尿管滑脱不良事件分析最新最新PPT课件
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管道滑脱应急预案ppt课件
患者生命、甚至导致死亡
导管滑脱的危害
导管滑脱的原因
导管因素
患者因素
医护因素
导管滑脱
导管滑脱的原因
1. 导管因素
导管滑脱的原因
2. 患者因素
躁动 谵妄 不配合
麻醉未醒 紧张害怕 舒适度差
无法与医务人 员有效沟通
3.导管滑脱的原因
3. 医护因素
管路评估能力不足 护理观察不细致 交接班不到位 专业知识及技术缺乏 医疗护理操作不当 镇静、约束不当 未能满足患者舒适的需要 宣教沟通不到位
2.严密观察胸腔引流管水柱的波动及引流液 的性质、颜色和流量。 3.搬运病人须用两把血管钳反向夹住引流管。
4.为病人翻身、拍背、更换床单时，放松床 旁固定，避免过度牵拉引流管。
1.一旦引流管滑脱，立即将原胸管插入处皮肤 双层对捏，协助病人保持半卧位。 2.报告医生，监测病人的呼吸、心率及氧分压 ，并给予吸氧。 3.协助医生对伤口进行消毒处理，凡士林纱布 覆盖 包扎伤口，终止引流或重新置入引流管。
4.严禁将滑脱的胸管重新插入胸腔，做好护理 记录及上报。
应急预案
2. 腹腔引流管滑脱
应急预案
妥善固定腹腔引流管，班班 交接 密切观察腹腔引流液的性质、 颜色和引流量。 搬运病人时夹闭引流管 为病人翻身、拍背、更换床 单时，放松床旁固定，避免 过度牵拉引流管。
应急程序
立即按压伤口，采取半卧位。
报告医生，协助医生重新置入 引流管或停止引流，处理局部 引流口。 观察病人的生命体征及专科 症状
• 5、发生导管滑脱，及时汇报医生
• 6、管道滑脱的处理流程
管道滑脱的处理流程
导管滑脱 立即通知医生
切忌回纳导管
观察病情
安抚患者及家属
导管滑脱的危害
导管滑脱的原因
导管因素
患者因素
医护因素
导管滑脱
导管滑脱的原因
1. 导管因素
导管滑脱的原因
2. 患者因素
躁动 谵妄 不配合
麻醉未醒 紧张害怕 舒适度差
无法与医务人 员有效沟通
3.导管滑脱的原因
3. 医护因素
管路评估能力不足 护理观察不细致 交接班不到位 专业知识及技术缺乏 医疗护理操作不当 镇静、约束不当 未能满足患者舒适的需要 宣教沟通不到位
2.严密观察胸腔引流管水柱的波动及引流液 的性质、颜色和流量。 3.搬运病人须用两把血管钳反向夹住引流管。
4.为病人翻身、拍背、更换床单时，放松床 旁固定，避免过度牵拉引流管。
1.一旦引流管滑脱，立即将原胸管插入处皮肤 双层对捏，协助病人保持半卧位。 2.报告医生，监测病人的呼吸、心率及氧分压 ，并给予吸氧。 3.协助医生对伤口进行消毒处理，凡士林纱布 覆盖 包扎伤口，终止引流或重新置入引流管。
4.严禁将滑脱的胸管重新插入胸腔，做好护理 记录及上报。
应急预案
2. 腹腔引流管滑脱
应急预案
妥善固定腹腔引流管，班班 交接 密切观察腹腔引流液的性质、 颜色和引流量。 搬运病人时夹闭引流管 为病人翻身、拍背、更换床 单时，放松床旁固定，避免 过度牵拉引流管。
应急程序
立即按压伤口，采取半卧位。
报告医生，协助医生重新置入 引流管或停止引流，处理局部 引流口。 观察病人的生命体征及专科 症状
• 5、发生导管滑脱，及时汇报医生
• 6、管道滑脱的处理流程
管道滑脱的处理流程
导管滑脱 立即通知医生
切忌回纳导管
观察病情
安抚患者及家属
导尿管滑脱应急预案ppt课件
王丽萍：“不好！导尿管已经脱出来了。” 家属：“怎么会脱出来呢？怎么办啊？” 柳青：“别急，我马上叫大夫！” 柳青快步跑到医生办公室：“宫大夫，8床导尿管脱出来了，快过来看看！” 柳青与宫大夫、杨永萍护士长一起快步来到病人床前。再次为病人测量血压： 120/78mmHg。
宫大夫：“大姨现在有什么不舒服吗？”
宫大夫下达医嘱，再次为8床患者导尿。 经解释家属无异议。
柳青护士按照相关流程经家属同意签字后为患者导尿，引出淡黄色尿液150ml， 并向气囊内注入15ml生理盐水
柳青护士再次对家属解释说：“给大姨翻，身的时候一定要妥善固定好尿管 后再翻身。”说完并再次给予演示。
家属说：“知道了护士，可能是四点多时给翻了翻身，也没注意尿管，给抻 出来了。
大家：“知道了。”
