中山医院关于归档证明表格及填写说明的通知
病历书写和归档管理规定
病历书写和归档管理规定第一章总则第一条为规范医院病历书写和归档管理工作，保障患者权益，提高医疗服务质量，特订立本规定。
第二条本规定适用于我院全部临床科室、医务科室以及病历书写和归档管理工作。
第三条病历书写和归档管理应遵从医务人员的职业道德和法律法规的规定，确保病历信息的真实、完整和保密。
第四条医务人员在书写病历时应严格遵从医学术语和规范化的书写要求，确保病历的易读性和准确性。
第五条病历归档管理工作应建立完善的病历归档系统，确保病历的安全、可追溯和便于管理。
第二章病历书写规定第六条医务人员在书写病历时应依照以下要求进行：1.病历必需使用黑色或蓝色墨水签字笔书写，不允许使用铅笔、钢笔或者其他颜色的墨水。
2.病历纸必需是统一格式的，包含病历首页、病程记录、检验检查结果、诊疗计划等，并依照时间次序依次填写。
3.病历书写必需使用规范化的医学术语，避开使用模糊、不明确的词汇，确保病历的准确性和可读性。
4.病历中的签名必需由医务人员本人亲自完成，不得委托他人替换签名。
5.病历书写必需注明日期、时间、患者姓名、年龄、性别、临床诊断等基本信息，并记录医生的姓名和职称。
第七条病历书写应遵从以下原则：1.病历内容必需真实、准确、客观，并符合临床诊疗规范。
2.病历应包含主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗和随访等内容。
3.病历书写应包含医生的诊断思路、辨别诊断、治疗方案以及预后评估等信息。
4.病历应及时更新和增补，特殊情况下应注明延迟填写的原因和时间。
5.病历应注明医生与患者的沟通情况，包含签字、日期、时间和内容。
6.病历应保管完整，不得涂改、删减或遗漏紧要信息，如有错误应及时进行修改并注明修改原因和时间。
第三章病历归档管理规定第八条医院应建立完善的病历归档管理制度，确保病历的安全和易于管理。
第九条病历归档管理应包含以下内容：1.病历必需依照患者的就诊日期次序归档，并注明患者的基本信息和档案编号。
医疗文件存档与归档制度
医疗文件存档与归档制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医院医疗文件的存档与归档工作，确保信息安全和医疗质量管理的需要，依据相关法律法规和国家标准，订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于医院内全部临床科室和相关部门的医疗文件的存档与归档工作。
第三条定义1.医疗文件：指医院内产生的与病患诊疗相关的各类纸质和电子文档，包含病例资料、检验记录、治疗方案等。
2.存档：指将医疗文件保管在指定的地方且妥当保管。
3.归档：指经过分类整理和编目管理，存放到特定的档案库中。
第二章存档要求第四条存档时间1.病案首页、医嘱单、手术记录等紧要医疗文件必需存档永久保管。
2.普通门诊病历、住院病历、检查报告等医疗文件应按规定时间进行存档。
第五条存档方式医院应供应安全、稳定的电子存储系统，对电子医疗文件进行存档。
对于纸质医疗文件，应采用防火、防潮、防盗等措施妥当保管。
第六条存档流程1.门诊医疗文件：经过医务科或相关科室负责人确认后，交由门诊病案室进行存档。
2.住院医疗文件：病案负责护士填写住院病案，经医生签名确认后，交由住院病案室进行存档。
3.检验报告等特殊医疗文件：由相应检验科室负责人签字确认后，交由相关部门进行存档。
第七条存档标识医院应对存档的纸质医疗文件进行标识，包含档案编号、文件类型、存档日期等信息。
电子医疗文件应有唯一标识码进行区分。
第八条存档查询医院应供应便捷的存档查询服务，确保医务人员能够快速查阅需要的医疗文件。
第三章归档管理第九条归档要求1.医院应依据文件的种类和紧要性确定归档等级，并订立相应的归档管理方案。
2.归档管理方案应包含文件的分类编目标准、整理与整编规范、档案柜及保管设施要求等内容。
第十条归档流程1.首先将待归档的医疗文件送交归档管理部门，由专职人员进行查验确认。
