胃溃疡病历

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胃溃疡病历

大邑县花水湾镇公立卫生院住院病历姓名：李德尧性别：男年龄： 50岁民族：汉族职业：农民婚姻:已婚籍贯：四川大邑单位或地址：花水湾千佛9组入院日期：2012.8.9病史陈述者：患者本人可靠程度：较可靠主诉：反复上腹疼痛不适8年，加重1天。

现病史：病人于入院前 8年前开始，遇饥饿时偶感上腹隐痛不适，进食后缓解。

入院前7年开始，上诉症状发作较为频繁且以胀痛、灼痛为主，多以辛辣刺激及不消化饮食为诱因，伴返酸嗳气，春季及秋冬季节交替时易发生，伴夜间痛，每次发作后进食可缓解。

未正规诊治，入院前1天，吃冷饮后上腹痛症状再次复发，伴黑便，糊状，共4次，每次约250克左右，渐感头昏心悸，不伴恶心呕血及畏寒发热。

今来我院，经查，以“消化性溃疡”收入住院。

病后精神差，食欲减退，睡眠差即往史：平时体质一般，否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病史，预防接种史不祥，否认药物、食物过敏史及外伤手术史，余各系统回顾无重大疾病史。

个人史：生于本地，否认外地长期居住史及疫区生活史，吸烟15年，1包/天，饮酒20年，约150ml/天，无精神创伤及冶游史。

22岁结婚，爱人体健，育有3子，体健。

家族史;否认家族遗传病及传染病史，家族中无类似病史。

体格检查T：入院查体：T：37℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：100/70mmHg, 一般情况：发育营养可，步入病房，慢性病容，贫血貌，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。

皮肤粘膜：皮肤发绀，温湿度适中，弹性尚可，无黄染，无瘀点瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未扪及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜淡红，虹膜无黄染，双侧瞳孔等大形圆约0.2cm,光反射灵敏，耳轮廓无畸形，外耳道无溢脓、血、液，乳突区无压痛。

鼻分泌物少，无鼻翼煽动，口唇发绀，无龋齿及龈血，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部：颈软对称，右颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称无畸形，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，双肺可听见散在性干、湿啰音，啰音位置不固定，咳嗽后可减少或消失，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未见肠型及异常蠕动波，剑突下偏右局限性轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，12次/分，无气过水声及金属音。

胃溃疡病例

要为消化不良。胃镜下见胃窦 1cm 溃疡，溃疡表浅，边缘光滑，良性。
门脉高压性胃病
门静脉高压患者胃底、
体粘膜典型的斑点状、
鳄鱼皮样改变，肉眼下与胃炎相似，病理呈典型的伴炎性活动的淤血改变，为消化
道出血的常见原因之
一。
胃癌
胃溃疡恶变
溃疡型4岁女性，以
镜检查。
问题 8 该患者贫血的原因有哪些
9/17/2019
？
22
可从以下几方面考虑： ①铁的吸收部位主要在十二指肠及空肠的上段，十二指肠溃疡可影响铁的吸收。
② H2受体拮抗剂等药物影响铁的吸收，该患者上腹部疼痛时间断口服法莫替丁，不除外药物因素。③
溃疡合并上消化道出血，慢性失血导致贫血，但该患者出血病史较短，出血量不大，对血液系统可能影响较小，不除外黑便未及时发现的可能。
未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣
音 3次/分，双下肢无浮肿。
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辅助检查：入院后急检：血常规： WBC
16.16 ×109/L，NE 91.14% ，RBC 5.26 ×1012/L， HGB 164g/L ；凝血常规 PTA 124% ，FBG 5.65g/L ；血钾 3.11mmol/L ；随机血糖 6.6mmol/L ；便常规：
季节性；③有无 NSAID类药物服用史；④呕血前
腹痛有无加剧。经追问病史得知该患上腹部疼痛多在餐后 3小时开始出现，每年秋季复发，每次持
续约 1～2周，自服法莫替丁后可缓解。呕血前疼痛加剧，出血后减轻。无 NSAID 类药物服用史。
问题 2 为明确诊断还应做哪些辅助检查
？
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为明确诊断，应做以下检查：血常规、便常规、肝功能、

