胸腔积液鉴别(一类特选)
胸腔积液
胸腔积液x线影像学上的定量
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少量积液：第4前肋骨以下
2
中量积液：第4前肋水平至第2前肋水平
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大量积液：第2前肋水平
胸腔积液X线表现
少量
中量
大量
胸腔积液CT定量（目测估计）
1
少量积液：后胸壁内侧与胸膜平行的弧形窄带状液性密度影
2
中量积液：后胸壁内侧新月形，弧线向后内侧凹陷。
3
大量积液：整个胸腔液性密度影填充，肺组织明显受压。
渗出液 1、结核 2、肿瘤 3、肺炎（肺 炎旁积液） 4、肺栓塞 5、结缔组织 疾病 6、病毒感染
漏出液 1、心功能不全 2、肾功能不全 3、肝硬化 4、低蛋白血症 5、上腔静脉阻 塞综合征 6、Meigs综合 征
”
”
游离性
包裹性
叶间积液
肺下积液
确定胸腔积液的诊断 方法：
1、临床表现：胸痛、胸闷（0.5L ） 2、胸腔积液体征 3、胸部X线检查 4、胸部CT：少量、包裹性积液和肿 块； 5、超声波检查（B超）：探查和定 位； 6、胸穿抽液和胸膜活检； 7、胸腔镜检查。
胸腔积液鉴别诊断步骤
第一步确定
确定有无胸腔积液
第二步分析积液性质
渗出液
漏出液
第三步寻找病因
明确病因
未明确病因
明确病因
胸腔检查
反复抽液
鉴别
漏出液
病 因 外 观 凝固性 比 重 Rivalta试验 蛋白含量 葡萄糖含量 细胞计数 细 菌 胸水LDH 胸水LDH/血清LDH 胸水蛋白/血清蛋白 心衰、肝硬化、肾病等 清晰或透明 一般不凝固 1.016 — 30g/L 常60mg%(3.3mmol/L) 0.5109/L 无 200IU/L 0.6 0.5
胸腔积液的诊断和鉴别诊断
漏出液多为阴性；渗出液多为阳性，
二蛋白定量试验：
- 含量： >30g/L，
漏出液<25g/L；渗出液
胸液/血清比值 漏出液<0.5 ；渗出 液>0.5
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三葡萄糖： 漏出液中葡萄糖含量与血糖相似，渗出液中 葡萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减少， 化脓性胸 腹 膜炎、化脓性心包炎,积液中葡 萄糖含量明显减少,甚至无糖，30-50%的结 核性渗出液,10-50%的癌性积液中葡萄糖可 减少， 类风湿性浆膜腔积液葡萄糖含量 <3033mmo/L,红斑狼疮积液葡萄糖含量基 本正常，
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寻找胸腔积液的病因
Ⅰ感染性胸腔积液 1. 结核性胸膜炎 2. 结核性脓胸 3. 肺炎旁胸腔积液及脓胸 4.胸膜放线菌病 5.胸膜白念珠菌病 6.胸膜阿米巴病 7.肺吸虫性胸膜炎 8.恙虫病性胸膜炎
Ⅱ恶性胸腔积液 1.肺癌合并胸膜转移 2.乳腺癌合并胸膜转移 3.恶性淋巴瘤 4.恶性胸膜间皮瘤 5.梅格斯 meigs 综合征
见症状为发热、咳嗽、胸痛和呼吸困难， 急性期胸水为渗出液,细胞一以中性粒细
胞为主,病混有红细胞,后期淋巴细胞及嗜 酸性粒细胞增多,个别可为血性积液，
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结缔组织病与变态反应疾病
一、风湿性胸膜炎 诊断依据： 1.患者有风湿热的临床表现 2.胸膜炎的体征和x线征 3.抗风湿药物治疗有良好效果 4.除外其他原因的胸膜炎
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恶性胸腔积液
恶性胸腔积液 malignant
恶性肿瘤侵犯、 转移至胸膜：肺 癌、乳腺癌、淋 巴瘤、胸膜间皮 瘤…
中老年多见
原发部位肿瘤 症状
血性,量多,增 长迅速
CEA>20µg/L, LDH>500U/L
脱落细胞学检 查阳性率
结核科胸腔积液鉴别诊断
• 7).胸液中发现大量间变细胞
• 8).胸液淀粉酶增高，尤其以唾液型增高者
• 9).胸液LDH2明显增高者，胸液CEA、染色体、透 明质酸酶、酸性磷酸酶检查异常者。
三种检查对恶性胸腔积液诊断的阳性率
