代缴罚没款委托书
县市场监督管理局：
本人同意委托南陵县市场监督管理局代为缴纳罚没款，现将本人的玖仟元（现金9000元），交付给南陵县市场监督管理局，由其代为缴付代收机构。缴款后，本人前来取回罚没款单据。
委托人（签字或盖章）：
经办人（签字）：
联系电话：
2017年月日