胃溃疡中医病历模板范文

胃溃疡中医病历模板范文英文回答：I have been suffering from stomach ulcers for quite some time now. It has been a painful and uncomfortable experience. The symptoms I have been experiencing include a burning sensation in my stomach, especially after eating spicy or acidic foods. I also feel bloated and have frequent indigestion. The pain often radiates to my back, making it difficult for me to find a comfortable position to sit or lie down.In Chinese medicine, stomach ulcers are oftenattributed to an imbalance in the stomach and spleen meridians. This imbalance can be caused by a variety of factors, including excessive stress, irregular eating habits, and consumption of greasy or spicy foods. In my case, I believe that my high-stress lifestyle and irregular eating patterns have contributed to the development of my stomach ulcers.To address my condition, my Chinese medicine practitioner has prescribed a combination of herbal medicine and acupuncture. The herbal medicine helps to nourish and strengthen my stomach and spleen, while the acupuncture helps to regulate the flow of Qi and blood in my body. I have been taking the herbal medicine daily and have been receiving acupuncture treatments once a week.In addition to the treatment, my Chinese medicine practitioner has also advised me to make some lifestyle changes. I have been instructed to avoid spicy and greasy foods, as well as foods that are too hot or too cold. Instead, I have been advised to eat warm and easily digestible foods, such as congee and steamed vegetables. I have also been encouraged to reduce my stress levels through activities such as meditation and gentle exercise.I have noticed some improvements in my condition since starting the Chinese medicine treatment. The burning sensation in my stomach has reduced, and I have experienced less frequent indigestion. However, I understand thathealing takes time, and I will continue to follow the treatment plan prescribed by my Chinese medicine practitioner.中文回答：我已经遭受胃溃疡的困扰有一段时间了。

胃溃疡的住院病历范文

胃溃疡的定义：溃疡病是一种常见的慢性全身性疾病，分为胃溃疡和十二指肠溃疡，又叫做消化性溃疡。

它之所以称之为消化性溃疡，是因为既往认为胃溃疡和十二指肠溃疡是由于胃酸和胃蛋白酶对粘膜自身消化所形成的，事实上胃酸和胃蛋白酶只是溃疡形成的主要原因之一，还有其他原因可以形成溃疡病。

由于胃溃疡和十二指肠溃疡的病因和临床症状有许多相似之处，医生有时难以区分是胃溃疡还是十二指肠溃疡，因此往往诊断为消化性溃疡，或胃、十二指肠溃疡。

如果能明确溃疡在胃或十二指肠，那就可直接诊断为胃溃疡或十二指肠溃疡。

病例：病史特点：中年女性，38岁，亚急性起病；主要症状：剑突下及后背痛，食欲差。

无消瘦；体征：剑突下压疼；无其他有意义的阳性体征；治疗经过：按胃炎治疗半年，症状无缓解，亦无明显恶化；行手术治疗后，目前正药物治疗；胃镜特点：（1）从胃体近贲门见两处深大溃疡性病变；（2）溃疡的表面附着厚腻白苔及少许血枷和污物，溃疡底部稍显凹凸不平；（3）溃疡的边缘比较整齐，没有明显的结节状隆起，有的地方轻度隆起，其表面光滑柔软；病理：没有发现癌细胞；粘膜组织，腺体稀少，小血管增生，间质见淋巴细胞侵润和中性细胞、浆细胞、嗜酸细胞。