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感恩 父母
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天 冷 时 ， 是 他 们 给 你 送 来 温 暖
有时，他们会对我们发火
感恩父母 感谢你们 把我带到了这个世界 感谢你们 给了我自由的空气 感谢你们 谆谆的教导 殷殷的嘱托 我长大了 而你们却老了 谁言寸草心 报得三春晖 我会向你们献上一片诚挚的孝心 祝你们永远健康
四、心得体会
在这段时间的学习过程中，我对部门很多产品从零学起，刚到公司的 时候感觉压力很大，经过这些时间的认真学习和实际操作，调整心态，现 已完全能融入公司的各项岗位职责和管理制度中。这些时间，感觉不仅仅 是工作技能的提深，更宝贵的是对我人生观念和工作认识有了很大的改变， 还让我对工作流程和工作方法有了深刻的体会。由于到达公司时间较短， 不可能一下子将公司所有产品亲自操作一遍，但通过公司相关文档的学习 收获颇多。希望以后有机会多多参加这些的项目。“九层之台，起于垒土； 千里之行，始于足下”只有通过工作中的点点滴滴，脚踏实地做事，才能 成为一名优秀的集成工程师。
管道滑脱的预防措施ppt课件
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• 三.高度危险预防措施 • 1.总分大于12分为高度危险，采取高危预防措施，护士每班进行评估，
加强健康教育，必要时启动导管脱落的应急预案及处理程序。 • 2.床旁交接班，主动细心巡视，检查各类导管的深度、固定状况、约
束的情况等，各类导管衔接部位有无松动，固定胶布有无卷起，如有 及时更换胶布固定，警惕导管滑脱。 • 3.固定牢靠，维持其良好的固定，妥善安全放置，保持各管路通畅。 病人翻身、排便、下床、需搬移、因卧位改变等，应注意保护各管道， 防止滑脱、折断或受污染。 • 4.在患者易拔管高危阶段，增加巡视次数，及时发现并阻止患者自行 拔管的行为、以保证护理工作质量和患者安全。必要时遵医嘱使用镇 静剂。意识障碍、躁动不安病人适当约束肢体。 • 5.加强心理护理；对清醒尤其不合作患者解释病情，解释置管目的， 作用和脱管的危害及置管后人体的正常不适应，使患者主动配合。
标、手势等沟通形式。
• 4.做好健康宣教，昏迷躁动、神志不清病人、幼儿或不配合者防止自 行拔出导管，必要时使用约束带固定。要详细向家属及患者解释约束 的目的，以取得理解和配合。
• 5.进行导管护理，更换引流装置或局部换药时，翻身或搬动患者前， 妥善固定好各导管动作应轻稳，以防导管脱出。
• 6.消除患者恐惧心理，并积极配合治疗，各科根据实际情况备好急救 用物，如有导管脱落情况发生，及时告知医生迅速处理，防止并发症 发生。
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6
• 二.中度危险预防措施 • 1.总分8-12分为中度危险，密切观察病情，加强巡视，牢固固定各种
导管，保持各部分紧密连接。 • 2.对于意识清楚的患者置管前向其解释操作的目的、作用、所带来的
管道滑脱PPT课件
注意事项
注意安全
在应急处理和救援过程中，始 终将安全放在首位，采取必要 的安全措施，确保人员安全。
遵循法律法规
在处理管道滑脱事故时，应遵 循相关法律法规和标准规范， 确保救援行为的合法性和合理 性。
科学决策
在制定救援方案和组织实施救 援时，应充分考虑实际情况， 科学决策，避免盲目行动。
协作配合
在应急处理和救援过程中，各 部门、单位应密切协作配合， 共同应对事故，确保救援工作
提高医护人员意识
加强医护人员对管道滑脱危害的认识， 提高操作规范性和观察力。
选择合适的管道和固定材料
根据患者情况选择合适的管道和固定 材料，确保管道固定牢固。
改进固定方法
采用多种固定方法相结合，如胶布固 定、扣带固定、绷带固定等，提高管 道稳定性。
实施步骤
1. 对患者进行全面评估，了解患者的病情、意 识状态、配合程度等。
管道滑脱通常发生在各种工业 管道、流体输送管道、供水管 线等系统中。
管道滑脱的原因可能包括管道 老化、腐蚀、振动、安装不当、 维护不周等。
