2-乳腺癌伴同侧锁骨上淋巴结转移的临床若干问题
乳腺癌原发灶及淋巴结转移灶中C—erbB-2、P—gP、TopoⅡ的表达及临床意义
转 移灶 的探 讨 ， 同时缺 乏 其 相关 性 的研究 。２０ ０ ５年 １ ～１ ， 月 ２月 我们应 用 ｓ Ｐ法检 测乳 腺癌 患者 原发 灶
和淋 巴结 转 移 灶 的 Ｃ ｅｂ 、 ．Ｐ Ｔ ｐ —ｒＢ ２ Ｐ ｇ 、 ｏ ｏⅡ的表 达 ，
１４ 统 计学 方 法 ． 选 择我 院 ２０ ０５年 １～１ ２月所 有 在
应 用 ＳＳ １５统计 软件 行 统 Ｐ Ｓ１ ．
计 分析 ， 间 比较 用 。检验 ， 问 关 系 用相 关 性 分 组 组
析 。以 Ｐ≤０ ０ ．５为有 统计 学差 异 。
２ 结 果
１ １ 临床 资料 ．
５ （ ）２ ９２７ ７ ２ ：５ —６ ．
桦一 一～ 黼 一一 ～ ㈤ ～一 一～ 一
［ ］余德 刚 ， ５ 庄宝雄 ， 赵鹏 ， 血必净注射液 对重症急性胰腺 炎时血 等， 浆内皮素浓 度影响的临床研究 ［ ］ 中国危 重病急救 医学 ，０ ６ Ｊ． ２０ ，
１ （ ） １７１ ０ ８ ３ ： ８ －９ ．
叶癌 １ ０例 、 髓样 癌 ２例 、 癌 １例 。 硬 １２ 检测指 标 ． 术 中切 除 之乳 腺 和 淋 巴结 标 本 经
１ ％ 甲醛溶 液 固定 ， ４ Ｉ 连续 切 片 ， 行 Ｈ ０ 做 ｍ ｘ 进 Ｅ及
６ ．％ （３ ３ ） 淋 巴结 转 移 灶 阳性 表 达 率 分 别 为 ３９ ２／ ６ ，
１ ０ （ ６ ３ 、 ５ ６ （ ０ ３ 、４ ４ （ ６ ３ ） ０ ％ ３ ／ ６） ５ ． ％ ２ ／ ６） ４ ． ％ １／ ６ 。
乳 腺癌 原发 灶 和 淋 巴结 转 移 灶 Ｔ ｐ 表 达 有 相 关 ｏ ｏＩ Ｉ
乳腺癌中文版NCCN指南(v.2版)
• 病理检查
初次活检为 手术活检
降低风险措施 监测
小叶原位癌 不伴其他癌
导管原位癌 （DCIS）
降低乳腺癌风 险的咨询，见 NCCN乳腺癌 降低风险指南
根据 • NCCN乳腺癌降低
风险指南 以及 • NCCN乳腺癌筛查
和诊断指南进行 监测
见NCCN DCIS指南 （DCIS-1）
浸润性 乳腺癌
检查
• 病史和体检 • 全血细胞计数，血小板计数 • 肝功能检查和碱性磷酸酶 • 双侧乳房X线摄片，乳腺超声检查 • 病理检查 • 明确肿瘤ER、PR及HER-2状况 • 遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询 • 乳腺MRI （可选），特别对于经X线摄片查出的隐匿性肿瘤 • 必要时进行生育咨询 • 心理评估（见NCCN 忧伤管理指南）
IIIC期： 任何T、N3、M0
IV期： 任何T、任何N、 M1
M0：无远处转移的临床或影像学证据 M1：通过传统临床和影像学方法发现的远处转移和/或组织学证实超过0.2cm的转移灶
NCCN对证据和共识的分类
1类
基于高水平证据（如随机对照试验）提出的建议，专家组一致同意。
2A类 基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意。 2类
关于导管原位癌中阴性病理切缘的定义还存在很大分歧。分歧的产生有以下几个原因：疾病存在异质性、难以区分增生的 不同状况、切缘位置的解剖考虑，以及缺乏有关导管原位癌预后资料的前瞻性资料。
• 专家普遍认为，大于10 mm的切缘属阴性（但此切缘宽度也许过大，而且可能影响美观） • 小于1 mm的切缘被认为不足够 • 对于范围在1~10 mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。但是对于位于乳腺纤维-腺分界部