闭式胸膜活检
胸腔积液细胞学
内科胸腔镜
44%
62%
95%
74%
96%
[定义]
胸膜腔内液体产生和吸收速率一致， 液体总量小于15ml。 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或 吸收过缓，即产生胸腔积液。胸腔积 液是多种疾病在胸膜的一种表现形式。
胸腔积液的发生机制
• 壁层胸膜毛细血管在胸腔积液的形成中起 主要作用，胸液从胸壁体循环毛细血管滤 过到胸壁间质，随后进入胸膜腔。大部胸 液（75%）通过壁层胸膜淋巴管引流。
• 缩窄性心包炎 • 肺不张 • 粘液性水肿 • 肺栓塞 • 尿液胸（Urinothorax） • 麦格（meig’s）综合
征
渗出液病因（1）
感染
–肺炎旁胸腔积液 –结核性胸膜炎 –霉菌性胸膜炎 –病毒性胸膜炎 –寄生虫性胸膜炎 –腹腔脓肿
恶性胸腔积液
–肺癌 –淋巴瘤 –间皮瘤 – 胸膜转移瘤
渗出液病因（2）
结核性 >45u/L
>1 <20ug/L
<1 <700ng/ml
>1g/L 结核肉芽肿 反应较好
肿瘤性 <45u/L
<1 >20ug/L
>1 >700ng/ml
<1g/L 肿瘤组织 效果不佳
胸腔积液的诊断程序
胸腔积液
查体、胸片、CT、B超等
诊断性胸腔穿刺 测胸水蛋白及LDH
胸腔积液性质鉴别 ppt课件
2020/11/13
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精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
胸腔积液
临沂
2020/11/13
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正常人胸腔内有3~15ml液体，正常人每 24小时有500~1000ml的液体自毛细血管的静 脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血 液，滤过与吸收处于动态平衡。
任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收 过缓，即产生胸腔积液（pleural effusion, 简称胸水）
染有臭味。
血性胸水：肿瘤、结核、肺栓塞
乳状胸水：乳糜胸
巧克力色胸水：阿米巴肝脓肿
黑色胸水：曲霉感染
黄绿色胸水：类风湿性关节炎
20ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ0/11/13
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二、细胞 漏出液细胞数常少于100×106/L，以淋巴
细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过 500×106/L。脓胸时白细胞多达10000×106/L 以上。 恶性胸液中约有40%-90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多 次检查可提高检出率。非结核性胸液中间皮细胞超过 5%，结核性胸液中常低于5%。 中性粒细胞增多：急性炎症 淋巴细胞为主：结核或肿瘤 嗜酸性粒细胞：寄生虫感染或结缔组织病 红细胞超过100×109/L：创伤、肿瘤、肺梗死
水/血清CEA ＞1，常提示为恶性胸水，其敏感 性为40%-60%，特异性为70%-88%。
2020/11/13
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[影像诊断]
简述胸腔积液诊断与鉴别诊断
项目 外观 比重 蛋白 粘蛋白定性 细胞计数
细胞分类
老式原则
漏出液 淡黄，透明 <1.018 <30g/L － ﹤100×106/L
渗出液 混浊 >1.018 >30g/L ＋ 500×106/L
淋巴、间皮细胞 中性粒细胞
Light原则
项目
漏出液
渗出液
胸腔积液/血清蛋 <0.5 白
胸腔积液LDH/血 <0.6 清LDH
胸腔积液LDH <200IU/L
>0.5 >0.6 >200IU/L
凡符合以上任何1条者可诊疗为 渗出液,1条都不符合者为漏出 液.Light原则目前已被公以为区别 漏出液和渗出液旳金原则.
