女性产后盆底功能障碍性疾病的治疗进展

女性产后盆底功能障碍性疾病的治疗进展
女性产后盆底功能障碍性疾病主要包括压力性尿失禁、盆腔器官脱垂及性功能障碍。

其治疗包括非手术治疗和手术治疗两大部分，笔者就产后盆底功能障碍性疾病近年来的治疗进展进行综述。

标签：女性；产后盆底功能障碍性疾病；并发症
女性产后盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunctionaldisease，PFD）是指产后由于女性盆底支持结构的缺陷、损伤及功能障碍造成的疾病。

妊娠使子宫体积和重量逐渐增加，子宫渐呈垂直位，盆底支持组织持续受压而逐渐松弛。

此外，雌、孕激素水平的改变使盆底韧带胶原溶解增加，亦可导致张力性松弛。

分娩时，盆底肌肉、韧带及筋膜过度拉伸甚至断裂受损，阴道分娩被认为是盆底结构损伤的最危险因素，尤其在急产、自产和器械助产、分娩巨大儿、第二产程延长、会阴侧切等情况时更容易发生。

妊娠与分娩不但损伤骨盆结构，同时也改变盆底肌的功能，导致盆底支持结构的异常、阴部神经的机械损伤及盆腔血管的营养障碍，最终引发PFD。

产后PFD表现多样，主要是指压力性尿失禁、盆腔器官脱垂及性功能障碍。

笔者就产后PFD近年来的治疗进展作一综述。

1产后PFD的主要类型
1.1压力性尿失禁（SUI）
尿失禁是产后PFD常见的表现形式，其中尤以SUI最为常见。

国际尿控制学会诊断压力性尿失禁的标准是：如果排除泌尿系感染和阴道感染，能够诱发试验阳性，患者由于各种因素导致腹腔内压力骤然增加，尿液发生不自控的流出，并且排除了由于膀胱逼尿肌收缩和膀胱的张力压增高所引起的排尿活动，则为压力性尿失禁。

司津歌Ⅲ的研究显示，产后压力性尿失禁的发生与分娩方式无明显相关性，而与妊娠期SUI的发生密切相关。

此外，年龄、孕次、孕期BMI增加量均为产后压力性尿失禁发生的危险因素。

SUI在妊娠中很常见，近年国内一项多中心前瞻性队列研究显示，我国初产妇妊娠期尿失禁发病率是26.7%，其中SUI是18.6%，在妊娠32周时是发病高峰。

产后SUI症状有很大改善，妇产后6周时妊娠期SUI缓解率是76.9%，其中剖宫产高于阴道分娩。

1.2盆腔器官脱垂（POP）
产后POP是因盆底肌筋膜及韧带分娩损伤产后未能及时得到恢复，其张力减低导致支持组织功能薄弱，从而使得盆底器官发生移位的现象。

Hendrix等的研究指出，多次阴道分娩能增加发生POP的风险，1次经阴分娩形成子宫脱垂的危险性（OR=2.1，95%C1 1.7～2.7），第1次分娩可能使子宫脱垂和阴道前后壁脱垂的风险增加1倍，每增加1次分娩，脱垂的风险率会增加10%～21%。

同为盆底功能障碍性疾病盆腔器官脱垂和压力性尿失禁有共同发病机制只是不同的表现。

盆底结构及功能非常复杂，共同维持尿自禁和支持功能。

临床上压力性尿
失禁常与盆腔器官脱垂合并存在，压力性尿失禁患者60%有不同程度的盆腔器官脱垂。

1.3性功能障碍
女性性功能障碍是指女性在性反应周期中的一个环节或几个环节发生障碍，以致不能产生满意的性高潮和快感。

徐晓阳等研究发现，产后3个月内，70.59%的妇女存在性问题，产后3～6个月降为55.63%，产后6个月后降至34.17%，但未恢复到妊娠前（7.17%）水平。

2产后PFD的评估
2.1客观表现
主要是盆底解剖学、肌力、电生理、尿动力学改变，常通过体格检查、影像学检查、肌力测量、肌电图检查、尿动力学检查、各种功能试验等判断。

2.1.1压力性尿失禁尿失禁的分型鉴别主要依赖尿动力学检查。

尿动力学检查是把尿失禁的症状用图和数字表现出来并为患者的痛苦提供病理生理的解释，临床上通过尿动力学的参数及图形可以对压力性尿失禁做出正确的客观分析判断，一是判断逼尿肌的排尿功能，二是通过腹部漏尿点压力或尿道压力描记测定了解尿道固有括约肌张力。

临床上常用评估方法的还有尿垫试验（pad testing），临床上主要用诊断压力性尿失禁，指一定时间内（24，48 h等），被试者在主观抑制排尿的前提下，通过进行某些特定的运动后出现的尿液漏出而造成的尿垫重量增加的现象。