结合病史有可能的诊断：（1）霉菌性溃疡（下列征象应高度怀疑本病：①患者周身情况好，病情发展缓慢。

②霉菌性溃疡一般触不到包块，内镜提示溃疡较大，其溃疡边缘整齐规则，表面有大量灰白色粘液或分泌物覆盖。

）（2）胃白塞氏病不除外。

网友[ boboyxc ]分析：结合胃镜及临床症状，考虑胃恶性淋巴瘤可能性大，胃结核依据不足，理由：1、临床无结核中毒症状；2、病理未发现干酪性肉芽肿。

同时需排除克罗恩病及嗜酸粒细胞性胃肠病，可做肠镜，外周血有核细胞分类等检查。

网友[ xuhj ]分析：1、女患，38岁，2、病史已6个月，3、一直诊为胃炎但按胃炎治疗无效，4、胃镜：胃底可见多发溃疡，形态不规则，胃壁增厚，5、活检病理示：粘膜组织，腺体稀少，间质见淋巴细胞侵润和中性细胞、浆细胞、嗜酸细胞。

胃溃疡病例分享

胃溃疡病例分享【一般资料】患者男性,50岁,于入院前8年出现中上腹部疼痛不适，疼痛多为灼痛，有周期规律性，进餐后疼痛明显，也可因精神情绪不良诱发，曾经口服奥美拉唑抑制胃酸分泌药物，症状有所缓解，1天前上述症状加重，伴反酸，胃胀，无呕血黑便，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“胃溃疡”收入住院，自发病以来，神志清，精神可，睡眠差，饮食差，大小便正常。

【既往史】平素体差，有“胃溃疡病史8年”，否认高血压、糖尿病病史，否认有“乙肝、结核”等传染病史，无外伤史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，余系统回顾未见异常。

【查体】发育正常，消瘦，慢性病容，痛苦貌，步入病房，自主体位，查体合作。

全身皮肤颜色正常，弹性减退，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

口唇无紫绀，腹式呼吸，呼吸频率22次/分，两侧呼吸运动对等，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动未触及，心界未叩出，心率70次/分，律齐，心尖瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，Murphy氏征阴性，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。

肛门、外生殖器未查。

脊柱呈生理弯曲，活动自如，各棘突无明显压痛，两侧上、下肢肌力：5级，四肢肌张力正常。

双下肢无凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

【辅助检查】胃镜示：胃溃疡【初步诊断】胃溃疡【诊断依据】1、8年出现中上腹部疼痛不适，疼痛多为灼痛，有周期规律性，进餐后疼痛明显，也可因精神情绪不良诱发，曾经口服奥美拉唑抑制胃酸分泌药物，症状有所缓解2、周期性发作、节律性疼痛3、查体全腹软，中上腹压痛4、胃镜示：胃溃疡【鉴别诊断】胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史,发病有季节性。

一般穿孔前有上腹痛加重病史,并突然呈刀割样疼痛。

体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张,腹膜刺激征较重,X透视下可见膈下游离气体。

胃溃疡病程记录

病程记录2012年8月9日10:00病人李德尧，男，50岁，汉族，已婚，农民，因反复上腹疼痛不适8年，加重1天于2012年8月9日9:00入院病人于入院前8年前开始，遇饥饿时偶感上腹隐痛不适，进食后缓解。

未正规诊治，入院前1天，吃冷饮后上腹痛症状再次复发，伴黑便，糊状，共4次，每次约250克左右，渐感头昏心悸，不伴恶心呕血及畏寒发热。

入院查体：T：37℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：100/70mmHg, 神清倦怠，贫血貌，剑突下偏右局限性轻压痛，无肌紧张及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，12次/分，肝脾未扪及，余未查及确切阳性体征，血常规：Hb70g/L, WBC:15×/L，据上述，考虑入院诊断:1消化性溃疡伴出血，依据：中年人，以上腹痛、黑便为主症，疼痛具有明显规律性及周期性的特点，剑突下偏右局限性轻压痛。