原发肿瘤≤0.5 cm或 原发肿瘤微浸润
乳腺癌
查体：体温36.5℃，血压108/70mmHg，脉搏72次/分，呼吸20次/分。
专科检查：左乳：左乳为一巨大肿块占据，长径 29.2厘米， 短径 19.5厘米， 肿块高 3.0 厘米， 质硬， 实感，大片皮肤水肿“橘皮样”， 皮温升高，边界不清，不活动;左乳头内陷、固定，可挤出 黄褐色混浊液体。左腋下肿大淋巴结融合成团，约4×3×3 厘米大小，质硬、界欠清、固定、无压痛。
• 4.乳头、乳晕异常
• 肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回 缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受 到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬 高。乳头湿疹样癌，即乳腺Paget’s病，表现 为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱 屑、伴灼痛，以致乳头回缩。
• 5.腋窝淋巴结肿
• 大医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋 巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿 大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。 随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮 肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨 上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结
（3）保持引流通畅：引流过程如有 局部积液、皮瓣不能紧贴胸壁且有波动感，
报告医师及时处理。
（4）观察引流液的颜色和量：术后1-2日， 每日引流血性液约50-200ml，以后颜色逐渐 变淡、减少。
（5）拔管：术后4-5日，若引流液转为淡黄色、 每日量少于10-15ml，创面与皮肤紧贴， 手指按压伤口周围皮肤无空虚感，
即可考虑拔管。若拔管后仍有皮下积液，
可在严格消毒后抽液并局部加压包扎。
5.患肢功能锻炼 （1）术后24小时内：腕及以下 （2）术后1-3天：等长收缩;肘部； 小范围肩关节 （3）术后4-7天：用患侧洗脸、刷牙、 进食、触摸对侧肩部及同侧耳朵 （4）术后1-2周：术后一周皮瓣愈合后， 肩关节运动。术后10天循序渐进抬高 患侧上肢、手指爬墙、梳头。
乳腺癌的分期
乳腺癌的分期T（tumor）：表示原发肿瘤累及范围。
临床分期须经体格检查或乳腺X线摄影，测其最长径和与其垂直的最长径。
病理分期时，如一个肿瘤含原位癌和浸润性癌两种成分，肿瘤体积按浸润成分大小计算。
N（node）：表示区域淋巴结受累犯与否的状态。
M（metastases）：表示远处转移的有无。
治疗前的临床分期以TNM表示。
手术后的病理学分期则以pTNM表示，pT需对整个原发瘤及周围相应“正常组织”进行足够范围的组织学检查来确定；pN需有足够数量的淋巴结被清除并经病理学检查；pM则需有较可靠的影像学诊断甚至组织病理学证实。
pTNM可提供最确切的疾病程度的资料，供预测预后并据此设计术后治疗策略。
同侧同时发生的原发性多发乳腺癌，应按其中体积最大者定T。
双侧同时或先后发生的原发性乳腺癌，应分别单独进行分期。
