医院行政管理制度编写规则及准入流程

医院行政管理制度编写规则及准入流程

1 范围

1.1 本制度规定了医院行政管理制度（以下简称制度）统一编写规则及准入流程。

1.2本制度适用于**各行政部门管理制度的编写和准入。

2 规范性引用文件

下列文件中的条款通过本规则的引用而成为本规则的条款。

——GB/T1.1-2000 《标准化工作导则第一部分：标准的结构和编写规则》。

——ISO9001：2000《质量管理体系要求》。

——TZH-QP-4.3.2.3《文件控制程序》

3 术语

行政管理制度：指医院质量管理体系第三层次文件中的行政管理类规范性文件，包括院办室、医务部、质控部、护理部、科教部、人力资源部、监察审计科、文化中心、财务部、干部保健科等行政部门职能管理文件。与临床作业规程、设备操作规程等同属第三层次质量管理文件。

4 职责

4.1 院办室负责医院行政管理制度的体系监管、形式审查，使各项制度符合编写规范、制度体系精简无冗余，并负责各类行政管理制度的发布实施。

4.2 各行政部门负责职能范围内的各项管理制度的编写、修订、会签和报批。

4.3 院长负责行政管理制度的提出和准入。

5 制度编写的原则要求

5.1 制度编写的基本原则，是运用标准化的原理和方法，对本制度制订前的规章制度所涉及的管理内容及表达形式进行优化、简化、统一、规范化。

5.2 制度编写应对本院内部需要协调统一的事务做出具体规定，文字表达应准确、简明、易懂、严谨，避免产生不同理解或不易理解的可能性。

6 管理制度的内容

6.1 管理制度文件一般应包括以下内容：

制度类属（见6.1.1条）

标题部分制度名称（见6.1.2条）

制度编号（见6.1.3条）

范围（见6.1.4条）

正文部分规范性引用文件（见6.1.5条）

术语（见6.1.6条）

管理职责、内容与要求（见6.1.7条）

附录（含记录、业务流程图）（见6.1.8-9条）

补充说明结束线

附加说明（见6.1.10条）

6.1.1 制度类属由医院名称和制度类别组成，如“**医院行政管理制度”。

6.1.2 制度名称指在某一专业管理制度以内的单项业务管理制度的名称，如“行政管理制度编写及准入规则”。

6.1.3 制度编号严格按照医院质量管理程序文件之《文件控制程序》中自编文件编号规则。

6.1.4 范围应写在制度首页的第1章，分两条描述，每条内容文字一般在50字以下，第一条规定主题内容，要求采用“本制度规定了……”等典型用语；第二条规定制度的适用范围或应用领域，要求采用“本制度适用于……”等典型用语。

6.1.5 规范性引用文件应为制度援引的相关国家标准、行业标准、政府文件、医院各类其他文件。

6.1.6 术语为本制度中的关键词、专业词或有特定范围或含义的词语。

6.1.7 管理职能、内容与要求规定该管理业务的有关部门的术语解释、职能分工、相互协调关系、具体管理内容、程序、方法、信息反馈的渠道和时间以及激励条款等。

6.1.8 附录规定与本制度有关的附件或对制度内容所作的补充，如“记录”、“业务流程图”等，制度应尽量不采用附录形式，而将有关内容直接写入正文。

6.1.9 制度中涉及业务流程的，附录中一般应包含相应业务流程图。业务流程图绘制方法及选用的图例一律采用microsoft visio软件基本流程图标准。

6.1.10 下列说明事项，以“附加说明”为标题，分别写在制度终结线的下面：

本制度由XXX提出。

本制度由XXX部门负责起草。

本制度由XXX部门负责解释。

上述内容并非任何一个制度都必须全部包括。一项制度究竟应包括哪些内容，应根据管理对象的特点和制订制度的目的而定。其中：“规范性引用文件”、“术语”、附录中的“记录”和“业务流程图”在一些制度中常见缺乏内容，但章、节标题应保留。

7 制度的层次划分及其排列

7.1 制度应该按其内容分若干层次叙述，层次的划分一般不超过四层。层次的编号采用阿拉伯数字，每两个层次之间加圆点，圆点加在数字的右下角，最后层次的数字后不加点。7.2 第一层次为“章”，其编号自始至终连续,以下层次统称为“条”，其编号只在所属章条的范围内连续。

7.3 “章”一般有标题，“条”可有标题，也可没有标题，但属于同一编号发布的制度，“章”“条”有无标题原则上应一致。

7.4 “章”、“条”的编号应左起顶格书写。有标题时，在编号后空一个汉字的位置再写标题，另起一行写具体内容；没有标题时，则在编号之后空一个汉字的位置再书写具体内容。具体内容前不加编号时，其每段的第一行均左起空两个汉字的位置书写。自第二行起，以下各行均顶格书写。

7.5 当制度条文的内容适于采用分行并列叙述时，其编号用小写的拉丁字母（右下角加圆点）a.，b.，c.，……顺序表示。

7.6 条文的编号用a.，b.，c.，……时，均左起空两个汉字的位置书写编号，编号后空一个字符的位置再书写内容。自第二行起，以下各行均顶格书写。

7.7 制度中的图样，表格一般应排在有关条文附近，并与条文的内容相呼应。

7.8 同一制度中，如有两个以上的图样或表格，一般应标注图号、表号，如图1、图2、……或表1、表2……，在图号或表号后面写上图样或表格的名称。

7.9 图号与图样名称之间空一个汉字的位置，写在图的下方居中位置；表号与表格名称之间空一个汉字的位置，写在表格的上方居中位置。对于独立使用的表格及图须标明所使用的纸张大小与方向。制度中穿插列示的图样及表格不得设置文字环绕。为防止制度中一图或一表为页分割，必要时可酌情调整其插入位置或采取强制分页方式。

7.10 制度中的数值一般采用阿拉伯数字。10以内的数字，如“年度内员工违规次数不得