大庆炼化公司腈纶厂成品车间“12.28”机械伤害事故
大庆石化10.27硫磺装置酸性水罐爆炸事故反思【可编辑版】
大庆石化10.27硫磺装置酸性水罐爆炸事故反思大庆石化10.27硫磺装置酸性水罐爆炸事故反思2016年10月27日，我公司炼油厂硫磺回收车间发生重大火灾爆炸事故，造成7人死亡，直接经济损失192万元。
这起事故是大庆石化历史上少有的一起重大亡人责任事故，也是集团公司、股份公司2016年发生的最严重的事故之一。
事故给遇难员工及家庭带来了灾难，也给企业造成了严重的负面影响，教训十分深刻，代价十分惨痛。
事过好多年，我们回顾和反思这起事故，依然刻骨铭心，终生难忘。
一、事故的经过2016年10月20日，我公司炼油厂硫磺回收车间新建投用仅87天的酸性水汽提装置原料水罐V403罐顶与罐壁之间焊口开裂，造成装置停产。
为尽快恢复生产，炼油厂把修复工作委托给大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司。
修复过程要将连接原料水罐V402与V403的平台及管线拆除。
10月27日8时，施工人员在车间的指导配合下，用吊车将连接V402和V406的管线吊起，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根焊条以备吹扫，随后车间用氮气对该管线进行了吹扫。
8时30分，车间开具了用火票。
8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。
9时20分左右，施工员到车间领取火票，并送给V402罐顶的气焊工。
同时，车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到了V402罐顶。
9时40分左右，开始切割，9时44分，V402罐发生爆炸着火。
公司立即启动了事故应急预案，展开扑救工作，10时45分火被扑灭。
爆炸导致2人当场死亡，5人失踪。
10月29日13时，5名失踪人员遗体在V402罐内找到。
二、事故原因黑龙江省、股份公司事故调查组分别对事故原因进行了调查。
V402罐爆炸的原因是：罐内的爆炸性混合气体，从正在切割的DN200管线根部焊缝或罐壁与罐顶板连接焊缝开裂引起泄漏，遇到在V402罐上气割管线作业的明火或飞溅的熔渣引起爆炸。
“10.27”事故是一起典型的在装置检修过程中发生的由于违章指挥、违章作业造成的重大安全生产责任事故。
化工安全事故案例介绍
事故损失
事故波及20余米处的两个容积为1800立方米的汽油 罐发生爆炸起火，造成16人死亡，6人重伤。炸毁油罐 三个，烧毁渣油169吨，汽油 111．7吨，还有电气焊具 、管道等，直接经济损失45万余元，全厂被迫停产达 两个多月。
事故原因分析：
1、违章输送渣油，造成油温过高，罐区形成可爆性气体。 2、违章进行明火作业。3月31日16时25分左右，市氧气 厂职工刘某、王某在渣油罐南侧距罐8.3米处的液控塔上 进行电焊作业，电焊火花与罐外溢出的可爆性气体相遇 起爆炸，罐内渣油喷出酿成火灾。 3、单位领导不尊重科学，不重视安全生产，违章指挥， 冒险蛮干。该厂是1972年从部队接收过来的一个小炼油 厂，从小到大逐步发展起来的，总体布局和一些设备本 来就不甚合理，存在许多危险因素，由于厂领导重生产 轻安全，对于潜在的危险因素没有认真进行解决，终于 造成这次恶性爆炸火灾事故。
(2)爆炸火灾事故的原因，是白班操作人员进行310号 油罐加剂循环操作时，本应打开310号罐的出口主控制阀 门，但是错误地将311号罐出口主控阀门打开，造成311 号罐打出的油进入310号油罐；之后，在计算机连续报警 的情况下，没有引起操作人员的重视，交接班不严格， 接班后使得事故状态延续，导致310号油罐冒顶外溢，汽 油蒸气在罐区及罐区范围之外大面积扩散，成为这次事 故的潜在条件。
事故经过