以下即为第六版AJCC乳腺癌TNM分期：T 原发肿瘤TX 原发肿瘤无法确定（例如已切除）T0 原发肿瘤未查出Tis 原位癌Tis(DCIS) 导管原位癌Tis(LCIS) 小叶原位癌Tis(Paget) 不伴肿瘤的乳头派杰氏病注：伴有肿块的派杰氏病根据肿块大小进行分期T1 肿瘤最大直径≤2cmT1mic 微小浸润性癌，最大直径≤0.1cmT1a 肿瘤最大直径＞0.1cm，≤0.5cmT1b 肿瘤最大直径＞0.5cm，≤1.0cmT1c 肿瘤最大直径＞1.0cm，≤2.0cmT2 肿瘤最大直径＞2.0cm，≤5.0cmT3 肿瘤最大直径＞5.0cmT4 不论肿瘤大小，直接侵胸胸壁或皮肤胸胸壁包括肋骨、肋间肌、前锯肌，但不包胸胸肌）T4a 侪**?胸壁T4b 患侧乳房皮肤水肿(包括桔皮样变），溃破或卫星状结节T4c T4a和T4b并存T4d 炎性乳腺癌N 区域淋巴结Nx 区域淋巴结无法分析（例如已被切除）N0 区域淋巴结无转移N1 同侧腋淋巴结转移，可活动N2 同侧转移性腋淋巴结相互融合，或与其他组织固定；或临床无证据显示腋淋巴结转移的情况下，存在临床明显的内乳淋巴结转移N2a 同侧转移性腋淋巴结相互融合，或与其他组织固定N2b 临床无证据显示腋淋巴结转移的情况下，存在临床明显的内乳淋巴结转移N3 同侧锁骨下淋巴结转移；或有临床证据显示腋淋巴结转移的情况下，存在临床明显的内乳淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移，伴或不伴腋淋巴结或内乳淋巴结转移N3a 同侧锁骨下淋巴结转移及腋淋巴结转移N3b 同侧内乳淋巴结及腋淋巴结转移N3c 同侧锁骨上淋巴结转移pN 区域淋巴结pNx 区域淋巴结无法分析（手术未包括该部位或过去已切除）pN0 组织学无区域淋巴结转移，未对孤立肿瘤细胞另行检查pN0(i-) 组织学无区域淋巴结转移，免疫组化阴性pN0(i+) 组织学无区域淋巴结转移，免疫组化阳性，肿瘤灶≤0.2mm pN0(mol-) 组织学无区域淋巴结转移，分子检测(RT-PCR)阴性pN0(mol+) 组织学无区域淋巴结转移，分子检测(RT-PCR)阳性pN1mi 存在微转移，最大径>0.2mm，≤2.0mmpN1 同侧1－3个腋淋巴结转移，或内乳前哨淋巴结镜下转移，而临床不明显pN1a 同侧1－3个腋淋巴结转移pN1b 内乳前哨淋巴结镜下转移，而临床不明显pN1c 同侧1－3个腋淋巴结转移，同时内乳前哨淋巴结镜下转移，而临床不明显pN2 4－9个腋淋巴结转移，或临床明显的内乳淋巴结转移而腋淋巴结无转移pN2a 4－9个腋淋巴结转移，至少一个肿瘤灶>2.0mmpN2b 临床明显的内乳淋巴结转移而腋淋巴结无转移pN3 10个或10个以上腋淋巴结转移，或锁骨下淋巴结转移，或腋淋巴结转移的情况下伴临床明显的同侧内乳淋巴结转移；或3个以上腋淋巴结转移伴有临床阴性而镜下内乳淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移pN3a 10个或10个以上腋淋巴结转移（至少一个肿瘤灶>2.0mm），或锁骨下淋巴结转移pN3b 3个以上腋淋巴结转移伴有临床阴性而前哨淋巴结活检镜下内乳淋巴结转移pN3c 同侧锁骨上淋巴结转移M 远处转移Mx 有无远处转移无法评估M0 无远处转移M1 有远处转移说明：1.临床明显：指通过临床体检或影像学检查（除外淋巴核素显象）发现；2.pN分类依据腋淋巴结清扫结果，此前可有、可无前哨淋巴结活检，如果只进行前哨淋巴结活检而其后未行腋淋巴结清扫，以(sn)表示前哨淋巴结，如pN0(i+)(sn)；3.孤立肿瘤细胞指单个肿瘤细胞或小于0.2mm的小细胞团，通常由免疫组化或分子技术发现，并经常规组织学鉴定，孤立肿瘤细胞不一定显示转移活性，如增殖或间质反应。
乳腺癌教学查房记录
教学查房时间
主持人
其格加甫主任医师
主查人
张瑞丰
患者姓名
住院号
床号
参加人员签名
李晓明副主任医师
