住院病历表格12724

住院病历

住院号：

姓名：年龄：性别：男□女□

婚否：是□否□民族：职业：电话：

现住址：工作单位：出生地：

入院时间：记录时间：

病史陈述者：可靠程度：

主诉：

现病史：

既往史：平素健康状况：良好（）一般（）较差（）

曾患疾病及传染病史（）

预防接种史（）

过敏史: 无（）有（）过敏原（）临床表现（）

外伤史（）

手术史：）

其他：

系统回顾

呼吸系统：咳嗽□咳痰□呼吸困难□时间（）咯血□发热□体温( )盗汗□胸痛□

循环系统：心悸□气促□发绀□心前区疼痛□晕厥□水肿□高血压□动脉硬化□心脏疾病□风湿热病史□

消化系统：腹胀□腹痛□嗳气□反酸□呕血□便血□黄疸□腹泻□

食欲改变□恶心□呕吐□黑便□

泌尿生殖系统：腰痛□尿频□尿急□尿痛□排尿不畅□血尿□

夜尿增多□尿量异常□水肿□肾毒性药物史□化学毒物中毒或接触史□

下疳□淋病□梅毒□阴部瘙痒□阴部溃烂□

血液系统：头晕□乏力□皮肤黏膜淤血□紫癜□血肿□鼻出血□

牙龈出血□骨骼痛□放射物接触史□

内分泌系统：畏寒□怕热□多汗□食欲异常□烦渴□多饮□多尿□

视力障碍□肌肉震颤□第二性征改变史□闭经□色素沉着□

神经系统：头痛□头晕□眩晕□失眠□意识障碍□晕厥□痉挛□瘫痪□视力障碍□感觉运动障碍□性格改变□记忆力智力改变□

运动系统：关节肿痛□运动障碍□肢体麻木□痉挛□萎缩□瘫痪史□

个人史：出生地（）事何种工作（）地方病地区( ) 冶游史（）烟（是否）约（）年，平均（）支/日戒烟（）

嗜酒（无偶有经常）约（）年，平均（）两/日

其他（）婚育史：结婚年龄（）配偶情况（）月经史和生育史：初潮（）岁每次持续（）天末次月经日期（）绝经年龄（）岁周期（）

经量(少一般多 ) 痛经（无有）经期（规则不规则）

妊娠（）次顺产（）胎流产（）胎早产（）胎死产（）胎

难产及病情：（有 / 无）子（）个女（）个

其他：

家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）

父：健在（）患病（）已故（）死因（）

母：健在（）患病（）已故（）死因（）

兄弟姐妹（）

子女及其他（）

其他：

体格检查

生命体征：体温__℃脉搏__次/分呼吸__次/分血压__/__mmHg 体重__kg 身高 m

一般发育：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容其他：

体型：消瘦正常肥胖

表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋

体位：自主被动强迫（）步态：正常不正常（）

神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄：配合检查：是否皮肤黏膜:色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着

皮疹：无有（类型及分布）

皮下出血：无有（类型及分布）

毛发分布：正常多毛稀疏脱落(部位 )

温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退

水肿：无有（部位及程度）

肝掌：无有蜘蛛痣：无有（部位）

其他：

淋巴结:全身浅表淋巴结：无肿大肿大（部位及特征）头部：头颅大小：正常大小畸形：无有（尖颅方颅变形颅）其他异常：压痛包块凹陷（部位）眼眉毛稀疏（无有）脱落（无有）倒睫（无有）眼睑：正常水肿下垂痉宿结膜：正常充血水肿出血

角膜：正常异常（左右）巩膜：无黄染有黄染

眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍（左右）

瞳孔：等圆等大不等左____mm，右____mm

对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）

近视力：视力表阅读视力（左右）

其他：

耳耳廓：正常畸形耳前瘘管其他：（左右）外耳道分泌物：无有（左右性质）

乳突压痛：无有（左右）听力粗试障碍：无有（左右）鼻外形：正常异常（）其他异常：无有（鼻翼扇动分泌物）鼻窦压痛无有（部位）口腔口唇：红润发绀苍白疱疹皲裂

黏膜：正常异常（苍白出血点）

腮腺导管开口：正常异常（肿胀分泌物）

舌：正常异常（舌苔伸舌震颤伸出居中向左、右偏斜）

齿龈：齐缺齿+ 龋齿+义齿+

扁桃体：无肿大肿大（左I°II °III°右I°II °III°脓性分泌物）咽：（无充血充血淋巴滤泡增生）声音：正常嘶哑

颈部抵抗感：无有气管：正中偏移（向左向右）颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：（阴性阳性）

颈动脉搏动：正常增强减弱（左右）

甲状腺：正常肿大（左度右度）

质软质硬压痛震颤血管杂音

胸部胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨胀或凹陷（左右）心前区膨胀胸骨叩痛

乳房：正常对称异常：左右（男乳女化包块压痛乳头分泌

物）

肺视诊：呼吸运动正常异常：左右（增强减弱）

肋间隙正常增宽变窄（部位）触诊：语颤正常异常：左右（增强减弱）

胸膜摩擦感无有（部位：）

皮下捻发音无有（部位：）叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音（部位见图）过清音鼓音

肺下界肩胛线：右______肋间，左________肋间

锁骨中线：右______肋间，左________肋间

腋中线：右______肋间，左________肋间

移动度：右______cm，左________cm

听诊：呼吸规整不规整

呼吸音正常异常（性质、部位描写：）

啰音无有干湿：鼾音哨笛音

湿音：粗中细湿啰音捻发音（部位图）语音传导正常异常：减弱增强（部位：）

胸膜摩擦音无有（部位：）

心视诊：心前区隆起无有

心尖搏动位置正常移位（距左锁骨中线内外 cm）

心尖搏动正常未见增强弥散

心前区异常搏动无有（部位：）触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清

震颤无有（部位时期）

心包摩擦感无有

叩诊：相对浊音界：正常缩小扩大（右左）（实测数据填于表内）右侧肋间左侧

II

III

IV

V

左锁骨中线距前正中线 cm

听诊：心率_____次/分心律（齐不齐绝对不齐）

心音 S1正常增强减弱分裂

S2正常增强减弱分裂

S3 无有 S4 无有 A2 P2 额外心音无奔马律（舒张期收缩期重叠）开瓣音其他

杂音无有（部位时期强度性质传导）

心包摩擦音（无有）

周围血管无异常血管征枪击音杜朵双重音水冲脉毛细血管搏动

脉搏短绌奇脉交替脉其他

腹部视诊：外形正常膨隆蛙腹（腹围 cm）舟状尖腹

胃型肠型蠕动波腹式呼吸（存在消失）

脐（正常凸起分泌物）腹壁静脉曲张血流方向腹纹

手术瘢痕疝

其他异常：无有

触诊：柔软腹肌紧张无有（部位：）压痛无有（部位：）

反跳痛无有（部位：）液波震颤（无有）

振水音（无有）腹部包块无有（部位）

特征描述：肝：未触及可触及：大小肋下 cm 剑突下 cm

特征：