15时40分，仪表工陈某某从计算机显示屏上发现310 号油罐油面不断上升，随后计算机开始“高位报警”， 陈当即让黄到罐区去核实一下310号罐的油面高度， 黄却误认为是计算机不准确，没去核实也未采取其他 措施。16时，在交班时违反规定，没有在油罐现场进 行交接班，也未核实油罐流程。17时50分，310号油 罐的汽油开始外冒，部分汽油挥发，在空气中形成爆 炸性混合气体。18时15分，江苏省洪泽县第二建筑公 司工人吕某某驾驶手扶拖拉机路过罐区11号路时，排 气管排出的火星遇空气中的爆炸混合气体发生起火爆 炸，吕某某被当场烧死，当班工人被严重烧伤抢救无
石化行业安全生产事故案例
他们错在哪里？
建议： （1）动火前必须办理用火作业票。 （2）罐必须清洗置换彻底。 （3）测爆合格后方可动火。
案例四 2003年12月23日重庆井喷事故。 2003年12月23日21时57分，由中国石油天然气集团公司四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司川钻12队承钻的中国石油天然气股份有限公司西南油气田分公司川东北气矿罗家16H井发生一起井喷特大事故，造成243人死亡（职工2人，当地群众241人），直接经济损失9262.71万元。
4、其它 （1）输送系统与储存系统的设备、容器必须接地，接地点必须均布，间距不得大于18m。接地电阻值不得大于10Ω。接地引下线必须采用断接卡连接方式，断接卡的接触电阻不得大于0.03Ω。断接卡必须用2个大于M10的螺栓连接。 （2）输送系统与储存系统的所有管线必须接地。所有的法兰、阀门必须进行跨接，跨接电阻应小于0.03Ω。 （3）必须保证脱气系统的脱挥率，避免罐内出现大量可燃气脱挥现象。 （4）经常检查料仓及其它容器设备的过滤器，坚决避免过滤器堵塞现象。 （5）布袋过滤器必须是防静电过滤器，用于布袋固定的金属紧箍必须接地。 （6）输送管道内不得有毛刺、突出物。 （7）各种临时接料口下部接料容器必须接地，不准使用不接地的金属容器或绝缘容器接料。 （8）粉体物料包装口应安装离子风静电消电器。 （9）当停止粉体料仓（罐）进料时，不得停止进入料仓（罐）输送风量和松动风量。 （10）料仓内壁不得涂有绝缘性涂层。 （11）操作人员在料仓（罐）内外进行各种操作时必须穿防静电工作服和防静电工作鞋,防止人体静电放电引燃可燃粉尘。 （12）清理料仓（罐）时，一定要使用防爆工具，杜绝使用非防爆工具进行清理。
中国石油事故案例
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回顾事故案例 牢记事故教训 消除安全隐患 确保安全生产
大庆油田2.28食堂爆炸亡人事故(各油田公司)(1)
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一、基本情况 二、事故经过 三、原因分析 四、采取措施
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二、事故经过
2014年2月28日5时57分，大庆油田公司采油二厂第二作业区机关
食堂突然猛烈爆炸(视频监控录像21s)。
爆炸后，食堂北侧大餐厅、大厅南侧会计室、休息室等墙体及屋 顶预制板整体坍塌，屋顶彩钢板落下。食堂东侧、南侧靠东的外墙坍 塌，南侧靠西的豆腐坊外墙基本完好，房门基本完好；豆腐坊西侧外 墙完好，5处玻璃窗全部震碎，边缘2扇破坏较轻，东侧内墙倒塌，北 侧外墙完好；与外墙相隔的更衣室、男女厕所外墙倒塌。其中，食堂 东南侧副食加工、冷荤加工区等上方彩钢全部掀开，主要翻向北侧餐 厅顶端，呈撕裂状。 食堂内当时3人，1人当场死亡，2人送医院抢救无效死亡。
工1435人，开发面积27.93平方公里，地质储量12464.05万吨。
油水井1807口。
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一、基本情况