1.明确患者疾病诊断，选择治疗方案
2.通过本次查房，掌握甲状腺肿物查体，诊断，治疗。
病历摘要
一、基本情况：
分析思考题
1、临床上遇到什么样的乳房肿瘤患者考虑乳腺癌？
主持人：通过今天的教学查房，我们共同学习了乳腺癌疾病的诊断，治疗方法。主查人准备充分，上级医师答疑问题符合教学标准，教学目的已达成，本次教学查房结束。
教学秘书及带教老师对此次教学活动的评价意见
存在的问题、亮点和评价意见：
签名：日期：
教学主任意见
签名：日期：
甲乳外科教学查房考核评分表
考核项目
考核内容
标准分
该患者考虑为早期乳腺癌，暂无远处转移征象，一般状况可耐受手术，考虑限期实施乳腺癌根治性手术，并根据术后病理情况决定辅助治疗方案。对于较晚期或者肿块较大但存在保乳意向的患者，新辅助化疗后再接受手术治疗及后续辅助治疗也是目前乳腺癌治疗的一种手段。
问题5：乳腺癌常用的手术方式应该如何选择？
浸润性乳腺癌的手术由肿瘤原发灶的手术和腋窝淋巴结分期手术两个部分组成。原发灶处理包括肿瘤扩大切除(即保乳手术)或乳房切除;腋窝处理包括前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫。
3.乳头乳改变
(1)乳头牵拉、回缩:因肿瘤病灶距乳头的远近距离不同，在乳腺癌病程早期和晚期均可出现乳头回缩。
(2)乳头Paget’s病:表现为乳头皮肤糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，常伴有瘙痒感
4.皮肤改变最常见的是肿瘤侵犯 Cooper切带，或与皮肤粘连使皮肤外观凹陷，出现“酒离征”由于乳房皮下的淋巴管为癌细胞所阻塞，即产生“橘皮样变”晚期癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节，形成“皮肤卫星样结节”，随肿瘤进展可出现肿块破溃，呈“菜花样”改变。炎性乳癌患者乳房皮下淋巴管中充满了癌栓，皮下的癌性淋巴管炎使皮肤星炎性政变，同时伴有皮肤水肿
肿瘤前5位单病种
乳腺癌乳腺癌(breast cancer)是指原发于乳腺的恶性肿瘤，是妇女中最常见的恶性肿瘤之一。
乳腺癌的发病率在不断上升，在美国乳腺癌为妇女恶性肿瘤的第一位，其年发病率随年龄戏剧性的增加，25岁以下的人群发病率约5/10万，50岁以下人群增加到150/10万，75岁以下人群就增加到200/10万。
中国乳腺癌的发病率比欧美发达国家低，但呈逐年上升趋势。
由于治疗方法的不断改进，特别是综合治疗的广泛应用，治疗效果有了明显的提高。
【病因】真正的病因不清楚，可能与饮食(高脂、高糖)、激素、遗传有关。
下列因素是乳腺癌高危因素：如有母亲、姐妹得乳腺癌的家族遗传素质；月经初潮年龄和绝经年龄与乳腺癌的发病有关，初潮年龄小于13岁，绝经年龄大于55岁的妇女发生乳腺癌的危险性增加；初产年龄大于35岁的妇女乳腺癌的发生率增加；乳腺良性疾病可增加乳腺癌的危险性。
【病理】1.非浸润性癌①导管内癌：癌细胞局限于导管内，未突破管壁基底膜。
②小叶原位癌：发生于小叶内，癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜。
2.早期浸润癌①导管癌早期浸润；②小叶癌早期浸润。
3.浸润性特殊型癌①乳头状癌；②髓样癌伴大量淋巴细胞浸润；③小管癌；④腺样囊性癌；⑤大汗腺癌；⑥黏液腺癌；⑦鳞状细胞癌；⑧乳头佩吉特病。
4.浸润性非特殊型癌①浸润性小叶癌；②浸润性导管癌；③硬癌；④髓样癌；⑤单纯癌；⑥腺癌。
5.其他罕见癌①分泌型癌；②富脂质癌；③腺纤维瘤癌变；④乳头状瘤病癌变；⑤伴化生的癌。
【诊断】(一)临床表现1.症状主要为乳腺内无痛性肿块，增长快慢不一。
少数为乳头血性分泌物及乳头周围湿疹样改变。
