我国鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯类药物机制的Meta分析_明德松

三种碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌体外抗菌活性评价

ｏｘｅｉｅｙｄｕｇ—ｒｓｓａｔａｉｅｏｃｅａｍａｎｉ．ＣｏｌｉｎｓＰｎ—ｒｓｓａｔａｉｅｏａｔｒｂｕｆｒｅｔｎｓｖｌｒｅｉｔｎｃｎｔｂａｔｒｂｕｎｉｎｃｕｓｏａｅｉｔｎｃｎｔｂｃｅａ — ｍａｉ，ｂａｅｍｓｃｏｓｓｆｒｔｎｎｉｉｐｎｅｗａｈｏｅｓｌｉｙ，ｍｅｏｅｍ，ｉｐｅｅ，ａｓｃｎｂｅｕｅａｆｓｒｐｎｅｍｉｎｍｌｏａｓｄｓｉｔ— ｌｎｕｇ，ｒｉｅｄｒｃｆｒａｏｅ—ｒｓｓａｔＡｃｎｔｂｃｅｕｎｉｏｔｏｇ，ｓｏｌｏｅｃｏｓｄ．ｅｔｉｘｎｅｉｔｎｉｅｏａｔｒｂａｍａｎｉｎｓｒｎｈｕｄｎｔｂｈｏｅ
ｉｅｆｙｅｆｅｔｇｄｕｓｗｒｉｅｅｔｆａｉｅｏａｔｒｂｕｎｉａｔｃｏｉｌｃｉｉ，ｂａｅ — ｔｓｏｔｐｓｏｓｎｒｇｅｅｄｆｒｎ．Ｏｃｎｔｂｃｅａｍａｎｉｎｉｒｂａｔｔｉ４ｔｉｆｍｉａｖｙｉｐｎｅｈｇｅｔｆｌｗｄｂｍｉｅｅａｄｃｌｓａｉｍｅｏｅｅ，ｅｒｘｎｎｉｃｏｉｌｃｉｉａｗ，ｍｉｈｓ，ｏｌｅｙｉｐｎｍｎｉｔｔｏａｎ，ｒｐｎｍｃｆｉｏｅａｔｌａｍｉｒｂａｔｔｗｓｌａｖｙｏ
・
４・２
中国实用医刊２１０２年１月第３９卷第１期

57例耐碳青霉烯类药物鲍曼不动杆菌肺部感染患者的临床分析

高，抗生素的使用可能会诱导耐药产生，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌对大部分临床常用抗生素耐药，经验性用药可考虑头孢哌酮＼巴坦、舒多粘菌素Ｂ和米诺环素。
［关键词］耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌；肺部感染
鲍曼不动杆菌是院内感染的重要原菌之一，在长期卧床、症监护室患者中易产生定植。亚胺培南重等碳青霉烯类药物是治疗鲍曼不动杆菌的主要药物之
药现状及治疗转归等。结果５患者临床表现以发热、７例咳嗽、咳痰多见，多伴有血象升高、影像学改变，过５％的患者有多种抗生素联合使用、超０病程中使用碳青霉烯类药物抗感染、机械通气病
史。２３例（０４）４．％患者死亡。痰培养提示此菌仅对多粘菌素Ｂ米诺环素、、头孢哌酮＼巴坦耐药舒率在５％以Ｆ。结论０临床上应重视耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌所引起的肺部感染，其死亡率较
１基础疾病：例鲍曼不动杆菌肺部感染多在基．５７
体征的早期即开始进行连续痰细菌培养，有患者经所３次或以上痰菌半计量培养确认为鲍曼不动杆菌牛长，药敏结果发现：临床常用的Ｂ内酰胺类药物耐对
不全７例（２３）１．％。其中４４例患者有２个以上的基础疾病。
，
但随着广谱抗菌药物的大量使用，其耐药性日益对
严重，甚至出现了多重耐药菌株，给临床治疗带来很大

鲍曼不动杆菌感染与耐药现状

鲍曼不动杆菌感染与耐药现状摘要】鲍曼不动杆菌是医院感染的重要病原菌，近年来的感染在增多，且其耐药性日益严重。

本文对鲍曼不动杆菌耐药现状及抗菌药物的选择进行综述，为临床治疗鲍曼不动杆菌感染提供帮助。

【关键词】鲍曼不动杆菌; 耐药性; 抗菌药物【中图分类号】R117【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）10-0324-02医院感染主要的病原菌构成和排位并不是一成不变的，而是随着医院环境、医疗诊治技术的发展、患者病种分布的改变而改变。