危害
01
02
03
环境污染
管道滑脱可能导致流体介 质泄漏，如石油、化工原 料等，对环境造成污染。
资源浪费
管道滑脱可能导致流体介 质泄漏，造成资源浪费和 经济损失。
罚。
监管部门未依法履行安全监察职责的，将面临警告、记过等行政处分。
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管道滑脱的未来发展趋势与 展望
技术发展
自动化技术
随着自动化技术的不断进步，管道滑脱的监测和预防将更加精准和高效。自动 化监测系统能够实时监测管道状态，及时发现滑脱风险，提高安全管理水平。
智能化技术
利用物联网、大数据和人工智能等技术，实现对管道滑脱的智能识别、预警和 自动处置，提高预警准确性和响应速度。同时，智能化技术还可以优化管道设 计，降低滑脱风险。
留置尿管漏尿原因分析及处理 ppt课件
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导尿管原因
尿管选择
A 尿管质量：尿管球囊破损或畸形。 护理干预：用20ml注射器向导尿管球囊里注入约15ml灭菌 用水检查其是否漏气、是否畸形，在确定导尿管球囊不漏 气、不畸形后，抽出球囊内的灭菌用水。
ppt课件
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导尿管原因
尿管选择
B 尿管型号： 成年女性一般选用F12-F16导尿管 成年男性一般选用F14-F18导尿管
病人原因
腹内压增高
需吸痰病人：低压吸痰术，负压控制在20kpa~26kap （150-195mmHg），操作中动作轻柔，避免粗暴操作 便秘病人：与病人腹部顺时针按摩，促进肠道蠕动。 病情允许的病人可给与粗纤维素饮食，可给与缓泻剂 保持大便通畅，必要时给与灌肠。
气囊减压法
当给予导尿管球囊解压 后使球囊变小，导尿管 内口位置降低，可以充 分的使尿液引流。因此 当腹压增加时，尿液也 不会漏出。
ppt课件 28
参考文献：
黄瑾，宋智辉，李家容．老年患者长期留置气囊导尿管漏尿原因分析与对策 ．护理学杂志，2010，25(7)：47—48． 樊巧荣．气囊导尿管漏尿原因分析及护理对策．中国中医药现在远程教育， 2010，8(16)：86—87． 蒋雅嫒．置气囊导尿漏尿的原因分析及护理措施．吉林医学，2009，30(14) ：1444-1445． 黄群英．留置气囊导尿管后尿液渗尿原因分析及对策．右江医学，2009， 37(3)：330—331． 张新荣．留置尿管致尿道口漏尿的分析与护理【J】．内蒙古中医药，2007， 26(10)：63． 苗秀芬．中风后意识障碍患者留置尿管患者漏尿原因分析及护理对策啪．中 华临床医学杂志，2006，8(7)：165． 李铮．对脑卒中患者留置尿管漏尿的原因分析及护理对策[J]，实用医学杂志 ，2008，24(19)：3450． 杨翠萍，刘晓梅．脑出血患者留置尿管漏尿原因分析与护理对策[J]．护理实 践与研究，2012，9(19)：113．
患者管道滑脱的根本原因分析及防范对策27页PPT
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑ห้องสมุดไป่ตู้莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
患者管道滑脱的根本原因分析及防范对策
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
尿管滑脱不良事件分析
尿管滑脱不良事件分析尿管滑脱是一种常见的不良事件，在尿管使用过程中可能发生。
尿管滑脱不良事件可能会导致尿液流失、感染，严重的甚至会造成出血、低血压等危险情况。
因此，对尿管滑脱不良事件进行分析和研究，对于改善护理质量、减少风险具有重要意义。
其次，在尿管滑脱不良事件中，病患特征也是需要考虑的因素。
年龄、性别、身体状况等都与尿管滑脱的发生有关。
老年人、体弱者或身体活动受限者更容易发生尿管滑脱。
因此，在对患者进行尿管植入前，需要对患者的病史和身体状况进行充分评估，确保操作的安全性。