2.对医疗文件进行分类编目，确保信息的有序化管理。
3.将归档文件分别存放到相应的档案柜或档案保管设施中，并依照文件的归档等级进行密封。
第十一条归档查阅1.医务人员需要归档文件时，应提前向归档管理部门申请，并符合相应的管理要求。
医疗信息归档规程
医疗信息归档规程1. 目的为确保医疗信息的准确性、完整性和及时性，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规和医院实际情况，制定本规程。
2. 适用范围本规程适用于医院全体医务人员及相关部门在进行医疗活动过程中产生的医疗信息的归档工作。
3. 医疗信息归档内容医疗信息归档内容包括但不限于以下几个方面：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。
2. 诊断信息：包括初步诊断、确诊诊断、诊断依据等。
3. 治疗信息：包括治疗方案、治疗过程、药物治疗、手术治疗等。
4. 检查检验信息：包括检查报告、检验结果等。
5. 病程记录：包括每日病程记录、手术记录、会诊记录等。
6. 医嘱信息：包括医嘱内容、执行时间、执行情况等。
7. 病历摘要：包括病情摘要、治疗摘要等。
8. 其他相关信息：包括患者满意度调查、投诉处理记录等。
4. 医疗信息归档流程医疗信息归档流程如下：1. 信息产生：医务人员在医疗活动中产生相关医疗信息。
2. 信息整理：医务人员对产生的医疗信息进行整理，确保信息准确、完整。
3. 信息归档：医务人员将整理后的医疗信息按照规定格式和路径进行归档。
4. 归档审核：相关部门对归档的医疗信息进行审核，确保信息质量。
5. 归档保管：医疗信息归档后，由相关部门负责长期保管。
6. 信息查询：医务人员和相关部门根据工作需要，查询、使用归档的医疗信息。
5. 医疗信息归档要求1. 准确性：医疗信息应真实、准确地反映患者病情和治疗过程。
2. 完整性：医疗信息应包括所有相关内容，不得遗漏。
3. 及时性：医疗信息应尽快归档，确保信息时效性。
4. 规范性：医疗信息归档应遵循国家和医院相关规定，格式规范。
5. 保密性：医疗信息归档后，应严格保密，防止信息泄露。
6. 医疗信息归档管理1. 医务人员应熟练掌握医疗信息归档相关知识和技能，定期进行培训。
2. 医院应建立健全医疗信息归档管理制度，明确归档职责和流程。
3. 医院应定期对医疗信息归档工作进行检查，发现问题及时整改。
医院诊断证明模板
医院诊断证明模板尊敬的相关部门：兹证明XXX先生/女士因病于我院就诊，经过详细检查和诊断，诊断结果如下：一、个人基本信息。
姓名，XXX。
性别，男/女。
年龄，XX岁。
身份证号，XXXXXXXXXXXXX。
住址，XXXXXXXXXXXXXXXXX。
二、就诊信息。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
就诊科室，XXXX科。
主治医生，XXX医生。
住院/门诊号，XXXXXX。
三、临床诊断。
XXX先生/女士因XXXXX症状前来就诊，经过详细检查和诊断，我院医生得出如下临床诊断结果：1. 主要诊断，XXXXX。
2. 次要诊断（如有），XXXXX。
3. 其他诊断（如有），XXXXX。
四、检查结果。
根据患者的病情，我院医生进行了以下相关检查，结果如下：1. 体格检查，XXXXX。
2. 实验室检查，XXXXX。
3. 影像学检查，XXXXX。
4. 其他特殊检查（如有），XXXXX。
五、治疗情况。
根据临床诊断和检查结果，我院医生制定了详细的治疗方案，并进行了相应的治疗，治疗情况如下：1. 用药情况，XXXXX。
2. 手术情况（如有），XXXXX。
3. 其他治疗情况（如有），XXXXX。
六、出院情况。
根据患者的病情和治疗效果，XXX先生/女士于XXXX年XX月XX 日出院，出院情况如下：1. 出院诊断，XXXXX。
2. 出院医嘱，XXXXX。
3. 复诊时间，XXXX年XX月XX日。
七、其他说明。
（根据实际情况填写）。
特此证明。
医院名称，XXXX医院。
医生签名，（签字）。