2、失血性贫血，依据：有较确切的消化道出血史，查体有确切贫血指征，血常规示血红蛋白降低。

3、消化性溃疡恶变待排：病人上腹疼痛病史较长，年龄已过40，近期又并消化道出血，故应注意。

入院后给予卧床休息，流质饮食，监测生命体征，西咪替丁、奥美拉唑保护胃粘膜，头孢美唑抗感染及对症支持治疗。

住院医师：周元同主治医师查房记录2012年8月10日9:00，今日牟文全主治医师查房，认真听取病史汇报，详细询问病史及查体后总结病史特点如下：中年人，以上腹痛、黑便为主症，疼痛具有明显规律性及周期性的特点，剑突下偏右局限性轻压痛。

2、失血性贫血，依据：有较确切的消化道出血史，查体有确切贫血指征，血常规示血红蛋白降低。

3、消化性溃疡恶变待排：病人上腹疼痛病史较长，年龄已过40，近期又并消化道出血，应注意。

诊断明确，入院后给予卧床休息，流质饮食，监测生命体征，西咪替丁、奥美拉唑保护胃粘膜，头孢美唑抗感染及对症支持治疗为主。

【】胃溃疡的病例书写

出院记录2021 年5月日10时患者xxx、男、70岁、因上腹胀痛不适5年，加重一月。

门诊以胃溃疡收住我科。

入院治疗天。

入院情况：患者因“上腹胀痛不适5年，加重一月〞入院。

入院后查：1.血常规：WBC6.2x109g/L，Hgb140g/L，中性粒细胞 48%；2.尿常规：〔-〕；3.心电图：正常；4.B超示：胆肝胰脾肾未见异常5.电子胃镜：慢性浅表-萎缩性胃炎。

入院查体：腹平，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。

腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。

肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。

腹部叩诊呈鼓音。

肝上界位于右锁骨中线第五肋间。

肝区无叩痛，无移动性浊音。

肠鸣音5次/分，未闻及异常血管杂音。

患者为进一步治疗来我院，门诊收住我科。

入院诊断：中医诊断：胃痛湿热型西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎。

诊治经过：入院后完善相关检查，积极给予抗炎、补液、营养支持及对症治疗。

出院情况：患者一般情况良好，腹胀、腹痛消失，无恶心呕吐。

腹平软，无压痛、跳痛和肌紧张，肝脾肋下未触及，未及移动性浊音，患者及家属要出院，观察病情变化无特殊，可办理出院。

出院诊断：中医诊断：胃痛湿热型西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎。

出院医嘱：1.注意休息、加强营养；2.清淡饮食；3.门诊随访。

住院医师：xxx入院记录姓名：xxx 出生地：xxx性别：男常住地址：xxx年龄：70岁入院时间：xxx民族：汉记录时间：xxx婚况：已婚发病节气：立夏职业：农民病史陈述者：本人主诉：上腹胀痛不适5年，加重一月。

现病史：患者5年前出现上腹部胀痛，伴反酸、恶心，无明显发热、畏寒、嗳气、呕血和黑便等，皮肤、巩膜无黄染，大、小便正常。

在当地诊所曾屡次治疗〔具体不详〕，疗效不显，病情反复发作，一月前病症明显加重，疼痛呈持续性，患者为进一步诊治故来我院，门诊以“胃溃疡〞收治入院。

患者自发病以来，一般情况良好，大、小便正常，体重未见明显减轻。

胃溃疡病例的规范记录

胃溃疡病例的规范记录胃溃疡是一种常见的消化道疾病，对患者的健康和生活质量都有很大影响。

为了准确记录和监测胃溃疡病例，以下是一份规范记录的示范：一、患者信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式：5. 就诊日期：二、主诉在此部分，详细记录患者的主要症状和不适感，例如：1. 上腹疼痛：疼痛的性质、疼痛的强度、疼痛的发作时间、疼痛的缓解方式等。

