大面积脑梗死诊疗指南
中风中医优化专项方案
1.脑梗死中医诊疗规范定义: 脑梗死又缺血性脑血管病, 是因为脑血管内发生血栓、栓塞或其它原因造成脑部血液供给障碍, 缺血、缺氧引发不足脑组织缺血性坏死或软化, 而出现对应神经系统症状一个疾病。
包含脑血栓和脑栓塞等。
中风病是中医学一个病名, 是因为气血逆乱, 阴阳失调产生风、火、痰、瘀等, 造成脑脉痹阻或血溢脑脉之外, 以忽然昏倒、不省人事、伴口眼歪斜、言语不利、半身不遂, 或没有昏倒而忽然出现半身不遂为关键症状一类疾病, 是对急性脑血管病统称。
一、诊疗脑梗死诊疗标准参考中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病分会制订《中国脑血管病防治指南（试行）》进行诊疗。
中风病诊疗标准参考1996年国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订《中风病诊疗和疗效评定标准》诊疗。
二、中医诊疗（一）中医辨证施治1.中经络（无意识障碍）（1）肝阳暴亢症状: 半身不遂、口舌歪斜, 舌强语蹇或不语, 偏身麻木, 眩晕头痛, 面红目赤, 口苦咽干心烦易怒, 尿赤便干, 舌质红或红绛, 舌苔薄黄, 脉弦有力。
治法: 平肝潜阳。
方药: 天麻钩藤饮加减。
天麻12g, 钩藤12g（后下）, 石决明15g（先煎）, 黄芩9g, 栀子9g, 川牛膝12g, 杜仲9g, 桑寄生9g, 夜交藤9g, 茯神9g。
头痛显著者加羚羊角粉3g（冲服）, 夏枯草12g以淸熄风阳；也可应用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。
如伴烦躁失眠, 手足心热, 舌质红绛或暗红, 少苔或无苔, 脉细弦等肝阴虚者加干地黄12g, 麦冬12g, 五味子12g, 生龙骨20g, 减栀子、黄芩。
如偏瘫较重者可加木瓜12g, 地龙12g, 鸡血藤12g, 桑枝12g等通经活络之品；如舌质暗红、脉涩等有血瘀证时减黄芩、栀子加丹参12g, 桃仁9g, 土元12g以活血化瘀；语言不利甚加菖蒲9g, 郁金9g, 远志9g开音利窍。
中成药：①养血清脑颗粒, 每次1包, 每日三次。
②选择一个含有活血化瘀功效中药注射剂：血栓通或血塞通注射液、银杏达莫注射液等静脉滴注, 每日一次。
脑梗塞临床路径
脑梗死(急性期)治疗临床路径(第一天):一、急性脑梗塞非溶栓治疗临床路径标准住院流程(一)适用对象:第一诊断为第一诊断为脑梗死(ＩＣＤ10:I63.9)(二)诊断依据、根据《临床诊疗指南－神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)1、临床表现:急性起病,出现神经系统受损得局灶症状与体征者,伴或不伴头晕头痛、意识障碍等。
2。
头颅CT排除肿瘤脑内出血改变、3.临床排除糖尿病、中毒等全身性疾病或颅内炎症、变性疾病所致神经系统损害、(三)选择治疗方案得依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)１、一般治疗:低盐低脂饮食,维持生命体征与内环境稳定,根据病情选择运动处方。
2。
调控血压。
3。
改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂,必要时抗凝治疗、４。
治疗高血压、糖尿病、冠心病等原发病。
５。
防治并发症、6。
根据病情需要决定就是否吸氧、7、早期康复治疗。
(四)临床路径标准住院日为8－2１天。
(五)进入路径标准、1.第一诊断必须符合脑梗死(ＩＣD1０:I63、9)疾病编码。
2、当患者同时具有其她疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断得临床路径流程实施时,可以进入路径。
3、第一诊断不符合或患者及家人不配合而要求转诊者及溶栓治疗者不入本路径。
(六)住院后检查得项目。
1、必需检查得项目:(1)血常规、尿常规;(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、C－PR;(3)头颅CＴ、胸片、心电图。
２、根据具体情况可选择得检查项目:头颅MRI,ＭＲA或DSＡ、(七)选择治疗及用药。
1。
脱水药物:甘露醇、甘油果糖、速尿等(根据病情决定)。
2。
降压药物:按照《中国脑血管病防治指南》执行。
３、改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂,必要时抗凝治疗。
4、缓泻药。
5、纠正水、电解质紊乱药物。
6、根据病情需要决定就是否康复治疗。
(八)监测神经功能与生命体征。
脑梗塞诊疗
病理生理