另外，固定方法和护理手法也是尿管滑脱不良事件的重要影响因素。
合理的固定方法可以有效减少尿管滑脱的发生。
常用的固定方法有胶布固定、背固定、下体固定等。
在选择固定方法时，需要根据患者的特点来选择。
另外，对于已植入尿管的患者，护理手法的正确与否也非常重要。
在患者翻身、清洁尿管时，需要避免尿管的滑动和牵拉，这样可以有效减少尿管滑脱的发生。
此外，患者的自我保护能力和护理指导也是影响尿管滑脱不良事件的要素。
患者需要学会正确的体位调整和日常护理方法。
定期检查尿管固定情况，适时更换固定带和固定器材，及时发现异常情况并及时处理，都能有效预防尿管滑脱的发生。
最后，医护人员的责任心和团队合作也是预防尿管滑脱不良事件的重要因素。
医护人员需要具备良好的责任心，加强自我学习和培训，提高技术水平。
团队合作也是必不可少的，医生、护士、患者家属之间的良好沟通和密切合作，能够共同防范和预防尿管滑脱不良事件的发生。
综上所述，对尿管滑脱不良事件进行分析是非常有必要的。
在分析中需要考虑到固定方法、护理手法、患者特征、团队合作等多个因素，以提高护理质量、减少尿管滑脱的发生。
通过合理的固定方法、正确的操作技术、适当的患者指导和良好的团队合作，尿管滑脱不良事件的发生率可以得到有效降低，从而提高患者的生活质量，减少医疗事故的发生。
如何预防管路滑脱PPT课件
护理防范对策
5 加强心理护理与宣教 对于意识清楚的病人,应加强宣传教育,讲解其所置导管的意义及脱管的危害, 床上活动的注意事项。老年病人情绪变化无常,置管不适使病人处于易激惹状态,有效的触摸能安抚病 人的情绪。气管插管或气管切开的病人有语言障碍,应多与病人沟通,加强心理护理。吕霞3对有插管或 使用呼吸机的病人经常提出的问题如冷或热、呼吸费力、疼痛、大小便、卧位不适、胸闷等,对病人进 行询问,以点头或摇头表示是与不是。也可将病人常见问题做成文字卡片或图案卡片拿给病人看,指出是 与不是。在夜间护理人员少的情况下,在清醒病人伸手可及的位置放置呼叫器。
பைடு நூலகம்
导管分类
高危：拔出后危及患者生命，或置管困难。如气管 插管、有创动脉导管、胃部手术后的胃管、血透管、 鼻胆管、鼻肠管等。
中危：伤口引流管、深静脉、各类造瘘管等。
低危：尿管、普通胃管。
非计划性拔管的原因
1 患者不适 病人因各种插管持续束缚而被迫卧床,并由此产生种种不适,如气管插管、 胃管所致的咽部肿痛、恶心;气管插管或气管切开后病人存在暂时性语言障碍,自己的想法 及身体的不适无法与医护人员交流从而使病人产生一种被封闭、被控制的感觉,因而出现烦 躁、悲观、绝望、不配合治疗护理,甚至自行拔除各种管道。 2 导管固定方式欠妥 目前临床常规采用的各种导管固定方法为胶带缠绕、扁布带打结、 透明贴、缝线固定。但胃管、经口气管插管的导管固定贴或胶带易被病人的汗液、口腔分 泌物污染而失去黏性,引起固定不牢;扁布带固定胃管、气管插管时常因病人头颈部活动而 变得松脱;气管插管气囊漏气、充气不足、放气期间易在外力作用下致导管脱落。中心静脉 插管、引流管未用缝线固定,以至病人活动时在较强的外力作用下脱出。 3 未及时使用镇静剂 如气管插管病人因导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫、失声而感 到恐惧,头颈部活动受限及护患沟通障碍使某些需求得不到满足,因此,难以接受和耐受气 道插管而自行拔管。大手术病人术后早期因麻醉未完全清醒、 伤口疼痛、口咽干燥、留置 导管不适等原因处于躁动状态,易自行拔管。 5 未采取适当有效的肢体约束 ICU病人可以因各种原因导致意识障碍,烦躁不安而无意识 的拔管6。对有拔管倾向的病人,如术后麻醉未清醒、言语表达不清的高龄病人、对留置导 管极不耐受者,未采取适当有效的肢体约束,限制病人活动,从而导致非计划性拔管的发生。
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导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析
工作环境中，体积变化非常微小，扩张爆破力量轻微，不会对组织产生 额外损伤，产生橡胶残留碎片的可能性也较少。 三，为尽量避免名称上的误导，建议今后逐步用“水囊导尿管”这个名 称代替目前普遍的“气囊导尿管”称呼。