其他辅助鉴别指标
1. 胸腔积液胆固醇水平 胸腔积液胆固 醇水平亦是一效区别漏出液和渗出液旳指 标,国外不同研究报道诊疗值稍有差别,大多 在1 .16～1 .56mmol/L,高于者为渗出液,低 于此水平者为漏出液,其诊疗渗出感度为 83%～99%,特异度为90%～100%。
其可能机理为(1)肺脏是心房外合成ＢＮ Ｐ旳主要器官之一。胸膜旳癌细胞分泌Ｂ
ＮＰ至胸腔积液中。癌细胞ＢＮＰ含量高 于正常组织旳数倍,癌细胞转移至胸膜后直 接分泌ＢＮＰ至胸腔积液。(2)已经有报道 指出:肺癌组织中ＢＮＰ含量明显高于正常 组织,癌细胞本身可分泌一定量旳ＢＮＰ。 (3)胸腔积液中钠含量低,也可刺激癌细胞分 泌ＢＮＰ.
漏出液为Ⅰ型,部分不含析出物旳渗出液 也可为Ⅰ型;Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型多为渗出液, 其中Ⅳ型为血性胸腔积液和脓胸旳经典体 现。另外,胸腔积液邻近胸膜有增厚者、合
并有肺组织实变者也提醒可能为渗出液。
影像学检查 影像学检核对渗出液和漏 出液旳判断有一定旳辅助意义,但常需结合 胸腔积液旳检查结果综合判断。
胸腔积液该怎么鉴别呢？
如对您有帮助，可购买打赏，谢谢
生活常识分享胸腔积液该怎么鉴别呢？
导语：当我们咳嗽并且感觉呼吸困难时，大部分人都只会觉得这是感冒咳嗽引起的，应该没有多大问题的。
即使有时会伴随着产生胸闷，也觉得没什么。
不
当我们咳嗽并且感觉呼吸困难时，大部分人都只会觉得这是感冒咳嗽引起的，应该没有多大问题的。
即使有时会伴随着产生胸闷，也觉得没什么。
不知道你们有没有想过可能是另一种疾病引起的呢，胸腔积液和严重感冒咳嗽的临床表现相似，但对人体危害极大，那么我们该怎么鉴别胸腔积液呢？
一、临床表现
1、咳嗽、胸痛常为干咳，伴胸部刺痛，咳嗽或深呼吸时胸痛加剧。
2、呼吸困难少量积液时症状不明显，或略感胸闷;大量积液时有明显呼吸困难。
而此时胸痛可趋缓。
3、体征少量积液时可有胸膜摩擦音，典型的积液体征患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊浊音，语颤及呼吸音减弱或消失，中量积液在叩诊浊音界的上缘有时可闻及支气管呼吸音，大量积液气管向健侧移位。
二、诊断依据
1、胸闷、胸痛、气促。
2、胸腔积液量少时可无阳性体征，积液量多时患侧呼吸运动减弱，语颤消失，叩诊浊音或实音，呼吸音减弱或消失，气管、纵隔、心脏移向健侧。
3、胸腔积液量0.3～0.5L时，X线仅见肋膈角变钝;更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。
平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。
液气胸时积液有液平面。
大量积液时整个患侧阴暗，纵。
胸腔积液的诊断和鉴别诊断
微量积液可无临床异常表现；积液达0.3-0.5L以上时，可有胸胀闷感；大量积液则伴有气促、心悸、胸膜炎伴积液时，有胸痛、发热。
视积液多寡和部位，胸部有相应体征和影像学表现。
胸液实验室检查一般可确定积液性质。
通常漏出液应寻找全身因素，渗出液除胸膜本身病变外，也应寻找全身性病因。