1.缺血半暗带：指在梗死区周围，能维持正常的离子转运， 但电生理活动消失的细胞，当血供恢复后，这些细胞能存 活并恢复功能，但继续缺血，这些细胞就会死亡。 2.再灌注损伤：在6小时内，缺血组织恢复血流后可以存活 ，但超过6小时，会进一步加重损伤。机制有自由基、兴 奋性氨基酸、Ca2＋超载等。
动脉瘤、血管畸 形 急（分） 常一过性 少见 明显 压力高，血性 蛛网膜下腔或脑 室内高密度区
【治疗】
1.一般治疗
高血压、动脉硬化、糖尿病、高血脂、亚低温 等治疗。 70%以上患者急性期血压偏高，当收缩压持续 高于200mmHg或舒张压高于120mmHg时，可将血压逐 步降至160／95mmHg．
• 40%患者存在脑卒中后高血糖，对预后非常不利。 应该强调饮食控制，口服降糖药，必要时应给与 皮下注射胰岛素治疗。
保持呼吸道通畅，吸氧。加强护理，防止并发症。
给予抗生素控制肺炎、尿路感染和褥疮。
加强营养，必要时下胃管鼻饲饮食。
• 体温升高的患者明确原因，有明确的感染迹象的 应给与经验抗生素抗感染治疗，体温大于38摄氏 度时应该给予降温，因为体温升高会加重大脑的 好氧量。 • 一般常规给予亚低温治疗。
局限性短暂性脑功能障碍。（1/3发展为脑梗） • 【病因和发病机制】
1.微栓塞 动脉管壁粥样硬化斑块脱落的微栓子进入颅内血管，引起微栓子 在脑内末梢小动脉内停滞，不久碎裂随血液流走。 2.椎动脉受压 颈椎病
3.血流动力学改变 颈内动脉狭窄超过90％，休克、心律失常等引起血压突 然降低时，尤以椎一基底动脉狭窄。
• 2.大脑中动脉闭塞 主干闭塞则表现为对侧三偏 征群。主侧半球主干闭塞可有失语。重者可产生 意识障碍。
• 3.大脑前动脉栓塞 表现为对侧肢体的运动与感 觉障碍，以下肢明显，可伴有尿潴留，肌张力不 高，腱反射亢进，锥体束征阳性。还可出现情感 淡漠、失语等。
2022年医学专题—脑梗死路径表
脑梗死临床路径（一）适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD-l0:I63）。
一：诊断依据：根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.临床表现：急性起病，出现局灶症状和体征，伴或不伴意识障碍。
2.头颅CT证实颅内无出血改变。
二：选择治疗方案：1.整体治疗:（1）卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，预防感染等并发症；（2）维持呼吸道通畅，鼻导管吸氧；（3）不能经口喂食者给予鼻饲，以维持机体营养需要，避免吸入性肺炎；（4）控制血压；（5）降低颅内压。
存在颅内压升高的征象时，采取降颅压措施，药物可选用20%甘露醇，严重时可考虑去骨瓣减压；（6）控制体温在正常水平，38℃以上应给予物理和药物降温；（7）防治应激性溃疡；（8）早期康复治疗。
2.特殊治疗：（1）溶栓治疗（发病3-6小时之内）；（2）抗凝治疗；（3）抗血小板治疗；（4）降纤治疗；（5）神经保护治疗；（6）中药治疗。
临床路径标准住院日为8-14天。
三、进入路径标准：1.第一诊断必须符合ICD-10:I63脑梗死疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
四、住院后检查的项目：1.必需的检查项目：（ 1）血常规、尿常规;（ 2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；（ 3）头颅CT、胸片、心电图。
2.根据具体情况可选择的检查项目：心肌酶谱、血脂、双颈动脉加双椎动脉彩超、TCD、头颅MRI。
五、选择用药：1.脱水药物：甘露醇、呋塞米等。
2.降压药物：收缩压大于180mmHg或舒张压大于110mmHg时，可选用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，无感染者不需要使用抗菌药物。
明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
4.溶栓治疗：尿激酶等。
5.抗凝治疗：低分子肝素、肝素等。
脑梗死临床路径
脑梗死临床路径一、脑梗死临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为脑梗死((ICD-10:I63).（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。
1.临床表现:急性起病，出现局灶症状和体征，伴或不伴意识障碍。
2.头颅CT证实颅内无出血改变。
（三）选择治疗方案。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.整体治疗:（1）卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，预防感染等并发症。
（2）维持呼吸道通畅，鼻导管吸氧。
（3）不能经口喂食者给予鼻饲，以维持机体营养需要，避免吸入性肺炎。