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谢谢听谢聆谢聆听
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整改措施
3、妥善固定引流袋，卧床患者可同时在大腿内侧用胶布再行固定 ，同时要留有一定的距离，避免尿管来回活动牵拉引起脱管，保持 引流管通畅。如需要在床上翻身移动或搬动患者，可先将尿管移至 对侧再行翻动。 4、加强病房巡视，与患者及家属做好沟通解释，随时查看尿液引 流情况，有无球囊漏气，指导患者及家属保持会阴部清洁，防止感 染。
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导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析
实验一：用空气和盐水分别充盈导管气囊，观察气囊体积变化。在室内 常温下，利用大号注射器各抽30毫升的空气和30毫升盐水，分别注入 两根大小、型号完全相同的气囊导尿管囊中。
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导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析
图一 15
导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析
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事件经过
6:30分张秋霞护士统计出入量时指导患者家属倾倒尿液，未发现尿 管滑脱。 7:40分护士长巡视病房掀开被服发现患儿尿管脱落，并查看患儿尿 道口、尿管均无血迹，尿管完整。立即告知主管医生，查看患儿后 嘱继续观察暂不予以重新置管，于9：00左右患儿自行排尿约 300ml，尿色为淡黄色。
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3
导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析
气体的瞬间扩张而产生类似“爆炸”的情形，造成膀胱和尿道不必要的过 分损伤。二，当导尿管意外嵌顿时，不可使用气体注入撑破气囊，但可以 考虑使用盐水/或蒸馏水。我们确实这样处理过病人，因为盐水在常温常压 的工作环境中，体积变化非常微小，扩张爆破力量轻微，盐水/或蒸馏水。 我们确实这样处理过病人，因为盐水在常温常压的工作环境中，温常压的
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整改措施
5、加强对病人及家属的知识宣教，保护好管道，防止管道自行脱 出，对存在管道脱落危险的患者，告知患者及其家属，使其充分了 解到管路滑脱的重要性，取得配合。如遇到意外脱管或拔管时保持 镇静，安慰患者，避免慌张，同时立即报告医生，如尿管嵌顿在尿 道一定不能强行拔出，要请专科医生会诊妥善处理。
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2
事件经过
5
事件经过（置管当天）
患儿于2019年12月10日9时30分，在全麻下行小儿漏斗胸矫正术， 于12时15分术毕回CCU。于术后第二天8：40分由ccu转入D区病房 ，转入病房前拔除尿管，20:10分患儿仍未排尿，报告医生后查体膀 胱叩诊为尿液潴留，遵医嘱予留置导尿。 内分泌支援护士余金杰协助医生蒋其龙于床旁为患者留置导尿，置管 顺利，气囊内给与注入气体约4ml固定尿管，并引流出300ml淡黄色 尿液。为避免拔管风险，予以保护性约束。
这两个实验简单易行，大家随时可以重复。通过小实验可以看出， 在临床操作过程中，如果使用空气来扩张和充盈导尿管的气囊，是 很不妥当的。因此我们建议：一，气囊导尿管在具体导尿操作中不 能用空气来代替液体（盐水、蒸馏水）注入气囊以固定导尿管。这 样一则无法准确计量，二则在气囊意外损伤和破裂时，可能会因为