日期，XXXX年XX月XX日。
以上为医院诊断证明模板，如有需要请按照实际情况填写。
医疗文书书写及归档管理制度
医疗文书书写及归档管理制度第一章总则第一条为规范医院医疗文书的书写和归档管理行为，保证医疗信息的准确性和完整性，提高医疗质量，订立本规章制度。
第二条本规章制度适用于医院全部医务人员，包含医生、护士和其他相关人员。
第三条医院医疗文书包含病历、医嘱、检验报告、病理报告、手术记录、护理记录等。
第四条医院医疗文书的书写和归档必需符合国家和地方相关法律法规的要求。
第二章医疗文书的书写要求第五条医生在开展诊疗工作时，必需依照规定填写病历，并及时更新和完善病历内容。
第六条病历必需包含以下基本内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗计划和医生的签名等。
第七条医生在书写病历时，必需使用规范的诊断术语和医学名称，不得使用不规范或模糊的词语。
医生在填写医嘱时，必需明确、准确、规范，包含用药剂量、频次、途径等。
第九条护士在填写护理记录时，必需认真记录患者的生命体征、疼痛评估、护理操作和效果等内容。
第十条检验、病理科医生在填写检验报告和病理报告时，必需准确、明确，包含检验结果、诊断看法和签名等。
第三章医疗文书的归档管理第十一条医院必需设立特地的归档室，负责医疗文书的接收、整理、归档和保管工作。
第十二条医院归档室必需配备合格的工作人员，具有相关的医疗文书归档管理知识和技能。
第十三条医院医疗文书必需依照规定的分类、编号进行归档，确保文书的次序和完整。
第十四条医院归档室必需订立文书归档查阅制度，明确权限和程序，确保医疗信息的保密和合法使用。
第十五条医院医疗文书必需实行定期巡查和检查制度，及时发现文书缺失或损坏情况，并采取相应的挽救措施。
医院医疗文书必需依照肯定的保管期限进行保管，过期文书必需依法予以销毁。
第十七条医院医疗文书必需加强电子归档和信息化管理，确保文书的存储安全和可靠性。
第四章监督与惩罚第十八条医院必需定期开展医疗文书书写和归档管理的内部检查，发现问题及时矫正。
第十九条医院必需加强对医务人员的培训和教育，提高其医疗文书书写和归档管理的意识和本领。
4.23.2.6病历归档、借阅、复印的通知
关于病历归档、复印、借阅的有关规定
各科室：
为了迎接二级医院评审，按照《二级医院综合评审实施细则》第四章二十三节:病历（案）管理与持续改进的要求，经研究决定，特对病历的归档、复印、借阅做出以下规定：
1、患者出院一周后病历需归档，病历室每天派专人到各临床科室收取病历，例如：8月8号收8月1号当天的出院病历，8月9号收取8月2号的出院病历，依次类推，星期天不收取病历，星期天的出院病历和星期一的出院病历于下个星期一一并接收。
对于不能按期上交的病历，每份病历罚款50元，丢失病历每份罚款500元。
2、除病历室外其他科室不得复印病历。
3、患者在住院期间不予复印病历。
如需复印病历的应在出院一周后到病历室复印。
患者或单位需复印病历的，需到病历室登记并提供相关证明。
如为患者本人，需提供本人身份证；如为代理人，需提供患者本人及代理人身份证；如为保险公司人员，需提供保险合同复印件，承办人员及患者本人身份证；公安机关人员因案情需要，可以在患者未出院时于病房查阅患者病历，查阅时需出具公安机关案情调查证明。
今后复印病历不需再到医务科开具证明。
4、我院医护人员因医疗、教学、科研需要借阅病案的，必须由本院职工到病历室借阅，同时应填写借阅申请单。
期限不超过一个月。
本规定自2012年8月1日执行，即8月8日病历室开始到各临床科室收取病历。
龙口市人民医院 2012年7月25日。
病历归档制度
一、病历归档范围
1.本院在职及进修医师书写的门急诊病历、住院病历、病案首页、死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录等相关病历资料。
2.本院各临床、医技科室所出具的检查、检验报告单，治疗记录，护理记录，以及其他与患者诊断、治疗、护理相关的医疗文件。
3.患者病历中的各类知情同意书、授权委托书、医疗纠纷处理记录等法律文件。