（4）控制血压。
（5）降低颅内压。
大面积脑梗死或后颅窝梗塞存在颅内压升高的征象时，采取降颅压措施，药物可选用20%甘露醇，严重时可考虑去骨瓣减压。
（6）控制体温在正常水平，38℃以上应给予物理和药物降温。
（7）防治应激性溃疡。
（8）早期康复治疗, 根据病情选择运动处方。
2.特殊治疗:（1）溶栓治疗(发病3-6小时之内);1）对经过严格选择的发病3h内急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。
首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。
2）发病3-6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格3）对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应症可以适当放宽5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗（2）抗凝治疗;1）一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。
2）使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24小时内使用抗凝剂。
3）如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压>180mmHg/100mmHg等禁忌症时，下列情况可考虑选择性使用抗凝剂：①心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴腹壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中。
2019-2020脑梗塞指南解读
部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；②血液酒精水平；③妊娠试验；④动 脉血气分析（若怀疑缺氧）；⑤腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑卒 中继发于感染性疾病）；⑥脑电图（怀疑痫性发作）；（7）胸部X线检查。
（四）诊断标准 过去对缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作（TIA）的鉴别主要依赖症状、
（二）脑病变与血管病变检查
1. 脑病变检查：
（1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变 （如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。
（2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血改变，因此可识别缺血半暗带。 对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。
（ 三）实验室检查及选择
对疑似卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类卒中或其他病因。所有患者都应 做的检查：①血糖、肝肾功能和电解质；②心电图和心肌缺血标志物；③全血计数， 包括血小板计数；④凝血酶原时间（PT）/国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活 酶时间（APTT）；⑤氧饱和度。
由于人群中出现血小板异常和凝血功能异常的机率低，一项单中心研究提示结合患者 临床特点及病史判断没有显著出血倾向时，在征得患者知情同意后，在血液化验结果 回报之前，开始静脉溶栓治疗，可以显著缩短DNT，且未降低安全性。AHA/ASA也有 相关推荐，不过在我国临床实践中一定在充分评估获益与风险后决定。
克州人民医院急诊重症监护室
院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是尽快对适合溶栓的急性缺血性 脑卒中患者进行溶栓治疗或血管内取栓治疗。
一、院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：（1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻
木；（2）—侧面部麻木或口角歪斜；（3）说话不清或理解语言困难；（4）双眼向一侧凝视； （5）单眼或双眼视力丧失或模糊；（6）眩晕伴呕吐；（7）既往少见的严重头痛、呕吐；（8） 意障碍或抽搐。 二、现场处理及运送 现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：①处理气道、呼吸和循环问题； ②心脏监护；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无低血糖。