过去认为致病性较弱的不动杆菌属细菌，由于广泛地分布于自然界、人体体表及医院环境中，生存能力较强，常可造成环境、物品和医疗器械的污染而发生医院感染。

不动杆菌是近年来医院感染中分离率增长较快的菌种，其中以鲍曼不动杆菌在临床最为常见，是医院感染的重要病原菌，尤其是多重耐药的鲍曼不动杆菌,已成为医院内感染暴发流行的重要病原菌[1]，引起了临床和微生物学者的严重关注。

鲍曼不动杆菌是引起肺部感染出现率增高较快的细菌，已成为肺部院内感染的主要病原体[2]，也可引发败血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎等。

鲍曼不动杆菌在医院环境中分布很广且可长期存活，对危重患者包括重症心脏监护病房（CCU）和重症监护病房（ICU）患者威胁很大，易在ICU引起爆发流行[3,4]。

国内耐碳青霉稀类的鲍曼不动杆菌发展很快，最近又出现“全耐药”的鲍曼不动杆菌[4]，给临床治疗带来了不少难题，因而对鲍曼不动杆菌的耐药性检测日益为人们所重视[5]。

鲍曼不动杆菌广泛存在人的皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，是目前重要的条件致病菌。

鲍曼不动杆菌对湿热、紫外线、化学消毒剂有较强抵抗力,常规消毒剂只能抑制其生长,不能将其杀灭。

随着β- 内酰胺类抗生素,尤其是碳青霉烯类抗生素在临床的广泛应用, 鲍曼不动杆菌的感染及耐药菌株逐渐增多,它可在患者中播散并引起医院感染;世界上许多国家都有不动杆菌属的暴发感染。

感染鲍曼不动杆菌的危险因素包括严重免疫低下性疾病、用广谱抗菌药物或皮质类固醇治疗、器官插管（如血管或膀胱内插管）、长时间的机械通气等。

鲍曼不动杆菌耐药机制的研究进展

鲍曼不动杆菌耐药机制的研究进展鲍曼不动杆菌广泛存在于医院环境中，如医护人员手部、患者用具、呼吸机设备、消毒液、透析机、水龙头等[1]，是最常见的条件致病菌之一，可以引起多种医院感染，如肺炎、伤口感染、败血症和脑膜炎等。

近年来随着抗菌药物的广泛应用，耐药株逐年增加，并从对单一抗菌药耐药向多重耐药、由低耐药向高耐药发展，因此对鲍曼不动杆菌耐药机制已成为普遍关注的研究热点。

目前，临床治疗不动杆菌的主要药物是β-内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。

本文就鲍曼不动杆菌对这几类药物的耐药机制的研究现状作一阐述。

1 对β-内酰胺类抗菌药物的耐药机制1.1 β-内酰胺酶的产生β-内酰胺酶的产生是鲍曼不动杆菌耐药最主要的原因，包括超广谱β-内酰胺酶类（属A类,由TEM型、SHV型、SIM型和PER型等基因编码）、金属酶类（属B类，由IMP和VIM基因编码）、AmpC酶（属于C类），OXA型酶（属D类）等四类。

细菌主要通过质粒介导或染色体突变诱导细菌产生β-内酰胺酶，β-内酰胺酶与参与细菌细胞壁肽聚糖代谢的D-丙氨酸-D-丙氨酸肽酶的三维结构十分相似，从而以水解和非水解方式破坏β-内酰胺环，使抗菌药物失去活性[2]。

1.1.1 超广谱β-内酰胺酶超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)又称氧亚氨β-内酰胺酶，是细菌质粒介导的能水解甲氧亚氨基β-内酰胺类抗生素，如头孢他啶、头孢噻肟，以及氨曲南等的β-内酰胺酶，由于ESBLs能水解青霉素类、头孢菌素及单环类抗生素，作用底物广泛而称之。

