颅脑损伤病人的观察及护理
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颅脑损伤病人的观察及护理
颅脑损伤病人的病情复杂多变,护理人员在整个疾病的过程中所起的作用十分重要,有时病人已经手术数日仍可出现病情突然变化,如能及时发现,综合分析判断,将获得治疗机会。对病人实施全面护理,治疗和预防并发症,在保全生命的基础上,争取脑功能最大程度的恢复。
一、病情观察:
1.意识护士应了解病人有无意识障碍;意识障碍的程度;
意识障碍的变化。
2.瞳孔瞳孔的变化可提示脑损伤的情况。正常瞳孔等大等
圆,在自然光线下直径3-4㎜,对光反应灵敏。
瞳孔发生变化预示着病情发生变化:
(1)伤后一侧瞳孔扩大是颅内血肿的表现。
(2)双侧瞳孔大小多变,不等圆,对光反射差,多为脑干损伤。
(3)伤后一侧瞳孔进行性放大,对侧肢体瘫痪,意识障碍,提示脑受压或脑疝。
(4)双侧瞳孔散大,对光反应消失,眼球固定伴深昏迷,提示临终状态。
(5)眼球不能外展并复视提示外展神经损伤。
(6)眼球震颤提示小脑或脑干损伤。
3. 生命体征
(1)伤后血压上升,脉搏缓慢有力,呼吸慢而深,提示颅内压升高,应警惕颅内血肿或脑疝早期。
(2)血压下降,脉搏消失,心跳减弱,呼吸减速不规则,提示脑干功能衰竭。
(3)有枕骨骨折的病人突然发现呼吸变慢或停止,提示枕骨大孔疝的可能。
(4)高热、深昏迷,表示丘脑下部受损。
(5)中枢性高热或体温不升,提示有严重颅脑损伤。(6)体温正常后又升高,提示有继发感染的可能。
4. 脑疝危象的预防:重度颅脑损伤伴有意识障碍的病人,如出现剧烈头痛或烦躁不安症状,可能为颅内压增高或脑疝前期症状,如未及时发现并有效处理,病人可能呼吸骤停、心跳相继停止而死亡。
5. 预防措施:
(1)降颅内压治疗,静脉输入脱水剂,暂时缓解病情。(2)定时观察并记录病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸及体温变化,以掌握病情发展动向。
(3)抬高床头15°—30°,以利颅内静脉回流,减轻脑水肿,高流量氧气吸入改善脑缺氧,降低脑血流量。
(4) 控制液体摄入量,成人每日补液不超1500㏕.
(5) 避免一切引起颅内压增高的因素,如呼吸道梗阻、高热、剧咳、便秘、癫痫发作等。躁动不安者应查找原因,及
时处理,切忌强制约束,以免病人挣扎,使颅内压进一步升高。
(6)劝慰病人安心治病,避免情绪激动,血压升高而增加颅内压。
(7)适当应用镇痛剂缓解头痛,但禁用吗啡、哌替啶,以免抑制呼吸中枢。
(8)观察期间应作动态头颅CT扫描,若病情恶化或血肿增大,应立即手术治疗。
6.保持病人呼吸道通畅:
(1)在现场急救或运送过程中,清除呼吸道分泌物。(2)深昏迷患者须抬起下颌或放入口咽通气管,以免舌后坠阻碍呼吸。
(3)估计在短时间内不能清醒者应作气管切开。呼吸减弱、潮气量不足者,应及早用呼吸机辅助呼吸,定时做血气分析,维持正常呼吸功能。
(4)每次吸痰不宜超过15秒,痰液粘稠者,给予雾化后15分钟吸痰效果较好。
(5)保持吸入空气的温度和湿度:温度22-24度,湿度40%-60%.
(6)咳嗽无力者定时协助翻身,拍背后平卧。
(7)注意消毒隔离与无菌操作,定期作呼吸道分泌物细菌培养和药物过敏试验。