鉴别诊断应注意起病的缓急，病变以肺或胸膜为主；以往有无类似发作，有无气促，能否平卧，心脏是否正常；有无腹水或腹内肿块，浅表淋巴结肿大，关节病变；周围血白细胞计数和分类，结核菌素试验结果；胸液和痰中特殊病原体和癌细胞、红斑狼疮细胞检查；胸膜活检等。
有时胸腔积液原因不明，应先鉴别渗出液和漏出液，后者常为左心衰所引起，而前者从最常见的结核性胸膜炎着手，临床工作中，常有青年患者，结核菌素试验阳性，体检除胸腔积液体征外无重要发现，胸液为草黄色，淋巴细胞为主，胸膜活检无重要发现，常为结核性胸膜炎。
其中将近1／5在胸液培养或晨间胃液中可以发现结核菌；若未经抗结核药物治疗，随访5年，约有1／3可出现肺内或肺外结核病变。
近年来，由于结核病人的逐渐减少和癌肿病人的增多，临床上常常要进行鉴别，因为这两种疾病都较常见，但治疗方法和预后完全不同，中年以上患者有胸腔积液，有进行性加剧的胸痛，无发热，尤其在大量血性渗出液、抽液后又迅速生长者，要慎重考虑肿瘤的可能。
肿癌、乳腺癌等可转移到胸膜而产生积液。
结核性胸膜炎多伴有发热，胸液pH和糖含量比癌性胸液为低，胸液中腺苷酸脱氨酶和溶菌酶含量增加，但癌胚抗原和铁蛋白则不升高。
若结核菌素试验阳性但胸膜活检阴性而仍怀疑结核性胸膜炎时，暂可按结核病治疗，并随访化疗的效果。
老年结核性胸膜炎患者可无发热，结核菌素皮试亦常阴性，应该注意。
结核菌素反应阴性且抗结核化疗无效者还是要考虑肿瘤，胸液脱落细胞及染色体检查对于癌症诊断很重要，胸部影像（X线、CT、MRI）检查、痰查癌细胞和结核菌、纤维支气管镜检查等也都有助于鉴别诊断。
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知识运用#
1
胸腔积液
化脓性胸腔积液(简称脓胸) 脓胸常继发于化脓性感染或外伤。感染病原体主要有金黄
色葡萄球菌、厌氧菌、革兰阴性杆菌、结核菌、放线菌等。
急性期脓胸给予强有力抗感染治疗同时(全身和局部胸腔内给药)，应积极引
流胸腔脓液，可反复胸穿或肋间切开引流，并采用2%碳酸氢钠反复冲洗胸腔，然
后注入抗生素或抗结核药物(结核性脓胸)。胸腔内注入链激酶，使脓液变稀，以
利于引流。对于有支气管胸膜瘘存在者，不宜胸腔冲洗，以免窒息
病理病因
1927年Neergards提出胸腔积液学说后，70余年来医学界普遍认为胸腔内液体(简称
胸液)的转运，是由壁层胸膜毛细血管动脉端滤过进入胸腔，随后胸液再由脏层胸膜毛细血
管静脉端吸收，近年研究已明确每天的胸液生成量约为0.3ml/kg，胸液的渗出和再吸收遵循
毛细血管中液体交换的Starling定律，即F=K[(Pcap－PPI)－O(πcap－πPI)]。F代表胸水
转运量，K为胸膜滤过系数，Pcap代表胸膜毛细血管静水压，PPI代表胸腔内压力，O为
反流系数，πcap代表毛细血管胶体渗透压，πpl代表胸水中胶体渗透压。胸膜和胸膜腔中
均有形成胸H2O滤出和再吸收的因素，静水压和胸膜腔内负压、胸膜腔内液体胶体渗透压
属于滤出胸H2O因素，而毛细血管内胶体渗透压为胸H2O的再吸收的因素。
正常健康人胸液内含有少量蛋白质，胶体渗透压为8cmH20，胸膜内负压为
5cmH20。壁层胸膜毛细血管静水压为30cmH20，脏层胸膜毛细血管静水压(属