2.体征(1)两侧乳房外形、大小及位置不对称。
(2)皮肤水肿、橘皮样改变，静脉曲张，卫星结节及破溃、红肿等。
两侧乳头高度不一致，乳头回缩及皮肤湿疹或糜烂。
(3)乳腺内可触及肿块，腋窝淋巴结和(或)锁骨上淋巴结肿大。
(二)特殊检查1.影像学检查乳腺钼靶X线摄片可帮助早期发现乳腺癌。
乳腺外科病例讨论答案
乳腺外科病例讨论答案病例及讨论1、患者女性，59岁，2011年11月发现左腋窝肿大淋巴结，无其他脏器占位。
穿刺病理示腺癌，考虑乳腺癌来源。
雌/孕激素受体（ER/PR）、人表皮生长因子受体2（HER2）均为阴性。
乳腺超声、钼靶X线、磁共振成像（MRI）示双乳无异常，余全身检查无异常。
诊断：隐匿性乳腺癌，左腋窝淋巴结转移。
问题对于腋窝淋巴结阳性并考虑为乳腺癌转移的三阴性患者，是否考虑新辅助化疗？讨论要点同意的理由是患者为腋窝淋巴结阳性的三阴性患者，所以考虑新辅助化疗；不同意的理由是患者乳房及腋窝病灶为可切除病灶，应尽快进行手术切除治疗，同时这样做也可能找到潜在的病灶。
主持专家点评隐匿性乳腺癌患者的后续治疗目前尚无定论。
处理时应考虑现行证据和患者的意愿。
经与患者沟通，给予其多柔比星+多西他赛（AT）方案新辅助化疗4个周期，结果腋窝淋巴结明显退缩，之后行左乳乳腺癌改良根治术。
2、患者女性，42岁，2011年3月接受左乳腺癌改良根治术。
术后病理示左乳黏液癌（混合型），切面2.2 cm×1.8 cm，淋巴管癌栓（+），淋巴结未见转移（0/24枚）。
免疫组化（IHC）ER强阳性（90%），PR强阳性（90%）、HER2阴性、增殖指数Ki-67表达90%。
问题对于肿块偏大、Ki-67约表达90%的黏液癌，术后是否行辅助化疗？讨论要点同意是因为考虑年龄、肿块大小、淋巴管癌栓及Ki-67情况；不同意是因为对ER、PR强阳性、HER2阴性黏液癌（组织类型良好）不考虑辅助化疗，推荐辅助内分泌治疗。
主持专家点评两年前大会对类似问题投票时就有约60%同意行辅助化疗。
黏液癌组织类型良好，术后辅助化疗选择不受其他因素影响，而Ki-67对其预后价值也并不明确。
因此根据现行指南和专家共识，对该患者术后不需行辅助化疗，只需行辅助内分泌治疗。
3、患者女性，44岁，1年前发现右乳近胸骨处1 cm有肿物。
2012年3月1日超声引导下穿刺活检结果示右乳乳腺癌。
乳腺癌TNM分期乳腺癌tnm分期
乳腺癌TNM分期乳腺癌tnm分期一、乳腺癌ＴNM分期(AJCC)第六版1、原发肿瘤（T）TＸ原发肿瘤无法评估Ｔ0 没有原发肿瘤证据Ｔiｓ原位癌Tis (DＣIS）：导管原位癌;Ｔｉs (LCIＳ）：小叶原位癌;Ｔｉs （Ｐaget’s) ：乳头Paｇet’s病，不伴有肿块。
注:伴有肿块的Pａget’ｓ病按肿瘤大小分类。
T1 ：肿瘤最大直径≤2 cm。
T1mｉc :微小浸润癌，最大直径≤０. 1 cm；注:如果有多个微浸润灶,则按最大浸润灶分类,不能将各个微浸润灶相加;如果有多个较大浸润灶时，应将其注明。
T1a :肿瘤最大直径〉 0.1 ｃm，但≤0. 5 cm;Ｔ１b :肿瘤最大直径> 0．５ｃｍ，但≤１ｃm；T1c :肿瘤最大直径〉 l ｃm,但≤2 cｍ.T2 ：肿瘤最大直径〉 2 cm,但≤5cm。
T3 :肿瘤最大直径> 5 cm。
T4 :不论肿瘤大小,直接侵犯胸壁（ａ）或皮肤（ b） ,如下所述:Ｔ４a :侵犯胸壁，不包括胸肌；T4b ：患侧乳腺皮肤水肿（包括桔皮样变) ,溃破，或限于同侧乳房皮肤的卫星结节;T4c ：Ｔ4a与T4b并存； T4d ：炎性乳腺癌。
2、区域淋巴结(N）（１）临床NＸ：区域淋巴结无法评估（如已被切除) 。
N０：无区域淋巴结转移。
N1 :同侧腋窝淋巴结转移，可活动。
