5、已输血病历中缺输血前相关检查，扣1分。
6、缺传染病三项检查，每项扣1分。
7、重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查），扣1分（特殊情况病程记录说明者不扣分）。
8、检验单辅助检查申请单代签医师名字、检查结果异常者无复查单和报告，每项扣0.5分。
9、不合理检查（无检查指征做非常规检查、应检查项目未查），每项扣0.5分。
10、有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适应征，扣0.5分。
11、对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查单诊断结果对治疗方案进行变更与调整，扣0.5分。
1、医嘱开具不及时，每处扣1分。
2、药物用量、用法、途径不清楚、缺剂型，每处扣2分。
3、缺重要医嘱（会诊医嘱）、缺静脉采血几次及特殊采血管几根、医嘱上下未封口，每项扣2分。
4、取消医嘱不符合规定，每处扣1分。
5、报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记，扣0.5分。
5、如果医嘱未使用通用名、临时医嘱超量、或者重整医嘱或重开医嘱不正确，则会被扣0.5分/处。
6、如果医嘱中有非医嘱内容，输血病历仅有备血医嘱而无输血医嘱，则会被扣0.5分/处。
7、如果缺少医嘱时间或医师签名，或者医嘱未执行，则会被扣2分/处。
在终末（出院）病历质量考评中，以下是判定方法和扣分标准：一、基本要求：1、如果有涂、刮、粘、贴、擦等情况，则每处扣1分；2、如果不符合基本要求，则扣1分/处；3、如果修改不及时、未签名及时间、或不能辨认，则每处扣0.5分；4、如果应标注楣栏及页码的部分空一项，则扣0.5分。
二、病案首页：1、如果病案首页未填写或未采用规定的首页填写，则扣5分；2、如果患者基本信息未填写，则每项扣0.2分；3、如果门（急）诊诊断未填写，则扣1分；4、如果门（急）诊诊断填写有缺陷，则每项扣0.2分；5、如果入院诊断未填写，则扣1分；6、如果出院诊断未填写，则扣1分；7、如果缺少ICD编码，则扣0.2分；8、如果出院诊断填写有缺陷，则每项扣0.2分；9、如果院内感染栏未填，则扣0.5分；10、如果有病理诊断报告，未填写，则扣0.5分；11、如果病理诊断填写有缺陷，则每项扣0.2分；12、如果药物过敏栏空白或填写错误，则扣0.5分；13、如果手术操作栏未填写，则扣2分；14、如果手术操作名称栏填写有缺陷，则每项扣0.5分；15、如果缺少各级医生签名，则每处扣2分；16、如果缺少住院费用，则扣0.5分；17、如果除以上单列项目外的项目未填写或有缺陷（自然缺项除外），则每项扣0.2分。
三、一般项目：1、如果过敏史不记录，则扣1分；2、如果其他缺一项，则扣0.1分。
入院记录：1、如果主诉不精练或不完整，则扣1分；2、如果现病史与主诉不符，则扣1分；3、如果主要症状特点及病情演变不清，则扣0.5分；4、如果缺伴随症状及重要阴性体征，则扣0.5分；5、如果诊疗经过不显示，则扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、无检查结果）；6、如果一般情况记录不完整，则扣0.2分。
既往史（预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况、个人史、婚育相关病史、月经史、家族史）每缺一项扣0.5分。
体格检查：1、如果体检缺项或遗漏主要体征，则扣1分；2、如果描述不准确，则每处扣0.5分。
专科情况：如果没有进行必要的专科检查，将扣除1分。
如果重点不突出或者不全面，也将扣除0.5分。
辅助检查：如果缺少必要的检查，将扣除1分。
如果检查不及时，将扣除0.5分。
如果外院检查未注明日期或机构名称，将扣除0.5分。
初步诊断：如果主要疾病漏诊，将扣除1分。
如果诊断病名不规范，将扣除0.5分。
医师签名：如果没有上级医师修改签名，将扣除0.5分。
如果签名不易辨认，将扣除0.2分。
首次病程记录：如果缺少病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、或者诊疗计划，或者书写有缺陷，将扣除1分。
如果诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范，或者没有医师签名，将扣除0.5分。
病程记录：如果各种记录未按规定时间完成，将扣除2分。
如果重要的病情变化和治疗措施未记录，将扣除2分。
如果重要医嘱更改及理由未记录，将扣除2分。
如果重要的实验室化验检查、特殊检查及结果未记录、或者未进行日常病程分析，将扣除2分。
如果病程记录重点不突出，或者输血病历中未记录输血情况，将扣除1分。
如果缺少出院前病程记录，将扣除1分。
如果上级医师无冠签，将扣除0.5分。
如果住院时间超过一个月，阶段小结未按时完成，将扣除2分。
上级医师查房记录：如果住院患者48小时内上级医师查房记录未在规定时间内完成，将扣除2分。
如果上级医师查房对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划内容不具体、指导作用不明显，将扣除2分。
如果每周查房记录少于2次，将扣除0.5分。
如果上级医师查房记录无冠签，将扣除0.5分。
穿刺操作记录：如果未在规定时间内完成，将扣除1分。
如果缺少对异常检查结果的分析和处理意见，将扣除1分。
如果记录内容不完整，将扣除0.5分/项。
如果没有记录者和指导医师签名并注明职称，将扣除0.5分。
交（接）班记录：如果未在规定的时间内完成，将扣除0.5分。
如果交（接）班记录有缺陷，格式不正确，将扣除0.5分。
如果没有医师签名，将扣除0.5分。
转科记录：如果未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范，将扣除0.5分/项。
如果没有医师签名并注明职称，将扣除0.5分。
术前小结：如果缺少术前小结，将扣除1.5分。
如果记录有缺陷，将扣除0.5分/项。