3.机关食堂位置图
道 路
北
视频监控头
视 频 监 控 区
第二作业区机 关食堂位于第 二作业区院内 东侧
食 堂
车 库
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一、基本情况
北
调 压 阀 球 阀
刷碗间 卖 饭 窗 口 消毒间 主食加工 冷荤加工间 前处理间 配电间
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四、采取措施
勘探与生产公司
2月28日，事故当日上午勘探与生产公司通过电话、短信方式给各 油气田公司通报事故基本情况，要求油田公司高度重视食堂、学校等 人员密集场所的安全，进行风险排查，消除隐患，确保安全。 3月3日，勘探与生产公司补发正式文件《关于认真排查治理生产 辅助和生活设施用气隐患的通知》(油勘［2014］34号)文件，要求立 即全面排查生产配套和生活设施用气隐患，制定措施，落实责任，加 快整改，确保安全。
大庆石化公司“2007.6.2”闪爆事故
2007年6月12日2时39分，大庆石化公司炼油厂催化重整装置氢压机厂房发生闪爆着火事故，造成循环氢压缩机J-203中体断裂，曲轴箱、南侧入口缓冲罐及部分仪表、电缆损坏，氢压机厂房受损。
一、事故装置简介大庆石化公司炼油厂催化重整装置于1965年建成，原设计能力为10万t/a。
经过两次大的技术改造，2002年10月，在原有2台循环氢压缩机的基础上，新增1台循环氢压缩机，采用两开一备方式运行。
现催化重整装置由30万t/a催化重整、12万t/a抽提装置联合组成，以初顶石脑油、加氢裂化重石脑油为原料，主要产品有石油苯、高辛烷值汽油调和组分。
副产品有抽余油、氢气、轻汽油、戊烷油和瓦斯。
二、事故经过2007年6月12日2时33分左右，催化重整装置压缩机工陈某听到运行的循环氢压缩机J-203声音异常，立即汇报当班班长张某。
张某带领二操作董某、刘某赶到压缩机厂房，确认声音异常后，决定立即切换备用压缩机J-202。
同时，陈某到隔音室联系钳工。
操作工刘某在打开J-202入口阀门后（2～3圈），听到J-203附近出现异常声音，班长决定将J-202入口阀门关闭，此时J-203异常声音突然增大。
班长张某意识到已经无法进行机组切换，且现场极其危险，马上组织二操作董某、刘某撤离压缩机厂房。
3人跑步回到操作室后，对装置进行紧急停工处理。
2时39分，压缩机厂房发生闪爆着火。
三、事故原因1.直接原因切换备机J-202时，采用氢气直接置换空气，机内压力升高后，空气窜入正在运行的J-203南侧入口缓冲罐内，导致该缓冲罐内发生爆燃，氢气泄漏，造成压缩机厂房闪爆着火。
2.间接原因压缩机J-203入口缓冲罐、入口法兰螺栓存在严重制造缺陷及入口法兰垫片使用错误，导致入口缓冲罐内发生爆燃后，罐体焊缝开裂、入口法兰螺栓拉断，发生氢气泄漏。
压缩机本体存在严重缺陷：（1）J-203入口管法兰断裂螺栓金相分析表明，断裂螺栓有原始疲劳裂纹，其中一条螺栓已有很深的疲劳裂痕，只有线性连接。
大庆石化“2004.0.27”火灾事故
一、事故经过2004年10月20日，大庆石化分公司所属二级单位炼油厂的硫磺回收车间，64万吨/年酸性水汽提装置V403原料水罐发生撕裂事故，造成该装置停产。
为尽快修复破损设备，恢复生产，炼油厂机动处根据大庆石化分公司与大庆石化总厂《关联交易合同》，把抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司。
该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V403原料水罐维修计划书，安排下属的四分公司承担这次修复施工作业任务。
维修过程中，修要将V402与V403的连接平台吊下。
10月27日8时，四分公司施工员带领16名施工人员到达现场。