ESBLs大部分属Ambler A类酶，位于Bush等功能分类方案2be群；少数属于Ambler的D类，位于Bush的2d群。

ESBLs超过240种，按传统的ESBLs分类法，可分为TEM型、SHV型、非TEM及非SHV型等（包括CTX-M、OXY、SIM、PER等）。

TEM型ESBLs有71种，其中TEM-1是革兰阴性菌中最为常见的β-内酰胺酶[2]。

多重耐药鲍曼不动杆菌的挑战

的全球流行
鲍曼不动杆菌强大的环境生存能力和广泛的耐药性决定了其成功地成为越来越重要的院内获得性感染的病原菌。
近几年来，多重耐药鲍曼不动杆菌已经在全球各地出现流行甚至造成了爆发性的流行，并且伴随着耐药性的不断增强。
世界各地相继报道了多重耐药鲍曼不动杆菌的流行：欧洲、北美、阿根廷、巴西、中国大陆、中国台湾、中国香港、日本、韩国，甚至偏远的西太平洋大西地岛
阿米卡星 6 R
头孢吡肟 12 R
头胞哌酮/舒巴坦 20 I
予以头胞哌酮/舒巴坦+米诺环素治疗后好转。
结语
不动杆菌作为一种医院病原菌已经越来越引起了人们的重视。该菌具有较强的生存能力,可以在医院环境中长期存在。过多地、不恰当地使用抗生素和侵入性诊疗手段等都与鲍曼不动杆菌院内感染增多有关。鲍曼不动杆菌对临床使用的多种抗菌药物均有不同程度的耐药,其机制包含了一个复杂而广泛的生化机制过程, 进一步深入研究细菌的耐药机制,从预防耐药性的角度出发,不断研制和开发新的抗菌药物以及抗菌措施,将是今后研究的主要方向。
不动杆菌对目前使用的所有抗菌药物均可产生耐药，且很容易通过交叉感染在医院内流行，给临床抗感染治疗带来挑战，已经成为全球范围内“最麻烦”的临床致病菌。因此如何控制和治疗不动杆菌引起的感染
已成为临床关注的重点。
不动杆菌的生物学特性、分类及其致病性
不动杆菌是一种不发酵糖类、氧化酶阴性、动力阴性的革兰阴性的短杆状杆菌,常成对排列,无特殊营养要求,在大多数细菌培养基上生长良好[6 ] ,抵抗力强,20～30 ℃环境下, 在干燥的物体表面不动杆菌可存活25 d 以上。不动杆菌广泛分布于人体的皮肤表面、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位。

鲍曼不动杆菌

临床表现
• 一、肺部感染就感染来源而言，既有外源性感染，又有内源性感染。口咽部菌体的吸入，很可能是内源性感染的主要发病机制。常有发热、咳嗽、胸痛、气急及血性痰等表现。肺部可有细湿啰音。肺部影像常呈支气管肺炎的特点，亦可为大叶性或片状浸润阴影，偶有肺脓肿及渗出性胸膜炎表现。 • 二、伤口及皮肤感染手术切口、烧伤及创伤的伤口，均易继发不动杆菌皮肤感染，或与其他细菌一起造成混合感染。临床特点与其他细菌所致感染并无明显不同。多无发热。偶可表现为蜂窝织炎。
• 广泛耐药鲍曼不动杆菌（Extensively Drug Resistant A。 baumannii，XDRAB）是指仅对1～2种潜在有抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环素和/或多黏菌素）敏感的菌株。
• 全耐药鲍曼不动杆菌（Pan Drug Resistant A。 baumannii， PDRAB）则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药的菌株
鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、未命名的基因种3、13TU表型十分接近，所以把它们统称为鲍曼复合醋酸钙不动杆菌。临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为鲍曼不动杆菌，其它菌种引起的感染比较少见。
•
鲍曼不动杆菌（Ab）是医院感染的重要病原菌。近年来的感染在增多，且其耐药性日益严重，已引起临床和微生物学者的严重关注。Ab主要引起呼吸道感染，也可引发败血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎等。Ab在医院的环境中分布很广且可长期存活，对危重患者和CCU及ICU中的患者威胁很大，也将此类感染称做ICU获得性感染。国内耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌发展很快，最近又出现“全耐药”的鲍曼不动杆菌（Pan drug resistant acinetobacter baumanii），在台湾以及内地均已出现，应引起高度警惕。