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不良事件分析
导尿管滑脱
1
目录
一 病历摘要 二 事件经过 三 原因分析 四 整改措施
2
1
病例摘要
3
病历摘要
患儿123床，李华，男，8岁， 因“先天性胸骨下段 凹陷8年”，于 2019年12月05日11时35分入院。
现病史：诊断“漏斗胸”，自诉稍剧烈活动时有 喘累不适，无既往史。入院3天前行胸部及三维 重建提示：漏斗胸并心脏受压向左移位，为进一 步治疗就诊于我院。
原因分析
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原因分析
医护因素
专业知识匮乏 操作流程不规范
尿管固定方法不妥 交接班不仔细
尿管质量原因 气囊漏气
其它因素
患者及家属
管理因素
陪护时疏忽患儿的管道
脱 导 尿管的不舒适感
尿 理解能力有限
管
护士警惕性低
滑
操作流程 9
4
整改措施
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整改措施
1、严格执行操作规程，选择质量合格的气囊尿管，留置尿管操作 前认真检查导尿管气囊是否完整，有无漏气，外塞有无松动，如发 现漏气漏水现象立即更换。 2、通常尿管置入后向气囊内注入无菌注射用水10-20ml，不宜注 入生理盐水或糖水，因生理盐水或糖水易引起结晶造成注水管堵塞 。推注速度也不宜过快，当阻力过大或患者感到不适时可稍停片刻 重新调整尿管位置，以保证尿管的气囊部分在膀胱内。气囊内不主 张注入气体，因气体易弥散使气囊回缩体积缩小而引起尿管滑脱。
导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析
工作环境中，体积变化非常微小，扩张爆破力量轻微，不会对组织产生 额外损伤，产生橡胶残留碎片的可能性也较少。 三，为尽量避免名称上的误导，建议今后逐步用“水囊导尿管”这个名 称代替目前普遍的“气囊导尿管”称呼。
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谢谢听谢聆谢聆听
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整改措施
3、妥善固定引流袋，卧床患者可同时在大腿内侧用胶布再行固定 ，同时要留有一定的距离，避免尿管来回活动牵拉引起脱管，保持 引流管通畅。如需要在床上翻身移动或搬动患者，可先将尿管移至 对侧再行翻动。 4、加强病房巡视，与患者及家属做好沟通解释，随时查看尿液引 流情况，有无球囊漏气，指导患者及家属保持会阴部清洁，防止感 染。
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导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析
实验一：用空气和盐水分别充盈导管气囊，观察气囊体积变化。在室内 常温下，利用大号注射器各抽30毫升的空气和30毫升盐水，分别注入 两根大小、型号完全相同的气囊导尿管囊中。
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导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析
图一 15
导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析
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事件经过
6:30分张秋霞护士统计出入量时指导患者家属倾倒尿液，未发现尿 管滑脱。 7:40分护士长巡视病房掀开被服发现患儿尿管脱落，并查看患儿尿 道口、尿管均无血迹，尿管完整。立即告知主管医生，查看患儿后 嘱继续观察暂不予以重新置管，于9：00左右患儿自行排尿约 300ml，尿色为淡黄色。
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导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析
