用人单位调查模板1

1 企业编码 □□—□□—□□—□□□□□ 全国职业健康状况调查

（用人单位调查表）

填报单位名称（盖章）： 单位负责人： 冯庆成 联系电话：86855146 联 系 人： 冯庆成 联系电话：86855146 填 表 日 期：2011年7月8日

全国职业健康状况调查技术 指导组制 二○一一年 2

承诺书 我单位郑重承诺： 在国家职业健康状况调查中，我单位所提交的资料、相关数据及有关附件是真实的，复印件与原件为相同版本，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。

填报单位负责人/委托人（签名）： 填 报 单 位（盖章）

二〇一一年 七 月 八 日 3

职业健康状况调查填表说明 （用人单位部分） 表2 用人单位基本情况调查表填表说明 企业编码 由全国县级行政区划代码六位（6位）和企业流水号（5位）组成，由被调查县（区）全国职业健康状况调查技术指导小组统一编写。 填报单位名称 指本市行政区域内存在或产生粉尘、化学物质、物理因素等类职业病危害因素作业场所的生产经营单位，包括登记注册的个体经营（以下均简称“填报单位”）。填写时，应填写登记注册时所用的全称。 法人单位名称 具有独立法人资格的填报单位，直接填写本单位名称；填报单位没有法人资格，但上级具有法人资格的，需填写上级法人组织的名称；既无法人资格，又无上级法人组织的填报单位，填写与本单位登记注册名称。 法定代表人 法人单位填写本单位法定代表人的姓名；不具备法人资格的企业、个体经济组织等生产经营单位，填写单位负责人的姓名。 单位注册地址 指填报单位的详细地址，须填写清楚所在区县、乡镇或街道、门牌号或注册地点；设在经济技术开发区的企业，应先填写所在经济技术开发区的名称，再填写单位的详细地址。 邮政编码 指填报单位所在地的6位邮政编码。 企业规模 划分依据“大中小型工业企业划分标准”，详见附件8。 企业经济类型 依据“企业登记注册类型与代码”，详见附件9。 职业卫生负责人 填报单位有职业安全卫生管理机构的填写机构负责人姓名；没有管理机构的填写负责此项工作的专职或兼职管理人员姓名。均没有的填写“无”。 职业卫生管理机构 在“有”或者“无”后面的“□”内划“√”。 注册类型 依据“企业登记注册类型与代码”，详见附件9。 4

所属行业 指填报单位所处的行业类别。按《国民经济行业分类》（GB/T4754-2002）所给出的行业名称进行填写，见附件7。 隶属关系 指填报单位在行政管理上的隶属，参照《单位隶属关系代码》(GBT12404-1997)标准，按“中央在京、市属、区县、乡镇（街道）及乡镇（街道）以下”填写。无隶属关系填写“无”。见附件10。 上级主管单位 指填报单位所在行业的主管部门，如市建委、市交通委、市市政管委、市新闻出版局、药品监督局等。无行业主管部门的填写“无”。 实际从业人员数 指填报单位内实际从业人员数量，包括填报单位在册人员（签订劳动合同并缴纳社会保险）及与填报单位存在事实劳务关系的从业人员（包括与劳务公司签订佣工合同以及填报单位雇佣的人员，含流动工人、季节工、临时工），以填报之日上溯一年内，实际从业人员最高值计。若存在跨地区的外协人员，则只计算属地内的人数。 流动人数 是指外出就业一个月及其以上，且户口不在当地的工业企业从业人员，包括流入和流出人数。 生产工人数 指填报单位内从事生产作业的工人，包括在册人员和存在事实劳务关系的从业人员（含流动工人、季节工、临时工），不包括管理人员。 接触职业病危害因素人数 指填报单位生产作业中，实际接触职业病危害因素的从业人员数，包括在册人员和存在事实劳务关系的从业人员。 职业病危害作业场所数 指填报单位存在或产生职业病危害因素作业场所（工作地点）的数量。 职业病危害因素类别（种） 指填报单位存在的职业病危害因素类别的数量。包括粉尘、化学毒物、物理因素和其它等4类。 职业病危害因素点数 指存在或产生职业病危害因素作业场所或者工作地点存在的职业病危害因素点数的总量。 5

企业编码 □□—□□—□□—□□□□□ 附表2 用人单位基本情况调查表

填报单位名称 XXX公司 法人单位名称 XXX公司 法定代表人 （单位负责人） 张三 联系电话 86813333

单位注册地址 花都区新华街红棉大道12号 作业场所地址 花都区新华街红棉大道12号 邮政编码 510800 企业规模 中型 企业经济类型 民营企业 职业卫生负责人 王五 联系电话 86813333 职业卫生管理机构 有□ 无□ 注册类型 私营独资企业 所属行业 家具制造业 隶属关系 无 上级主管单位 无