替加环素究竟能否用来治疗不动杆菌所致医院获得性肺炎论文

ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ
ｐｎｅｕｍｏｎｉａ［Ｊ］，Ａｍ
４１＾
ＪＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅ
Ｎｅｄ，２００５，１７１（４）：３８８．
（收稿日期：２０１６－０８－２２）
（本文编辑：李文慧）
万方数据
外指南更有意义。
体外敏感时可考虑选用，以及增加剂量与联合其他药物后会怎样，该指南没有涉及。至于指南中提到避免潜在损害（ｐｏｔｅｎｔｉａｌｌｙｈａｒｍｆｕｌ），我不知道具体指什么。若是指耐药性增加与脏器毒性，已证明黏菌素类同样存在，甚至更严重。对于多药耐药不动杆菌，如忽略替加环素的应用，黏菌素一定用量激
们发表的Ｍｅｔａ分析中比较了替加环素与对照组治
首先要说明，在美国，替加环素也尚未被批准应用于ＨＡＰ，如医生们选择应用，与中国同样属于超
说明书用法，只不过美国医疗管理机构有关规定更加宽松，赋予了医生们更大的权力。另外，不能忽略
疗多药耐药鲍曼不动杆菌的疗效Ｍ１，全部１１１９例的总病死率无差别，但在替加环素与黏菌素比较的
据仍是低质量的，但却是“斩钉截铁”般地否定替加
环素用于治疗不动杆菌属所致的ＨＡＰ。至于是否
原学差异极大，切不可照搬国外指南。循证医学分
级也不可绝对化，中国ｃ级的研究可能要比国外Ａ级研究借鉴意义更大，如片面强调Ｇｒａｄｅ分级，国内有价值的文献很难入选，因而得出的结论往往是错误的。美国专家们也不完全迷信Ｇｒａｄｅ分级，在美国新指南中低级证据、强推荐随处可见。踏踏实实在国内真正做些有参考价值的研究，比急于照抄国
至于早发、晚发ＨＡＰ也基本被否定。而笔者在十年
以前，根据我们研究结果及后来文献报道就提出这两个概念不适合中国国情。
参考文献

耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的抗生素治疗(2022版欧洲指南)

耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的抗生素治疗（2022版欧洲指南）2021年12月，欧洲临床微生物与感染性疾病学会(ESCMID)发布了多重耐药革兰氏阴性杆菌感染的治疗指南。

本文针对第三代头孢菌素耐药的肠杆菌和耐碳青霉烯类革兰氏阴性菌的靶向抗生素治疗提出指导建议，关于耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CRPA) 和耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)的抗生素治疗，指南主要有以下推荐意见。

耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CRPA)1.CRPA的抗生素选择➤对于难治耐药性CRPA（DTR-CRPA）引起的严重感染患者，推荐应用头孢洛扎/他唑巴坦（如果体外有效）（有条件推荐，证据质量极低）。

当前尚无足够的证据证实亚胺培南-瑞来巴坦，头孢地尔和头孢他啶-阿维巴坦可用。

➤对于非严重或低危CRPA感染者，考虑抗生素管理，基于患者个体和感染源，采用具有体外活性的旧的抗生素治疗。

（良好实践声明）2.CRPA感染的治疗（联合和单药治疗）➤由于缺乏证据，不建议应用新型β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂(BLBLIs)（头孢他啶-阿维巴坦和头孢洛扎/他唑巴坦）或头孢地尔联合治疗CRPA感染。

➤当使用多粘菌素、氨基糖苷类或磷霉素治疗CRPA引起的严重感染时，推荐使用两种具有体外活性的药物（有条件推荐，极低质量证据）。

没有推荐支持或反对特定的药物组合。

➤对于非重症感染或低危CRPA感染者，考虑抗生素管理，在具有体外活性的药物中，基于基于患者个体和感染源，选择单药治疗。

（良好实践声明）耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)1.CRAB的抗生素选择➤对于CRAB感染且对舒巴坦敏感以及HAP/VAP患者，推荐使用氨苄西林/舒巴坦。

（有条件推荐，证据质量低）➤对于CRAB感染且对舒巴坦耐药患者，如具有体外活性，可使用多粘菌素或高剂量替加环素治疗。

由于缺乏证据，对于首选抗生素无推荐。

➤不推荐使用头孢地尔治疗CRAB引起的感染。

（有条件不推荐，证据质量低）2.CRAB感染的治疗（联合和单药治疗）➤对于所有CRAB感染患者，不建议使用多粘菌素-美罗培南联合治疗（强不推荐，证据质量高）或多粘菌素-利福平联合治疗（强不推荐，证据质量中等）。