麻醉协议书范本-协议书范本

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麻醉协议书范本-协议书范本

甲方：___________________

乙方：___________________

日期：___________________

说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与

义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用

时请详细阅读内容。

麻醉协议书范本指的是医院和患者或患者家属在平等

自愿的基础上就关于麻醉事宜上协商一致所签订的协议书。

下面是X给大家整理的一些关于麻醉协议书范本的模板，希

望对大家有用。

麻醉协议书范本篇一

患者姓名

性别

年龄

病房

床号

住院号

术前诊断与合并疾患

手术名称

麻醉方法选择全麻气管插管椎管内麻醉神经阻滞麻

醉局麻强化控制性降压低温麻醉

1、病人对麻醉药的特异反应和过敏（或高敏）反应，可导致病人发生休克，甚至呼吸心跳停止。

2、硫贲妥纳可引起支气管痉挛。

3、琥珀胆碱可发生呼吸延迟恢复等。

4、某些麻醉药可引起恶性高热。

5、不同麻醉方式方法的操作，可能引起：

(1)臂丛神经阻滞可发生气胸、隔神经麻痹、局部血肿等；

(2)腰麻可引起术后头痛，下肢神经异感等；

(3)硕膜外麻醉可发生全脊髓麻醉、呼吸心跳停止；硕膜外腔血肿；截瘫;一过性或永久性下肢神经异感等；

(4)全麻气管插管可损伤牙齿，有的可发生呕吐、返流误吸、喉痉挛、支气管痉挛；全麻后清醒延迟；呼吸延迟恢复等

5、异丙酚麻醉可引起注药手背静脉；疼痛发生率高，异丙酚产生呼吸抑制，低血压等。

6、氯胺酮基础麻醉可引起呕吐、返流误吸、喉痉挛，清醒延迟。

7、麻醉手术中输血、输液可能发生致热源反应，过敏反应，血源性肝炎。

8、有伴随疾患者或有重要脏器损害者均可发生不同程

度的并发症和麻醉危险性 (依伴随疾患的不同，另行交待可能发生的问题)。

9、急诊手术麻醉的危险性高于择期手术麻醉，故死亡率、并发症发生率均较高。

因上述问题不能完成避免，一旦发生我们会尽力抢救，但不能保

证白分之白的安全，请家属有思想准备和理解，我

们一定以高度的责任心，尽全力做好麻醉工作。

家属签字：

与患者关系：

麻醉医师签字：

20XX年X月XX日

麻醉协议书范本篇二

您的宠物需要麻醉进行手术冶疗，麻醉和手术其试用范围存在一定危险性。

麻醉说明书

一、由于您的宠物病情，手术是必要的治疗。正因为于术，必须同时接受麻醉，除辅助手术顺利施行外，可以使您的宠物免除手术时的痛苦和恐惧，并维护您生理功能的稳定，但对于部分接受麻醉的宠物而言，或全身麻醉，或区域麻醉，均有可能发生以下副作用及并发症：

1.对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻醉后较易引起突发性急性心肌梗塞。

2.对于已有潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻醉后较易发生脑中风。

3.紧急手术，或隐瞒进食，或因腹内压高的宠物，在执行麻醉时有可能导致呕吐，因而造成吸入性肺炎。

4.对于特异

体质的宠物，麻醉可引发恶性发烧（这是一

种潜在遗传疾病，现代动物医学尚无适当之事前试验）。

5.由于药物特异过敏或因输血而导致的突发性反应。

6.区域麻醉有可能导致短期或长期的神经伤害。

7.其他偶发的病变。

万一个别宠物在麻醉和手术过程中发生药物反应、麻醉

意外、窒息、大出血或术后残疾等意外情况。

我院尽力抢救，若抢救无效死亡，我院概不负责。

品种：体重：KG年龄：

岁左右

正常麻醉剂虽为ml,主人：同意进行麻醉。

麻醉师签字______________

杭州名汇宠物医院

年月日

麻醉协议书范本篇三

医方：龙川动物医院

联系电话：

以下称为甲方

患方：宠物主人

联系方式

联系地址：

身份证号码

以下称为乙方。

宠物品种

宠物名

体重

性别

毛色

年龄

免疫情况

以往病史

由于乙方的宠物所患XXXX病症（系初诊结论），根据治疗需要，要进行XXXX手术治疗，根据乙方要求及甲方治疗过程需要，双方作如下约定：

一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的特殊性及宠物本身的生理结构的特殊性，手术过程存在风险，有可能造成宠物的死亡或伤残，甲方将不承担手术的风险。

二、术前，乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的，则由乙方承担全部责任。

三、该手术预计需要各项医疗费人民币

元，该款应当在术前付清。

四、甲方按正常医疗规范履行医生的职责。

五、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的复杂性及不稳定性，不能完全保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，甲方不承担

六、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。

七、如果最终手术费用结算大于预付金，则乙方应当及

时付清，否则，甲方有留置该宠物5天。如在五天后仍不能