2. 消化不良：饱胀感、嗳气、恶心、呕吐等症状。

三、病史1. 家族史：记录家族中是否有类似疾病的病例。

2. 既往史：例如是否有类似疾病、手术史、长期服用的药物等。

四、体格检查在此部分，详细记录患者的相关体征，包括但不限于以下几个方面：1. 一般情况：例如面色、营养状况、体重变化等。

2. 腹部检查：包括腹部触诊、叩诊、听诊等。

五、辅助检查1. 实验室检查：- 血液常规检查，包括血红蛋白、白细胞计数等。

- 肝功能检查，包括谷丙转氨酶、总胆红素等。

- 肾功能检查，包括血尿素氮、肌酐等。

- 血凝功能检查，包括凝血酶原时间、部分凝血活酶时间等。

- 糖尿病相关检查，包括随机血糖、糖化血红蛋白等。

2. 影像学检查：- 腹部B超：评估胃部和消化道的异常情况。

- X线检查：胃肠道钡餐造影等。

六、诊断在此部分，根据临床表现和辅助检查结果，明确诊断胃溃疡病例。

七、治疗方案根据患者的病情和医生的建议，记录治疗方案，包括药物治疗和非药物治疗。

八、随访及复查计划1. 随访计划：记录患者的随访日期和频率。

2. 复查计划：根据治疗方案，规定患者再次检查的时间和项目。

九、其他注意事项在此部分，记录医生对患者的其他建议和注意事项。

最后，请注意：以上内容仅为规范记录的示范，实际记录应根据具体情况进行调整和修改。

合理的胃溃疡病例记录有助于医生更好地了解患者的病情并为其提供有效的治疗和管理。

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胃溃疡病历
病历概述
姓名：张三
性别：男
年龄：42岁
主诉：上腹部疼痛、恶心、呕吐1周
现病史：患者1周前出现上腹部隐痛，逐渐加重，伴有恶心、呕吐。

就诊于当地医院，经胃镜检查确诊为胃溃疡并予以治疗后转入我院。

既往史：无特殊情况。

家族史：无相关遗传病史。

体格检查：腹部压痛明显，肝脾未触及。

详细分析
一、主诉
患者主要表现为上腹部隐痛、恶心、呕吐。

这些症状提示可能存在胃部问题。

二、现病史
1. 疼痛表现
患者1周前出现上腹部隐痛，逐渐加重。

这种持续性的胃部不适可能是胃溃疡引起的常见表现。

2. 恶心和呕吐
除了上腹部隐痛外，患者还伴有恶心和呕吐。

这些表现也是胃溃疡的常见症状之一。

3. 胃镜检查
患者就诊于当地医院，经胃镜检查确诊为胃溃疡并予以治疗。

胃镜检查是一种常用的诊断方法，可以直接观察到胃部情况。

4. 转入我院
由于治疗效果不佳，患者被转入我院进行进一步治疗。

三、既往史和家族史
患者无特殊情况的既往史和家族史。

这些信息对于了解患者的整体健
康状态非常重要。

四、体格检查
腹部压痛明显，肝脾未触及。

体格检查是帮助医生确定患者健康状态的重要手段之一。

五、诊断和治疗
1. 诊断：胃溃疡
根据患者的主诉、现病史和胃镜检查结果，可以确定他患有胃溃疡。

2. 治疗方案：
（1）药物治疗：包括质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等药物。

（2）生活方式调整：包括戒烟、饮食调整等。

（3）手术治疗：对于复杂的胃溃疡或合并其他疾病的患者，可能需要手术治疗。

六、预后
胃溃疡是一种常见的消化系统疾病，如果及时得到治疗，预后通常良好。

但如果不及时治疗或治疗不当，可能会导致严重的并发症，如出血、穿孔等。

因此，患者需要密切关注自己的健康状态，并按医生建议进行治疗和生活方式调整。

胃溃疡病历