控烟监督员巡查员工作记录表 2知识分享
控烟监督员巡查员培训记录
控烟监督员巡查员培训记录日期：20XX年XX月XX日地点：XX市控烟监管培训中心参与人员：控烟监督员巡查员及相关工作人员培训主题：控烟监督员巡查员培训培训内容：1.培训目的与意义：-介绍控烟监督员巡查员的工作职责和重要性；-强调控烟工作对于公众健康和社会和谐发展的重要作用；-提高控烟监督员巡查员的工作素质和技能，提升他们的管理和服务水平。
2.社会背景与政策法规：-介绍烟草危害和控烟工作的国际和国内现状；-详细阐述中国关于控烟工作的政策法规，包括烟草广告禁令、室内公共场所禁烟等。
3.控烟监督员巡查员的监督任务：-清晰阐述控烟监督员巡查员的工作职责和权限；-介绍巡查员需要监督的地点范围，如餐馆、娱乐场所、公共交通、学校等。
4.相关专业知识与技能：-详细介绍烟草危害及吸烟控制的科学知识，宣传吸烟对健康的危害；-学习烟草产品包装标志的认识和辨别；-学习使用控烟工具和设备，如烟雾探测器、监视摄像机等。
5.巡查记录与报告书写：-学习规范的巡查记录和报告书写技巧，确保信息准确、及时、规范。
6.应对突发事件与纠纷处理：-介绍应对突发事件的应急处理措施，如火灾、紧急救援等；-学习处理纠纷的方法和技巧，保证巡查工作顺利进行。
7.培训考核与证书颁发：-进行理论知识考核和实际操作演练；-合格者颁发控烟监督员巡查员培训合格证书。
培训总结：此次控烟监督员巡查员培训使参与人员对控烟工作的重要性和紧迫性有了更加深入的认识。
通过学习控烟政策法规以及相关专业知识和技能，增强了巡查员的工作能力和水平。
培训期间，参与人员积极互动，提出问题、分享经验，共同探讨巡查工作中的难题与解决方案。
培训结束后，主办单位颁发了控烟监督员巡查员培训合格证书，以表彰他们的努力和取得的成绩。
同时，主办单位还鼓励他们在今后的工作中不断学习、创新，为控烟事业做出更大的贡献。
学校控烟巡查员工作记录表
学校控烟巡查员工作记录表
XXX张承高速公路XXX的巡查员工作记录表如下：
巡查范围：办公区域和校园
填写日期：＿＿年＿＿月＿＿日
序号巡查内容
1 是否看到办公室人员在办公区域吸烟。
2 是否看到学校教职工在校园吸烟。
3 是否看到有来访者吸烟。
4 是否看到有人劝阻来访者吸烟。
5 是否看到办公室成员中有人敬烟。
6 是否看到学校教职工成员中有人敬烟。
7 是否看到办公室成员中有人接受敬烟。
8 是否看到学校教职工成员中有人接受敬烟。
9 是否看到办公室成员在办公区域以外其他公共场所吸烟。
10 是否看到学校教职工在办公区域以外其他公共场所吸烟。
11 巡查范围是否有明显禁烟标志。
12 巡查范围是否看到烟头。
13 巡查范围是否闻到烟味。
经过巡查员的记录，我们可以看到是否有员工在禁烟区域吸烟，是否有来访者吸烟，以及是否有员工敬烟和接受敬烟的情况。
同时，巡查员也记录了禁烟标志的情况以及是否有烟头和烟味存在。
这些记录将有助于我们制定更好的禁烟政策和措施。
巡查员签名：_____________
监督员签名：_____________。
控烟监督员、巡查员工作记录表
北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第一楼层）监督日期：年月日监督员：北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第二楼层）监督日期：年月日监督员：北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第三楼层）监督日期：年月日监督员：北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第四楼层）监督日期：年月日监督员：北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第六楼层）监督日期：年月日监督员：北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第七楼层）监督日期：年月日监督员：北门街道社区卫生服务中心控烟巡查员工作记录表楼层：第楼层巡查日期：年月日巡查员：1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？1、是2、否2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？1、是2、否如是，有人吸烟2．是否看到有人劝阻吸烟？1、是2、否3．是否看到有来访者在科室吸烟？1、是2、否3、无来访者4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？1、是2、否3、无来访者吸烟5．是否看到该科室成员中有人敬烟？1、是2、否6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？1、是2、否7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？是否如有，请填写该场处名称8．科室范围内是否有明显禁烟标志？1、是2、否9．科室范围内是否看到烟头？1、是2、否10．科室范围内是否摆放烟具？1、是2、否11．科室范围内是否闻到烟味？1、是2、否12．科室负责人是否有人吸烟？1、是2、否13．科室负责人是否有人戒烟？1、是2、否14．科室其他成员是否有人戒烟？1、是2、否如有，是否有记录？1、是2、否15．其他，请填写。
桃李园小学学校控烟监督员巡查员工作记录表
桃李园小学学校控烟监督员、巡查员工作记录表巡查范围: 填写日期: 第__ 周 第 次巡查员签名: 监督员签名:填表说明1、本表格由控烟监督员、巡查员负责填写，且每个月检查次数不少于两次。
2、检查项目栏请参照“桃李园小学关于禁止在校园内吸烟的规定”。
3、检查情况栏分为“好”“中”“差”三等。