神经内科诊疗规范和操作指南
神经内科诊疗规范和操作指南目录一、神经内科疾病诊疗指南1、短暂性脑缺血发作 (3)2、脑梗死 (4)3、脑出血 (8)4、蛛网膜下腔出血 (10)5、病毒性脑炎 (12)6、急性脊髓炎 (13)7、吉兰-巴雷综合征 (15)8、癫痫 (16)9、癫痫持续状态 (18)10、帕金森病 (21)二、神经内科疾病操作规范1、腰椎穿刺术 (23)2、心肺复苏术 (25)临床治疗指南疾病诊疗规范神经内科汇编【短暂性脑缺血发作】一、病史采集1．发病年龄、诱因，发作形式、持续时间、复发形式。
2．恢复完全否，是否留有后遗症。
3．既往是否有糖尿病、高脂血症、高血压、动脉炎等病史。
二、体格检查1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身系统检查。
2．专科检查：（1）大血管搏动情况，有无杂音；（2）心脏有无杂音，节律规则否，大小等；（3）发作时体征。
三、辅助检查1．头部CT、MRI检查；2. 血糖、血脂、血常规、尿常规、大便常规、凝血四项；3. 颈动脉系统及心脏彩超，经颅TCD，必要时行DSA或MRA检查。
四、临床诊断多数病人年龄50～70岁，患者多伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高脂血症等脑血管病危险因素。
突然发病，持续时间为5～20分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，局灶性脑或视网膜功能障碍，恢复完全，不遗留神经功能缺损症状，结构影像学（CT、MRI）检查无责任病灶；常反复发作，多为刻板性。
凡临床症状持续超过1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA。
根据颈动脉系统和椎基底动脉系统不同而表现不同。
1．颈动脉系统TIA：单眼一过性黑蒙、失明，发作性偏瘫或单瘫，可伴失语、偏身感觉障碍及偏盲。
2．椎基底动脉TIA：阵发性眩晕、恶心、呕吐，很少耳鸣，也可出现复视，眼震，共济失调，平衡障碍，构音障碍及交叉瘫。
3．实验室检查有时可发现高血压，高血糖，血液高凝等，有时也可发现心脏的节律异常及杂音等。
中国重症卒中管理指南2024
中国重症卒中管理指南2024卒中主要包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等类型。
重症卒中是导致残疾和死亡的主要原因，减少其发生率、致残率和病死率是降低卒中疾病负担的关键任务。
中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织专家在《中国重症脑血管病管理共识2015》的基础上，结合该领域最新研究进展、相关指南和共识，参考国际标准并结合我国国情和临床实践，制订了《中国重症卒中管理指南2024》。
该指南针对重症脑梗死、重症脑出血、动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血的定义、重症监护与管理、神经专科管理进行了系统总结和阐述，为重症卒中临床规范化诊治和研究提供指导。
卒中主要包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等，我国现有卒中患者超过1 700万例，高居全球首位。
重症卒中是导致死亡和残疾负担的主要原因，减少其发生率、致残率和病死率是降低疾病负担的关键。
中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组于2015年组织编写并发布了我国首部《中国重症脑血管病管理共识2015》，中华医学会神经病学分会神经重症协作组及中国医师协会神经内科医师分会神经重症专委会也发布了相关专家共识。
此版更新拟结合最新研究进展、相关指南和共识，参考国际标准并结合我国国情和临床实践，为重症卒中临床规范化诊治和研究提供指导。
由于篇幅所限，本次更新主要以缺血性卒中（即脑梗死）和出血性卒中（脑出血和SAH）为代表，未涵盖脑静脉血栓形成等脑血管病，相关内容可参考相应指南。
本版指南基于不同类型卒中重症管理共性，提出重症卒中全程管理的理念，关注重症管理与卒中专科诊治相结合，强调早期识别和干预，为患者提供合理诊治，转重症为轻症，防止发展为危重症，从而改善患者预后。
我们通过系统文献检索进行证据更新和评价，由神经内科医师和神经重症医师执笔撰写，经过神经内科、神经重症、神经外科和护理等专家多次讨论形成共识，为参与重症卒中诊疗的医务人员提供专业化指导。
本指南已注册（PREPARE⁃2023CN092）。