肺循
环)较低仅为11cmH20。体循环
和肺循环中的胶体渗透压均为34cmH20。胸腔积液
滤出(即形成)的压力梯度与胸腔积液再吸收的压力梯度几乎相等，壁层胸膜毛细
血管中液体滤出进入胸膜腔，脏层胸膜则以相等速度再吸收胸腔积液，以达到平
衡(图1)。观察到的转运还与胸膜表面淋巴引流通畅与否(主要在壁层胸膜)及胸
膜表面积大小有关。一旦上述胸液滤出和再吸收压力梯度平衡被打破或胸膜面积
变化，淋巴管引流受影响，则形成胸腔积液。
疾病诊断
临床须与风湿性胸腔积液、心性胸腔积液、肾性胸腔积液、肝性与胰性胸腔
积液相鉴别。
检查方法
知识运用#
2
实验室检查：
1.常规检查
(1)外观：漏出液常呈清晰、透明的液体，多为淡黄色，静置不凝固，比重＜1.016～
1.018。渗出液可因病因不同颜色有所不同，混浊，比重＞1.018。血性胸腔积液可因出血(含
红细胞)多少呈淡红血性、洗肉水样、肉眼全血(静脉血样)性。结核性胸腔积液可有草绿色、
淡黄或深黄色、淡红色等。脓性积液则呈黄脓性，厌氧菌感染有恶臭味。阿米巴肝脓肿破入
胸腔引起积液呈巧克力色。曲菌或铜绿假单胞菌感染则胸液分别呈黑色和绿色。乳糜胸液呈
乳白色，可自凝。
(2)细胞计数和分类：漏出液的细胞数较少，有核细胞数常少于100×106/L，以淋巴细
胞和间皮细胞为主。渗出液的细胞数较多，有核细胞数常多于500×106/L，以白细胞为主。
肺炎并胸腔积液、脓胸时细胞数可达10×109/L以上。胸腔积液中红细胞数超过5×109时，
胸腔积液可呈淡红色，红细胞10×1010/L以上，呈肉眼血性胸腔积液，主要见于外伤、肿
瘤、肺栓塞，但尚需与胸穿损伤所致的血性胸腔积液相鉴别。胸腔积液中以中性粒细胞为主，
提示细菌性肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎症；结核性胸膜炎或肿瘤所致胸腔积液则以淋巴细胞
为主；嗜酸性粒细胞增多，主要见于寄生虫感染、真菌感染、自发性气胸、结核性胸腔积液
反复抽液后、肺梗死、胸部外伤等。恶性胸膜间皮瘤或恶性肿瘤累及胸膜时，胸腔积液中间
皮细胞增多，常可超过5%。非肿瘤性胸腔积液间皮细胞＜1%。系统性红斑狼疮伴胸腔积
液时胸腔积液中可找到狼疮细胞。
2.生化检查
(1)pH：结核性胸腔积液、肺炎并发胸腔积液、类风湿性胸腔积液、血胸、脓胸时胸腔
积液pH＜7.30，而在脓性胸腔积液、食管破裂所致的胸腔积液下降更显著，甚至pH＜7.0。
SLE及恶性胸腔积液时pH常＞7.35。
(2)蛋白质：漏出液蛋白含量低，＜30g/L，以白蛋白为主，胸腔积液/血液中蛋白质含
量比值＜0.5，黏蛋白试验(Rivalta试验)阴性。渗出液中蛋白含量高，＞30g/L，胸腔积液/
血液中蛋白质含量比值＞0.5，Rivalta试验阳性。
(3)葡萄糖：正常胸腔积液中葡萄糖含量与血糖相近。漏出液内葡萄糖含量常正常(＞
3.35mmol/L)。恶性肿瘤所致的胸腔积液葡萄糖也多正常。葡萄糖含量下降主要见于类风湿
关节炎并发胸腔积液、结核性胸腔积液、化脓性胸腔积液、少数恶性胸腔积液，而其中脓性
胸腔积液和类风湿关节炎并发胸腔积液的葡萄糖可低于1.10mmol/L。