4、备注栏主要填写存在问题及违反控烟规定的姓名。
序号 巡查内容检查情况 存在问题好中差1是否看到办公室人员在办公区域吸烟? 2 是否看到学校教职工在校园吸烟? 3 是否看到有来访者吸烟? 4 是否看到有人劝阻来访者吸烟? 5 是否看到办公室成员中有人敬烟? 6 是否看到学校教职工成员中有人敬烟? 7 是否看到办公室成员中有人接受敬烟? 8 是否看到学校教职工成员中有人接受敬烟?9 是否看到办公室成员在办公区域以外其他公共场所吸烟? 10 是否看到学校教职工在办公区域以外其他公共场所吸烟? 11 巡查范围是否有明显禁烟标志? 12 巡查范围是否看到烟头? 13 巡查范围是否闻到烟味?医院控烟考核办法及奖惩制度一、控烟工作办公室每周不定期组织抽查，重点检查科室控烟制度建立与落实情况，把检查发现的问题及时发放到各部门，并要求及时整改。
二、各科室控烟管理小组须认真贯彻医院控烟制度，认真执行本科的控烟规定，负责所属区域内的控烟工作，发现患者、家属以及来访者吸烟，及时劝阻，保证控烟区内无吸烟者、无烟头。
三、控烟区实行包干负责，各部门负责范围内发生吸烟现象，负责人负监管失职之责。
四、全院员工不得在控烟区内吸烟，也不得穿着工作服在室外吸烟区吸烟，违反者若被督查或举报属实，第一次给予口头警告，第二次给予严重警告，第三次给予全院通报批评并开始扣发效益工资（起始额度为50元，以后每增加一次，扣发额度为前一次额度的2倍，每月累计，从当月个人奖金中扣除）；每年出现三次以上（含三次）违反控烟规定者，取消当年评优资格。
五、各科室对其员工有教育监督责任，若员工在本科室包干负责范围内违反控烟规定被扣发效益工资，按个人扣发总额度的50%扣发其所在部门的当月效益工资。
控烟监督员巡查员工作记录表
项目
科室
科室内外
无人员吸烟
科室内外
无烟具烟蒂
禁烟标识
醒目无缺失
对吸烟人员有无劝阻指导
有无控烟健康教育知识培训
办公室
医务科
马鞍山十七冶医院控烟检查工作记录表
监督日期：年月日 监督员：
项 目
科 室
科室内外
无人员吸烟
科室内外
无烟具烟蒂
禁烟标识
醒目无缺失
对吸烟人员有无劝阻指导
有无控烟健康教育知识培训
马鞍山十七冶医院控烟检查工作记录表
监督日期：年月日 监督员：
项 目
科 室
科室内外
无人员吸烟
科室内外
无烟具烟蒂
禁烟标识
醒目无缺失
对吸烟人员有无劝阻指导
有无控烟健康教育知识培训
控烟监督员巡查员工作记录表
新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合住院部第一楼层）监督日期：年月日?新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合住院部第二楼层）监督日期：年月日?新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第一楼层）监督日期：年月日?新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第二楼层）监督日期：年月日?新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第三楼层）监督日期：年月日?新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第四楼层）监督日期：年月日?新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第五楼层）监督日期：年月日?控烟巡查员工作记录表地点：综合住院部、综合公共卫生办公楼楼层：??第楼层巡查日期：年月日??巡查员：??????? ???????1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？ 1、是?? 2、否2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？ 1、是?? 2、否如是，有人吸烟2．是否看到有人劝阻吸烟？? 1、是?? 2、否3．是否看到有来访者在科室吸烟？ 1、是? 2、否 3、无来访者4．是否看到该科室成员中有人敬烟？ 1、是?? 2、否5．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？?1、是? 2、否6．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？1.是?? 2.否如有，请填写该场处名称7．科室范围内是否看到烟头？? 1、是?? 2、否8．科室范围内是否摆放烟具？? 1、是?? 2、否9．科室范围内是否闻到烟味？? 1、是?? 2、否10．科室负责人是否有人吸烟？ 1、是?? 2、否11．科室负责人是否有人戒烟？ 1、是?? 2、否12．科室其他成员是否有人戒烟？ 1、是?? 2、否如有，是否有记录？ 1、是?? 2、否13．如有其他情况：。
控烟监督员、巡查员工作定期监督与巡查记录表
里仁镇东坑卫生院
创建“无烟单位”控烟监督员工作记录表监督日期：年月日监督员：
有打√，没有打×
里仁镇东坑卫生院
创建“无烟单位”控烟巡查员工作记录表
科室名称填写日期：年月日巡查员：1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？是否
2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？是否如是，有人吸烟
2．是否看到有人劝阻吸烟？是否
3．是否看到有来访者在科室吸烟？是否无来访者
4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是否无来访者吸烟5．是否看到该科室成员中有人敬烟？是否
6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？是否7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？是否