气体的瞬间扩张而产生类似“爆炸”的情形，造成膀胱和尿道不必要的过 分损伤。二，当导尿管意外嵌顿时，不可使用气体注入撑破气囊，但可以 考虑使用盐水/或蒸馏水。我们确实这样处理过病人，因为盐水在常温常压 的工作环境中，体积变化非常微小，扩张爆破力量轻微，盐水/或蒸馏水。 我们确实这样处理过病人，因为盐水在常温常压的工作环境中，温常压的
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整改措施
5、加强对病人及家属的知识宣教，保护好管道，防止管道自行脱 出，对存在管道脱落危险的患者，告知患者及其家属，使其充分了 解到管路滑脱的重要性，取得配合。如遇到意外脱管或拔管时保持 镇静，安慰患者，避免慌张，同时立即报告医生，如尿管嵌顿在尿 道一定不能强行拔出，要请专科医生会诊妥善处理。
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事件经过
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事件经过（置管当天）
患儿于2019年12月10日9时30分，在全麻下行小儿漏斗胸矫正术， 于12时15分术毕回CCU。于术后第二天8：40分由ccu转入D区病房 ，转入病房前拔除尿管，20:10分患儿仍未排尿，报告医生后查体膀 胱叩诊为尿液潴留，遵医嘱予留置导尿。 内分泌支援护士余金杰协助医生蒋其龙于床旁为患者留置导尿，置管 顺利，气囊内给与注入气体约4ml固定尿管，并引流出300ml淡黄色 尿液。为避免拔管风险，予以保护性约束。
这两个实验简单易行，大家随时可以重复。通过小实验可以看出， 在临床操作过程中，如果使用空气来扩张和充盈导尿管的气囊，是 很不妥当的。因此我们建议：一，气囊导尿管在具体导尿操作中不 能用空气来代替液体（盐水、蒸馏水）注入气囊以固定导尿管。这 样一则无法准确计量，二则在气囊意外损伤和破裂时，可能会因为
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不良事件分析
导尿管滑脱
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目录
一 病历摘要 二 事件经过 三 原因分析 四 整改措施
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病例摘要
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病历摘要
患儿123床，李华，男，8岁， 因“先天性胸骨下段 凹陷8年”，于 2019年12月05日11时35分入院。
现病史：诊断“漏斗胸”，自诉稍剧烈活动时有 喘累不适，无既往史。入院3天前行胸部及三维 重建提示：漏斗胸并心脏受压向左移位，为进一 步治疗就诊于我院。
原因分析
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原因分析
医护因素
专业知识匮乏 操作流程不规范
尿管固定方法不妥 交接班不仔细
尿管质量原因 气囊漏气
其它因素
患者及家属
管理因素
陪护时疏忽患儿的管道
脱 导 尿管的不舒适感
尿 理解能力有限
管
护士警惕性低
滑
操作流程 9
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整改措施
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整改措施
1、严格执行操作规程，选择质量合格的气囊尿管，留置尿管操作 前认真检查导尿管气囊是否完整，有无漏气，外塞有无松动，如发 现漏气漏水现象立即更换。 2、通常尿管置入后向气囊内注入无菌注射用水10-20ml，不宜注 入生理盐水或糖水，因生理盐水或糖水易引起结晶造成注水管堵塞 。推注速度也不宜过快，当阻力过大或患者感到不适时可稍停片刻 重新调整尿管位置，以保证尿管的气囊部分在膀胱内。气囊内不主 张注入气体，因气体易弥散使气囊回缩体积缩小而引起尿管滑脱。