二、病历归档流程
1.病历书写完毕后，经主治医师审核无误，由责任护士或医师在规定时间内将病历送至病案室。
2.病案室工作人员对送达的病历进行验收，检查病历的完整性、规范性和准确性。如有问题，及时通知相关科室进行整改。
3.病历验收合格后，病案室工作人员按照规定对病历进行分类、编目、登记、归档。
4.病历归档后，病案室应建立病历索引，便于检索和查阅。
3.对审查中发现的问题，应制定整改计划，明确责任人和整改时限，确保及时整改到位。
十八、病历归档的档案利用
1.医院应建立健全病历档案利用制度，提高病历资料在医疗、教学、科研等方面的利用率。
2.鼓励医务人员通过Biblioteka 历档案学习典型病例，提升临床诊疗水平。
3.病历档案的利用应遵循保密原则，保护患者隐私，防止病历信息泄露。
十九、病历归档的统计分析
1.病案室应定期对病历归档情况进行统计分析，为医院管理决策提供数据支持。
2.统计分析内容包括病历归档率、病历质量、电子病历使用情况等。
3.医院应根据统计分析结果，调整管理策略，优化病历归档工作。
二十、病历归档的沟通与反馈
1.医院应建立病历归档工作的沟通与反馈机制，及时了解医务人员在病历归档过程中的需求和问题。
六、病历归档管理与监督
1.医院应设立病案管理委员会，负责制定病历归档管理制度，监督病历归档工作。
(最新版)医院病案归档制度
医院病案归档制度一、出院患者的病案必须在患者出院后48小时内提交，死亡病案为7天（应完成死亡病历讨论并填写有关死亡资料）。
二、病案经由质控医生和质控护士审核无误后交病案归档人员上架。
三、实行《病历签收单》制度，病案室与各科室接收病案时，均要逐份登记核对并在签收单上签字。
四、病案室必须在病案回收后第二天整理录入归档完毕。
五、病案室认真检查病案的完整性及首页填写情况，并妥善保管。
六、病案室定期清查未归档病历，打印并下发各科室未归档病历名单，每周两次，并及时催回。
七、要求病案三日归档率达到100%,对未及时归档的科室及个人进行批评教育及罚款。
八、任何科室和个人不得截留私藏病案。
医院高危操作项目(含手术与介入)资格许可授权制度一、高危诊疗操作需要实施人员具有一定的技术水平和操作能力，为确保诊疗操作质量与患者安全，对高危诊疗操作技术实行资格许可授权制度。
二、高危诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。
未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事高危诊疗操作。
三、高危诊疗操作项目包括手术(含介入)麻醉及二、三类医疗技术及医院自定项目，其中手术、麻醉分别实行分级管理，对手术医师、麻醉医师进行资格分级授权。
四、临床科室开展新技术、新项目应明确其技术风险性，属于高危诊疗技术的，医院应将其列入高危诊疗技术管理，操作者应同时申请高危诊疗技术操作资格授权。
五、资格授权程序（一）各临床科室经科内考核后向医疗管理部门、护理部推荐高危诊疗技术操作资格人员名单。
（二）医疗管理部门、护理部对临床医护人员提交的资格授权申请进行审查，组织医院医疗技术临床应用能力技术审核专家组对申请者的理论水平和实际操作技能进行考核。
（三）医疗管理部门、护理部根据考核结果对通过授权医护人员名单发文确认。
六、医院对高危诊疗技术操作的资格授权实行动态管理，当出现下列情况，则取消或降低其进行操作的权限：（一）达不到操作授权所必需资格认定的新标准者。
病历书写与归档规定
病历书写与归档规定第一章总则第一条为规范医院病历书写和归档的工作程序，保障病历质量，提高医疗服务水平，订立本规定。
第二条医院各科室、医生及相关工作人员均应遵守本规定。
第二章病历书写要求第三条病历书写应紧密结合患者就诊情况和医疗服务，全面、准确地记录患者的病情、治疗过程及医生的诊断和治疗看法。
第四条病历应以患者个人信息为开头，包含患者姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。
第五条病历应包含以下内容：1. 主诉：记录患者的重要症状，应简明扼要，清楚准确。