8．科室范围内是否有明显禁烟标志？是否
9．科室范围内是否看到烟头？是否
10．科室范围内是否摆放烟具？是否
11．科室范围内是否闻到烟味？是否
12．科室负责人是否有人吸烟？是否
13．科室负责人是否有人戒烟？是否
14．科室其他成员是否有人戒烟？是否
15．是否组织职工学习控烟知识？是否
如有，是否有记录？是否
16．其他，请填写。
附注：
劝阻吸烟工作记录
控烟考评奖惩记录表
对东坑卫生院吸烟人员提供戒烟服务记录。
控烟监督员巡查员工作记录簿表
创作编号：BG7531400019813488897SX创作者：别如克*新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合住院部第一楼层）监督日期：年月日监督员：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合住院部第二楼层）监督日期：年月日监督员：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第一楼层）监督日期：年月日监督员：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第二楼层）监督日期：年月日监督员：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第三楼层）监督日期：年月日监督员：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第四楼层）监督日期：年月日监督员：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第五楼层）监督日期：年月日监督员：新港街道社区卫生服务中心控烟巡查员工作记录表地点：综合住院部、综合公共卫生办公楼楼层：第楼层巡查日期：年月日巡查员：1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？ 1、是 2、否2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？ 1、是 2、否如是，有人吸烟2．是否看到有人劝阻吸烟？ 1、是 2、否3．是否看到有来访者在科室吸烟？ 1、是 2、否 3、无来访者4．是否看到该科室成员中有人敬烟？ 1、是 2、否5．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？1、是 2、否6．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？1.是 2.否如有，请填写该场处名称7．科室范围内是否看到烟头？ 1、是 2、否8．科室范围内是否摆放烟具？ 1、是 2、否9．科室范围内是否闻到烟味？ 1、是 2、否10．科室负责人是否有人吸烟？ 1、是 2、否11．科室负责人是否有人戒烟？ 1、是 2、否12．科室其他成员是否有人戒烟？ 1、是 2、否如有，是否有记录？ 1、是 2、否13．如有其他情况：创作编号：BG7531400019813488897SX 创作者：别如克*。
控烟监督员、巡查员工作定期监督和巡查记录表
里仁镇东坑卫生院
创建“无烟单位”控烟监督员工作记录表监督日期：年月日监督员：
项目科室内外
无人员吸烟
科室内外
无烟具烟蒂
禁烟标识
醒目无缺失
对吸烟人员有
劝阻指导
科室
办公室
全科门诊 1
全科门诊 2
收款室
药房
护办室
公卫办公室
预防接种室
有打√，没有打×
里仁镇东坑卫生院
创建“无烟单位”控烟巡查员工作记录表
科室名称填写日期：年月日巡查员：1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？是否2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？是否如是，有人吸烟
2．是否看到有人劝阻吸烟？是否
3．是否看到有来访者在科室吸烟？是否无来访者4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是否无来访者吸烟5．是否看到该科室成员中有人敬烟？是否
6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？是否7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？是否
8．科室范围内是否有明显禁烟标志？是否
9．科室范围内是否看到烟头？是否
10．科室范围内是否摆放烟具？是否
11．科室范围内是否闻到烟味？是否
12．科室负责人是否有人吸烟？是否
13．科室负责人是否有人戒烟？是否
14．科室其他成员是否有人戒烟？是否
15．是否组织职工学习控烟知识？是否
如有，是否有记录？是否
16．其他，请填写。
附注：
劝阻吸烟工作记录
日期吸烟人员劝阻人劝阻效果吸烟地点
控烟考评奖惩记录表
日期被考评人考评情况奖惩情况
对东坑卫生院吸烟人员提供戒烟服务记录
日期吸烟者提供戒烟服务内容达到的效果。
巡查员工作记录表
巡查员工作记录表第一篇：巡查员工作记录表巡查员工作记录表科室（部门）名称填写日期：年月日1．是否看到办（科）负责人在办公区域吸烟？是否2．是否看到办（科）成员中有人在办公区域吸烟？是否如是，有人吸烟2．是否看到有人劝阻吸烟？是否3．是否看到有来访者在办（科）吸烟？是否无来访者4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是否无来访者吸烟5．是否看到该办（科）成员中有人敬烟？是否6．是否看到该办（科）成员中有人接受别人的敬烟？是否7．是否看到本办（科）成员在处（科）办公区域以外的其他公共场所吸烟？是否如有，请填写该场处名称8．办(科)辖范围是否有明显禁烟标志？是否9．办(科)辖范围是否看到烟头？是否10．办(科)辖范围是否摆放烟具？是否11．办(科)辖范围是否闻到烟味？是否12．办(科)负责人是否有人吸烟？是否13．办(科)负责人是否有人戒烟？是否14．办(科)其他成员是否有人戒烟？是否15．是否组织职工学习控烟知识？是否如有，是否有记录？是否16．其他，请填写。