通过测量尿垫增加的重量，可以反映尿失禁的严重程度。

临床中以1 h尿垫试验较为方便常用。

2.1.2盆腔器官脱垂目前国际上采用的是盆腔器官脱垂定量分期法（POP-Q）对POP做定量化描述。

POP-Q以处女膜为参照点，以阴道前壁、后壁和顶部的6个指示点与处女膜之间的距离来描述器官脱垂的程度，采用专科体格检查来测量。

此外，还可以通过影像学检查来评价，以提供更加准确的客观依据，主要有超声、X线排便造影或膀胱造影、盆底MRI等。

超声视野对于盆腔来说较小，分辨力对于盆腔深部软组织而言不足，盆底的全面评价欠佳，膀胱、尿道等通常会被超声探头所压迫，导致位置评估对于盆底器官难以准确。

功能性诊断可以由造影检查提供，是创性检查必需的，同时，还存在检查时间长、辐射剂量大、无法显示软组织影像以及操作复杂等问题，因而在临床上的应用和推广也被限制。

上述检查的不足被盆底MRI检查有效克服了，盆底解剖及功能状态可以通过它进行全面评价。

在脱垂的类型及程度、缺损部位确定上，明显优于其他检查方法。

2.1.3性功能障碍近年Mohktar等通过盆底肌电图反映性功能情况的报道，
但需进一步的深入研究才能应用于临床实践。

2.2主观症状
PFD在临床上一组疾病症候群是它经常的表现，合并发生属于经常现象。

评估其症状及影响可以用PFD多种方式进行，比如体格检查、详细的病史采集和实验室检查等。

然而作为一种非致死性疾病，PFD除了解剖学上的恢复治疗目的外，患者的生活质量改善是重中之重。

相关研究显示，尿动力学检查、尿垫试验等临床方面的患者的生活质量与客观指标相关性并不大，也就是说同样的症状对于不同患者所产生的影响差异较大。

问卷作为一种简单易行、自适的临床调查方式，近些年来逐渐普及在PFD疾病的评估之中，受重视程度明显很大。

3治疗方法
由于部分产后PFD呈自限性，预后相对较好，一般轻、中度的患者首选非手术治疗方案。

目前非手术治疗包括：生活方式干预性治疗、盆底康复、子宫托及药物治疗等。

生活方式干预性治疗、子宫托及药物治疗等保守治疗方法存在局限性，有待于改进。

盆底康复是治疗和预防产后盆底功能障碍性疾病最有前景的方法，主要包括盆底肌肉锻炼、功能性电刺激和生物反馈疗法。

3.1非手术治疗
3.1.1盆底肌肉锻炼（Pelvic floor muscle training，PFMT）盆底肌肉锻炼又称Kegel训练（Kegel execise），由美国的妇产科医生Kegel于1948年创建，指有意识地对耻骨一尾骨肌群进行收缩锻炼，以增强盆底肌支持张力，达到加强控尿能力的目的。

研究证明，Kegel训练可以促进孕妇盆底血液循环，加强盆底肌肉张力，减轻妊娠子宫对下肢静脉的压迫，使骨盆内脂肪沉积减少，防止盆底功能障碍性疾病的发生。

国内应用盆底肌锻炼法治疗女性尿失禁较多，在子宫、膀胱、直肠脱垂和阴道紧缩度降低等方面应用较少。

3.1.2生物反馈（biofeedback，BF）生物反馈把人们身体不容易意识到的生物信号，如脑电、肌电、血压皮温等转变为可以被人容易感知的信号，如听觉以及视觉信号，从而可调控内脏器官的活动，治疗相关疾病，常作为身心疾病治疗常规的有机组成部分。

刘娟等研究发现，生物反馈盆底肌训练是治疗产后压力性尿失禁及围绝经期压力性尿失禁的有效方法，尤其是对产后压力性尿失禁。

3.1.3电刺激（electrical stimulation，ES）国外，电刺激疗法较早应用于盆底肌肉萎缩以及损伤的防治，我国应用电刺激治疗产后PFD亦效果显著。

相关研究显示，盆底肌肉受电刺激的影响有可能和以下几个方面有关：①减轻肌重丢失，延缓肌肉萎缩进程。

②缩短自发性肌肉收缩活动出现的时间和肌肉运动单位电活动。

③神经轴突再生速度的加快，肌肉失神支配时间的缩短。

④运动肌肉功能恢复的质量的改进。

⑤萎缩肌肉的被动性收缩或者电刺激诱发损伤心理安慰对患者来说是良好的。

盆底神经损伤引起的肌萎缩通过长脉冲双相性电刺激进行治疗，肌细胞的数量和质量可以增加，收缩功能对于肌肉的恢复而言得以促进，可感觉运动神经纤维的恢复部分使用梯形脉冲。

3.1.4药物治疗治疗压力性尿失禁的另一方法是药物治疗，其目的是加强尿道括约肌的功能。

有3类药物可加强括约肌的功能：仅肾上腺素能受体激动剂（如盐酸米多君）、抗胆碱能药物和雌激素。

由于是产后哺乳期，药物的应用受到限制。

3.1.5综合治疗女性产后盆底功能障碍性疾病各种保守疗法均有一定效果，近年国内外研究发现，盆底肌肉锻炼结合电刺激及生物反馈的综合疗法，能产生协同效应，提高疗效。

3.2手术治疗
对于中重度或保守治疗效果不佳的产后PFD患者，常需考虑手术治疗方案。

传统的手术治疗主要是阴道前后壁修补术和阴式子宫切除术。

近年来，新的理念是以“盆底整体理论”为基础，以盆底重建为原则，尽量通过会阴阴道和腹腔镜手术等微创手术方式，使盆底解剖结构及功能恢复。