实际从业人员数（人） 总数：500 女：230 2010年流动人数：260 生产工人数（人） 总数：450 女：200 2010年流动人数：250 接触职业病危害因素 人数（人）

总数：300

女：100 2010年流动人数：200

职业病危害作业场所数（个） 6 职业病危害因素类别（种） 3 职业病危害因素点数（个） 20

填表人： 王五 联系电话：86813333 填表日期： 2010 年 7 月 8 日 审核人： 陈七 审核日期： 2011年 7 月 8 日 6

表2-1 主要职业病危害因素调查表填表说明 作业场所名称 指生产作业人员直接从事操作或经常停留、且产生或存在职业病危害因素的场所或者工作地点。一般按生产车间、生产装置或设施、辅助生产设施的名称填写，也可以按生产工艺流程的相对独立的作业单元填写。 职业病危害因素名称 按职业病危害因素类别下的具体危害因素代码填写，如粉尘类下的矽尘、煤尘、石棉尘等，详见附件6。 职业病危害因素来源 指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。 接触危害因素人次数 指在该作业场所接触职业病危害因素的从业人员人数。对于同时接触2种及以上职业病危害因素的劳动者，按照每种危害因素分别计算接触人数，如某劳动者同时接触粉尘和噪声，则接害总人次数为2。 7

附表3 企业编码 □□—□□—□□—□□□□□ 主要职业病危害因素调查表

序号 作业场所 （工作地点）名称 职业病危害因素名称（代码） 职业病危害因素来源 接触危害因素人次数 总人次数 女劳动者人次数 1 开料车间 FC013，WL002 锯机 50 22 2 木加工车间 FC013，WL002 钻孔，打磨 100 49 3 金属加工车间 FC011，HX003 焊接 100 30 4 喷漆车间 HX041，HX042 喷漆 66 21

填表人： 王五 联系电话：86813333 填表日期： 2011年 07 月 08 日 审核人：陈七 审核日期：2011年 07月 08 日 8

表2-2用人单位职业健康检查情况调查表填表说明 职业病危害因素 包括职业活动中存在的各种有害的化学、物理、生物因素以及在作业过程中产生的其他职业病有害因素，如噪声、高温、电离辐射、非电离辐射等物理性因素，甲醛、苯、甲苯、铅、汞等化学性因素，炭疽、布氏杆菌、森林脑炎病毒等生物性因素。 职业禁忌证 是指劳动者从事特定职业或者接触特定职业病危害因素时，比一般职业人群更易于遭受职业病危害和罹患职业病或者可能导致原有自身疾病病情加重，或者在作业过程中诱发可能导致对他人生命健康构成危险的疾病的个人特殊生理或病理状态。 疑似职业病 具有以下情况之一者，可视为疑似职业病： 1、劳动者所患疾病或健康损害表现与其所接触的职业病危害因素的关系不能排除的； 2、同一工作环境中，同时或者短期内发生2例或者2例以上健康损害表现相同或者相似病例，病因不明确，又不能以常见病、传染病、地方病等群体性疾病解释的； 3、同一工作环境中已发现职业病病人，其他劳动者出现相似健康损害表现的； 4、职业健康检查机构、职业病诊断机构依据职业病诊断标准，认为需要作进一步的检查、医学观察或诊断性治疗以明确诊断的； 5、劳动者已出现职业病危害因素造成的健康损害表现，但未达到职业病诊断标准规定的诊断条件，而健康损害还可能继续发展的。如职业病诊断标准中规定的观察对象等。 职业病 是指企业、事业单位和个体经济组织(以下统称用人单位)的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其它有毒、有害物质等因素而引起的疾病。 职业健康检查 是指由获得省级卫生行政部门批准的职业健康检查机

构进行的健康检查。此次调查，用人单位为劳动者进行的健康检查为职业健康检查时才填写表2-2中的第3部分。 9

附表4 企业编码 □□—□□—□□—□□□□□ 用人单位职业健康检查情况调查表

1. 本企业2008-2010年是否对劳动者进行了健康检查？有健康检查的在相应的年份打“√”（可多选。如果选“（4）”，则不需填写表2-2）。 （1）2008年进行了健康体检 □ （2）2009年进行了健康体检 □ （3）2010年进行了健康体检 □ （4）3年均未进行健康体检 □ 2.是否为职业健康检查？ （1）是□ （2）否□ （3）既有职业健康检查又有一般健康检查 如果否，请填写如下内容： 2008年健康体检总人数 人，男 人，女 人。 2009年健康体检总人数 人，男 人，女 人。 2010年健康体检总人数 人，男 人，女 人。 如果是，请继续填写表2-2内容。 3.近3年职业健康检查情况