2. 现病史：记录患者的病程情况，包含起病部位、连续时间、疼痛程度、加重或缓解因素等。
3. 既往史：记录患者的既往病史，包含过去治疗经过、手术史、过敏史等。
4. 体格检查：记录医生对患者的体格检查结果，包含面色、呼吸、体温、血压等。
5. 辅佑襄助检查：记录医生对患者进行的各种辅佑襄助检查结果，诸如血液、尿液、影像学等。
6. 诊断和辨别诊断：记录医生对患者的最终诊断和辨别诊断。
7. 治疗方案和医嘱：记录医生对患者的治疗方案及医嘱，包含药物、剂量、频次等。
8. 随访和复查计划：记录医生对患者的随访计划和复查项目。
第三章病历书写规范第六条病历书写应使用清楚、规范的汉字，不得显现错别字和涂改现象。
第七条病历书写应遵守以下规范：1. 书写工具：医生应使用黑色签字笔书写，不得使用铅笔和钢笔。
2. 书写格式：病历应依照科学、系统的概念进行书写，内容应分段、分行书写，方便阅读和理解。
3. 书写次序：病历应依照时间次序进行书写，先写主诉和现病史，再写既往史和体格检查，最终写辅佑襄助检查和诊断。
4. 书写时间：医生应在每次接诊后及时书写病历，确保及时、准确地记录诊疗信息。
第四章病历归档要求第八条病历归档是指将病历依照肯定的分类和排序规定整理、保管和管理。
第九条病历归档应遵守以下要求：1. 分类管理：病历应依照科室、患者姓名、病历号码等进行分类管理。
2. 存放位置：病历应存放在专用的病历库房或柜子内，保证其安全、乾净。
中医药专业技术档案填表说明
中医药专业技术档案填表说明摘要：一、前言1.1 目的和意义1.2 适用范围二、填表要求2.1 填写内容2.2 填写规范2.3 填写流程三、具体填写内容3.1 基本信息3.2 中医药专业技术3.3 相关证明材料四、注意事项4.1 保密要求4.2 审核和归档正文：一、前言1.1 目的和意义中医药专业技术档案的填表说明旨在规范我国中医药专业技术人员的档案管理，以便于对中医药专业技术人才的培养、考核、评价和选拔等工作提供全面、准确、详实的信息。
1.2 适用范围本说明适用于全国范围内从事中医药专业技术工作的人员，以及负责中医药专业技术人才管理的相关部门和单位。
二、填表要求2.1 填写内容中医药专业技术档案主要包括以下内容：基本信息、中医药专业技术、相关证明材料等。
2.2 填写规范（1）各项内容应按照表格要求和提示进行填写，做到准确、完整、规范。
（2）涉及数字的填写，应使用阿拉伯数字。
（3）所有表格应使用黑色或蓝色字迹填写，字迹清晰、工整。
2.3 填写流程（1）中医药专业技术人员需自行填写基本信息部分。
（2）中医药专业技术部分由个人根据自身所学、所从事的工作进行填写。
（3）相关证明材料部分需由单位审核并加盖公章。
（4）填写完成后，需进行自我审查和单位审查，确保无误后，方可提交。
三、具体填写内容3.1 基本信息基本信息包括：姓名、性别、出生日期、民族、籍贯、政治面貌、工作单位、职务/职称、联系电话、电子邮箱等。
3.2 中医药专业技术中医药专业技术部分主要包括：所学专业、毕业院校、学历/学位、取得资格的时间、所从事的专业技术工作、专业技术成果、学术论文、著作等。
3.3 相关证明材料相关证明材料部分主要包括：学历证书、学位证书、专业技术资格证书、专业技术职务聘任证书、学术论文、著作等。
四、注意事项4.1 保密要求在填写和审核过程中，相关人员应严格遵守国家有关保密规定，确保信息安全。
4.2 审核和归档中医药专业技术档案填写完成后，需经过单位审核，审核通过后，进行归档。
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中山医院关于归档证明表格及填写说明的通知
根据市卫生局的规定，各科研项目在结题验收及申请鉴定时开具的归档证明必须使用上海市档案局印制的统一格式。
请各位了解归档证明的填写要求，并注意在小木桥路档案室领取的归档证明应符合相关规定。
具体表格及填写注意事项请见以下内容。
如需下载，请至中山医院科研处网表格下载页面《科学技术研究项目档案审核鉴定表及填写说明》。
表二:
上海市档案局印制表三：
上海市档案局印制表四：
归档证明
由我单位承担完成的科研项目____________________________________
______________________________________ ?
已于____ 年____ 月_____ 日完成归档工作。
经审核，该项目档案材料已收集齐全，符合归档要
求，共形成档案_______________ 卷（册），档案号为____________________________________ 。
特此证明。
____________________________________________________ 档案室（盖章）
年月日
上海市档案局印制
关于填写“卫生系统科学技术研究项目档案审核鉴定”
表格的说明
根据沪卫办（2006）2号文的通知，上海市卫生科技档案由上海市医学科学技术情报所进行审核鉴定。
为加强管理，方便有关人员对归档证明的填写，特作以下说明：
1、申请单位提交的表格必须是由上海市档案局印制的统一格式，具体为：
表一：《科研项目文件材料归档范围》
表二：《科研项目文件材料归档审核》
表三：《科研项目档案验收表》
表四：《归档证明》
该套表格可从上海市医学科教网或情报所网首页＞＞表格下载
栏目中下载。
2、科技成果鉴定和验收项目只需提交表二和表三，一式二份。
3、申报上海市科学技术奖的科研成果项目，必须提交表四，一式二份。
4、以上两种形式提交的“归档证明”，须经上海市医学科学技术情报研究所加盖“医学卫生科技档案验收合格章”。
5、归档证明办理部门：上海市医学科学技术情报研究所研究一室；联系人：咨询电话：或；地址：建国西路602号。
上海市医学科学技术情报研究所研究一室
二00六年九月四日
附：表二、表三、表四有关栏目填写说明
表二栏目填写说明
科研项目文件材料归档审核表
1•需加盖档案管理部门章
2.盖非档案管理部门章的, 档案的存放部门。
科研项 目档案验收表
案
宀 完
整
、
准
项目 负责 人 自评 意见 （签名） 备注
科研
管理 部门 审核 意见
需加盖 科研管 理部门 早
（签名） 档案
管理
部门
审核 意见
（签名）
上海市档案局印制
必须说明该
档案管理部门验收意见单位该栏目指“科研项目档
案验收”的申请日期，
由申请单位填写
该栏目由上海市医学科学技术情报所填写，内容包括：
1、档案审核验收登记号
2、验收人签名
3、加盖“上海市医学科学技术情报研究所医学卫生科技档案验收
合格章”
4、日期
验收人（盖章）
（签名）年月日
此栏空
领导
意见备注（签
名）
（盖章）
年月日
上海市档案局印制
表四栏目填写说明:
1.此表每一栏目务必填写，落款处加盖申请单位档案部门（或相关管理部门）章2•由上海市医学科学技术情报研究所审核验收后，加盖验收合格专用章。
归档证明
由我单位承担完成的科研项目
已于年月日完成归档工作。
经审核，该项目档案材料已收集齐全，
符合归档要求，共形成卷（册），档案号为 _____________________ ■特此证明。
______________________档案室（盖章）
年月日
上海市档案局印制。