N2 ：同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合；或虽然缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据。
但有临床证据＊显示的同侧内乳淋巴结转移。
N2a ：同侧腋窝淋巴结转移，互相融合或与其他组织固定；N2b ：仅有临床证据＊显示的同侧内乳淋巴结转移,而无腋窝淋巴结转移的临床证据;N3 ：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移;或有临床证据＊显示同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移;或同侧锁骨上淋巴结转移，伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移。
Ｎ3a ：同侧锁骨下淋巴结转移；N3ｂ：同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移；Ｎ3ｃ :同侧锁骨上淋巴结转移。
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没用过紫杉类
基于紫杉类的化疗 可手术
Байду номын сангаас
如果ER或PR阳性辅助 内分泌治疗5年
辅助放疗
伴有同侧锁骨LN上M的LABC的外科处理
手术的术式的选择
锁骨上淋巴结清扫的范围 国内对此研究的现状
我们的经验
13例伴同侧锁骨上淋巴结转移BC的处理
临床资料 ：
2002年1月－2004年10月，13例乳腺癌患者， 均为女性，年龄32～54岁，中位年龄40，同期伴 锁骨上淋巴结转移5例，乳腺癌根治术或者改良 根治术后出现锁骨上淋巴结转移8例。病理诊断 均为“淋巴结转移性腺癌”。所有患者术前常规 检查、影像学检查及同位素扫描骨扫描排除有其 他远处转移。
1个世纪以来，乳腺癌锁骨上LN转移提示预后差，其5年 生存率在5～34％，故1987年UICCTNM分期和第5版AJCC 分期将同侧锁骨上LN转移均定为M1，客观上，这导致乳 腺癌伴同侧锁骨上LN转移患者主要接受了姑息治疗。 2001年，Brito等完成的一项研究对这种分期提出了置疑。 2003年，AJCC重新修订了乳腺癌TNM分期将同侧锁骨上 LN转移由M1划到N3。
其次，前哨淋巴结（SLN）活检已成为早期乳腺癌治疗的标准，从而 促成了应用IHC和分子技术检测微小肿瘤转移灶。对于那些10年前无 法检测出微小转移灶，现今的临床决策时应予考虑。
最后，许多临床资料对过去病变转移至III级腋淋巴结和腋窝以外的淋 巴结（锁骨上、内乳区）的临床意义产生置疑。
乳腺癌伴同侧锁骨上LN转移分期变化
同侧锁骨下、同侧锁骨上，或者同侧内乳区淋巴结受累
炎性乳腺癌 The Oncologist 2003;8:521-530
AJCC第6版乳腺癌TNM分期
Journal of Clinical Oncology, Vol 20, No 17， pp 3628-3636
第5版TNM分期修订原因
首先，由于钼钯筛查的普及，能检测既往未能检测出的较小病灶，甚 至临床上不能触及的病灶。由于肿瘤的异质性，早期病灶的预后不尽 相同，促使人们去研究肿瘤的标记物，以弥补解剖病理学因子的不足。
Ⅲ B期和区域性Ⅳ期LABC的预计总生存曲线的比较
累计生存率
随访时间（月）
Ⅲ B期和区域性Ⅳ期LABC的预计无病生存曲线的比较
累计生存率
随访时间（月）
有远处转移Ⅳ期和区域性Ⅳ期LABC的预计无病生存曲线的比较
结
论
对于伴有同侧锁骨上转移的而没有其他脏器远处 转移患者，应给予治愈性的综合治疗而不是姑息 性治疗。