8时20分，在炼油厂硫磺回收车间设备主任。
设备人员等人员的指导配合下，施工人员带领两名管工开始在V402罐和V402罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根电焊条以备吹扫，硫磺回收车间设备员随后指挥对该管线用氮气进行吹扫。
8时30分，硫磺回收车间开具了二级用火票。
8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。
9时20分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并叫人把火票送给V402罐顶气焊工，同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到V402罐顶。
9时40分左右，气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。
9时44分，管线切割约一半时，V402罐发生爆炸着火。
爆炸导致2人当场死亡、5人失踪后找到遗体，造成直接经济损失192.27万元。
二、事故原因经事故调查组认定，这是一起重大安全生产责任事故。
（二）事故的直接原因V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从由与V402罐相连接的DN200管根部焊缝或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂引起泄漏，遇到在V402罐上气割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。
（三）事故的主要原因1、大庆石化分公司方面的主要问题（1）违反用火安全管理制度规定，违规开具用火作业票。
炼油厂硫磺回收车间在10月27日事故当天开具的二级用火作业票，用火地点是“V403平台上”，用火目的是“V403平台上管线拆除”，V403平台也可视为V402平台（或称共用平台），修复施工中要拆除V406罐上的连带管线，尤其是拆除连接V406和V402罐的DN200管线必然要到V402罐上施工，因此，此火票对用火气割V402罐DN200管线作业是有效的。
国有企业较大安全生产事故案例
国有企业较大安全生产事故案例近年来，国有企业在安全生产方面发生了一系列较大的事故，给人民群众的生命财产安全带来了严重威胁。
下面列举了十个典型的国有企业较大安全生产事故案例。
1. 中国石油大庆油田火灾事故2013年11月，中国石油大庆油田发生火灾事故，导致9人死亡，4人重伤。
事故原因是油罐漏油，引发火灾，导致火势迅速蔓延。
2. 中国铁路武汉火灾事故2010年6月，中国铁路武汉火灾事故造成44人死亡，94人受伤。
事故原因是火车站的电缆发生短路，引发火灾。
3. 中国石化大庆炼化厂爆炸事故2013年11月，中国石化大庆炼化厂发生爆炸事故，造成55人死亡，136人受伤。
事故原因是在装卸过程中发生泄漏，引发爆炸。
4. 中国航天科技集团火箭发射事故1996年1月，中国航天科技集团火箭发射事故造成6人死亡。
事故原因是火箭发射时发生异常，导致火箭坠毁。
5. 中国煤矿安全事故中国煤矿安全事故频发，造成大量人员伤亡。
其中，2010年山西矿难造成了104人死亡，2005年辽宁矿难造成了214人死亡。
6. 中国电力公司电网事故中国电力公司电网事故时有发生，造成人员伤亡和电力中断。
2011年湖南电力公司电网事故造成了9人死亡，2014年广东电力公司电网事故造成了12人死亡。
7. 中国航空工业集团飞机事故中国航空工业集团飞机事故时有发生，造成机上人员伤亡和飞机损毁。
2018年中国航空工业集团一架飞机在试飞中坠毁，机上3人死亡。
8. 中国化工集团化学品泄漏事故中国化工集团化学品泄漏事故时有发生，造成环境污染和人员伤亡。