(4)类脂：乳糜性胸腔积液中含较多甘油三酯(含量＞1.2mmol/L)，且其成分改变与饮食
内容相关，主要见于肿瘤、寄生虫或外伤等原因导致胸导管压迫或破裂，胸液苏丹Ⅲ染色呈
红色，而胆固醇含量正常。在假性乳糜性胸腔积液中胆固醇含量高(＞26mmol/L)，主要由
知识运用#
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于胆固醇积聚所致，见于陈旧性结核性胸腔积液、类风湿关节炎性胸腔积液、癌性胸腔积液、
肝硬化等，通常甘油三酯阴性，苏丹Ⅲ染色阴性。
3.酶学测定
(1)腺苷脱氨酶(ADA)：ADA广泛存在于机体的组织细胞中，其中淋巴细胞及单核细胞
内含量高。以＞45U/L为升高。结核性胸腔积液ADA常明显升高，可高达100U/L。感染性
胸腔积液，如肺炎并发胸腔积液、化脓性胸腔积液等ADA也可升高，＞45U/L。肿瘤性胸
腔积液ADA通常下降(＜45U/L，甚至＜20U/L)。 ADA＜45U/L也可见于类风湿关节炎性胸
腔积液、SLE并发胸腔积液。
(2)乳酸脱氢酶(LDH)：胸液中LDH含量、胸液LDH/血清LDH的比值有助于判断胸腔
积液性质。胸液中LDH含量＞200U/L，胸液LDH/血清LDH的比值＞0.6，则可诊断为渗
出液，反之考虑为漏出液。在化脓性胸腔积液或恶性胸腔积液时LDH可明显增高，可达正
常血清的10～30倍，其中恶性胸腔积液LDH与患者自身血清中LDH比值达35倍以上。
LDH同工酶LDH2增高，提示恶性胸腔积液。而以LDH4、LDH5增高为主，可能为良性胸
腔积液。
(3)其他：肺癌 (主要为小细胞肺癌)胸膜转移并胸腔积液时胸液中神经烯醇化酶(NSE)
升高。结核性胸腔积液中血管紧张素转化酶(ACE)明显升高(≥25u/L)。结核性胸腔积液溶菌
酶活性常＞80μg/ml，而恶性胸腔积液溶菌活性＜65μg/ml。溶菌酶活性愈高，结核性胸腔
积液可能性愈大。前列腺癌胸膜转移伴胸腔积液酸性磷酸酶升高。急性胰腺炎、食管破裂、
恶性肿瘤并发胸腔积液时，胸液淀粉酶可升高。胰腺炎患者约10%可并发胸腔积液，胰腺
酶特别是淀粉酶溢出进入胸腔积液中，甚至高于血清淀粉酶水平。
4.癌胚抗原(CEA)及血清糖链肿瘤相关抗原(CA50、CA125、CA19-9) CEA为多种肿
瘤相关的标志物，恶性胸腔积液中CEA含量也增高，可作为恶性胸腔积液的鉴别诊断的标
志之一。CEA＞10～15μg/L或胸液/血清CEA比值＞1，常提示恶性胸腔积液，而CEA＞
20μg/L，胸液/血清CEA＞1诊断恶性胸腔积液的敏感性和特异性均超过90%。胸液CEA
对于腺癌尤其是血清中分泌CEA的胃肠道肿瘤、肺腺癌、乳腺癌所致胸腔积液的诊断价值
更高。
胸腔积液中CA50水平高于血清，CA50＞20U/ml考虑恶性胸腔积液可能。胸液中
CA125、CA19-9在恶性胸腔积液中升高，敏感性为100%、36%，特异性为10%和96%，
对恶性胸腔积液诊断有一定的参考价值。CEA、CA50、CA125、CA19-9等联合检测用于
恶性胸腔积液的诊断有利于提高敏感性和特异性。
5.免疫学检查 结核性和恶性胸腔积液中淋巴细胞均见升高，前者以CD4辅助淋巴细
胞为主(65%±)，而后者CD4细胞数量及CD4/CD8比值较前者低。