Long-Term Results of Combined-Modality Therapy for Locally Advanced Breast Cancer With Ipsilateral Supraclavicular Metastases: The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center Experience 伴有同侧锁骨上转移乳腺癌的综合治疗后 长期随访结果
这项研究结果实际上来自对3个前瞻性研究的分析
从1974年-1991年之间入组三个临床试验的589例乳腺癌患 者中，找出了70例伴有同侧锁骨上LN转移（区域性Ⅳ期） 的患者作为分析主要对象。 所有这些患者均接受了不同模式的综合治疗（术前化疗、 放疗、术后辅助化疗、三苯氧胺）
累计生存率
随访时间（月）
By Rogelio A. Brito, Vicente Valero, Aman U. Buzdar, Daniel J. Booser, Frederick Ames, Eric Strom, Merrick Ross, Richard L. Theriault, Debra Frye, Shu-Wan Kau, Lina Asmar, Marsha McNeese, S. Eva Singletary, and Gabriel N. Hortobagyi Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 3 (February 1), 2001: pp 628-633
由于和IIIB期患者有相似的预后，这些患者应归 类到IIIB期，而不是M1。
锁骨上LN转移的BC类型
初次诊断为乳腺癌时就伴有同侧锁骨上LN转移
手术后（保乳、改良或者根治术后）出现同侧锁 骨上LN转移
锁骨上LN转移的途径的探讨
乳腺淋巴主要引流途径
乳腺 腋淋巴结 锁骨下 锁骨上 淋巴导管 颈内静脉或锁骨下静脉
乳腺癌伴同侧锁骨上淋巴结转移的 临床若干问题
王圣应 董慧明 安徽省肿瘤医院 蚌埠医学院附属医院
局部晚期乳腺癌（LABC）的概念
局部晚期乳腺癌（LABC）是指一类病期较晚的非转移性 乳腺癌。迄今为止，局部晚期乳腺癌没有明确的标准，但 多数研究人员把以下情况归于LABC： 原发肿瘤最大径>5cm 肿瘤累及皮肤或者胸壁 腋淋巴结受累且固定
胸导管或右
乳腺 内乳淋巴结 锁骨上 管 颈内静脉或锁骨下静脉
胸导管或右淋巴导
跳跃式（skipping metastasis）转移（锁骨上3.8 %, 腋下 8.1%) 逆向转移？
同侧锁骨上LN转移的部位
乳腺癌锁骨 上LN转移常 转移哪些区 域淋巴结？
LABC综合治疗模式
活检后证实为LABC
治疗方法
同期伴锁骨上淋巴结转移5例患者：1例，T2N3CM0， 其余4例T3N3CM0，术前均行新辅助化疗2周期（CAF方案： CTX 600mg/m2,静脉滴入，d1、d8；ADM50mg/ m2, 静脉 滴入，d1；5-FU 500mg/ m2, 静脉滴入，d1、d8 。）,后行 颈胸联合乳腺癌扩大根治术（择区颈淋巴结清扫术+乳腺 癌根治术），术后继续化疗3周期再行放疗（50Gy），再 化疗2周期。乳腺癌根治术后锁骨上淋巴结转移6例，行颈 部择区淋巴结清扫术（Ⅲ、 Ⅳ 、Ⅴ区）。改良根治术后 锁骨上淋巴结转移2例，行颈胸联合扩大根治术。
The Oncologist 2003;8:521-530
治疗前的评估： 生化检查、胸片、钼钯、 B超、骨扫描、腹部CT等
基于蒽环类或蒽环类加紫杉类方案的 术前诱导化疗(对于可手术的，也可 以先手术治疗) 有效(PR＋CR) 改良根治或区段切 除（可手术） 无效或不可手术 用过蒽环类和紫杉类 不可手术 基于紫杉类的辅助化疗 辅助放疗 放射治疗 可手术 改良根治或区段切除 改良根治或区段切除