2015年天津港爆炸事故造成173人死亡，798人受伤。
9. 中国冶金集团冶炼事故中国冶金集团冶炼事故频发，造成环境污染和人员伤亡。
2018年山东冶金集团一处冶炼厂发生爆炸事故，造成4人死亡。
10. 中国船舶工业集团船舶事故中国船舶工业集团船舶事故时有发生，造成人员伤亡和船舶损毁。
2016年江苏船舶工业集团一艘船舶在试航中发生事故，3人死亡。
大庆”2.20氮气窒息事故案例
二、事故原因分析 3、管理原因 （3）施工单位规章制度执行不 严格。球罐公司人员安全意识淡薄， 对施工作业过程中存在的危害没有 进行识别、评估，未采取有效的风 险控制和削减措施。没有执行“进 入容器、地沟或窖井等有限空间内 进行施工作业，作业前应对易燃、 易爆、有害气体进行分析并办理作 业许可证。”的规定，在没有采取 防护措施的情况下作业。
三、事故教训
1、必须加大对基层管理人员的安全培训教育， 尤其是基层干部，切实提高基层干部的安全生产素 质，落实安全生产责任，严肃处理基层干部违章， 完善对基层干部的监督约束机制。
三、事故教训
2 、化工装置和危险区域必须严格按照国家规 定设置明显的警示标识。生产单位必须加强对外来 人员进入危险区域的管理，按规定进行安全教育， 做好出入登记，对施工作业现场要安排专人进行安 全监管。
三、事故教训 3 、必须强化施工现 场的安全管理，严格执行 各项安全规章制度，严格 落实各项操作规程。对化 工装置区域的所有施工作 业，尤其是临时检维修项 目，生产单位和施工单位 都要按照程序办事，对特 殊作业必须办理作业许可。
三、事故教训
4 、在涉及甲乙双方或 多方的作业施工及炼化装 置的检维修施工等作业时， 必须签定安全合同或安全 协议，制定施工方案，按 程序对施工方案进行确认， 明确各方责任义务。在生 产作业过程中，双方要认 真履行安全合同，严格贯 彻执行安全生产有关规定， 强化劳动用工管理，确保 安全施工。
三、事故教训
5 、在施工作业前， 必须切实加强风险评估 管理、检维修方案管理， 制定突发事故应急预案， 对可能存在的危险源及 作业风险要进行全面细 致的辨识分析。生产单 位要向施工作业方进行 安全交底，施工单位要 制定检修施工方案。
三、事故教训 6 、必须严格落实各类作业票审批制度，加强 各项作业的安全管理。进入有限空间作业要履行审 批程序和手续，办理作业票。在施工作业开工前， 要对制定的安全防范措施逐项进行检查确认，确保 施工作业场所满足施工作业安 全条件、符合施工方案要求时， 方可开工作业，并签字备案。 生产单位要对施工作业项目的 施工作业过程和各项规章制度 的落实情况认真履行责任主体 的义务，监管到位。
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大庆炼化公司腈纶厂成品车间“12.28”机械伤害事故
2007年12月28日，大庆炼化分公司腈纶厂成品车间打包岗位
发生一起机械伤害事故，该起事故造成1人死亡。
一、事故经过
大庆炼化分公司腈纶厂成品车间短纤打包机1442-Z03由预压、主压、
气压、液压等系统组成，打包机型号为H1801B型，由邯郸纺织机械
厂制造，2000年12月投入使用，负责腈纶短纤的包装任务。打包机
的工作流程为将由切断机切好的短纤按照标准规格打包，入库。事故
发生时，该打包机处在夹毛故障排除后的试机状态，当时该岗位有2
名操作人员在现场。
2007年12月28日凌晨0：05左右，启动打包机1442-Z03进行预压
操作时，预压头在下降过程中夹毛卡死。0：30左右，保全工将监视
窗打开，刘某与邢某二人开始交替站在升高为1.7米－2米高的手动
电瓶车上进行清理夹毛作业，由另一名打包工吴某负责监护操作盘。
预压头夹毛和上部积存的短纤基本清除后，班长刘某作开机准备。4：
10左右，班长刘某进行开机操作，但未能升起预压头，就在他转身
上楼关闭风线总阀时，邢某被突然动作的预压头带入打包机预压头行
程通道内。