巡查员：第二篇：巡查员工作记录表巡查员工作记录表科室（部门）名称填写日期：月巡查员：1．是否看到处（科）负责人在办公区域吸烟？是否2．是否看到处（科）成员中有人在办公区域吸烟？是否如是，有人吸烟2．是否看到有人劝阻吸烟？是否3．是否看到有来访者在处（科）吸烟？是否无来访者4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是否无来访者吸烟5．是否看到该处（科）成员中有人敬烟？是否6．是否看到该处（科）成员中有人接受别人的敬烟？是否7．是否看到本处（科）成员在处（科）办公区域以外的其他公共场所吸烟？是如有，请填写该场处名称8．处（科）处辖范围是否有明显禁烟标志？是否9．处（科）处辖范围是否看到烟头？是否10．处（科）处辖范围是否摆放烟具？是否11．处（科）处辖范围是否闻到烟味？是否12．处（科）负责人是否有人吸烟？是否13．处（科）负责人是否有人戒烟？是否否第三篇：巡查员工作记录表新建县人民医院控烟监督巡查员工作记录表科室巡查员：填写日期：年月日 1.是否看到科室负责人在办公区域吸烟？是否2.是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？是否如是，有人吸烟2.是否看到有人劝阻吸烟？是否3.是否看到有来访者在科室辖区吸烟？是否，无来访者4.是否看到有人劝阻来访者吸烟？是否，无来访者吸烟5.是否看到本科室成员中有人敬烟？是否6.是否看到本科室成员中有人接受别人的敬烟？是否7.是否看到本科室成员在科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？是否，如有，请填写该场所名称：8.科室所辖范围是否有明显禁烟标志？是否9.科室所辖范围是否看到烟头？是否10.科室所辖范围是否摆放烟具？是否11.科室所辖范围是否闻到烟味？是否12.科室负责人是否有人吸烟？是否13.科室负责人是否有人戒烟？是否14.科室其他成员是否有人戒烟？是否15.其它请填写。
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控烟监督员巡查员工
作记录表 2
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2
北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表
（第一楼层）
监督日期： 年 月 日 监督
员：
项 目 科 室 科室内外 无人员吸烟 科室内外 无烟具烟蒂 禁烟标识 醒目是否缺失 对吸烟人员有无人员劝阻指导 控烟巡查人员是
否及时进行楼层
巡查
药房 1.有 2.
无 1.有 2.无 1.是 2.否
1.有 2.无 1.是 2.否
收费处 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否
输液室 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否
护士工作站 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否
急救门诊 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否
伤科 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否
内儿科 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否
肠道门诊 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否
候诊区 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否
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3
北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表
（第二楼层）
监督日期： 年 月 日 监督
员：
备注：
项 目 科 室 科室内外 无人员吸烟 科室内外 无烟具烟蒂 禁烟标识 醒目是否缺失 对吸烟人员有无人员劝阻指导 控烟巡查人员是
否及时进行楼层
巡查
妇科 1.有 2.
无 1.有 2.无 1.是 2.否
1.有 2.无 1.是 2.否
心电图室 1.有 2.
无 1.有 2.无 1.是 2.否
1.有 2.无 1.是 2.否
化验室 1.有 2.
无 1.有 2.无 1.是 2.否
1.有 2.无 1.是 2.否
体检中心 1.有 2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2.无 1.是 2.否
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4
北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表
（第三楼层）
监督日期： 年 月 日 监督
员：
无 无 否
全科诊室 1.有 2.
无 1.有 2.无 1.是 2.否
1.有 2.无 1.是 2.否
妇科检查室 1.有 2.
无 1.有 2.无 1.是 2.否
1.有 2.无 1.是 2.否
B超室 1.有 2.
无 1.有 2.无 1.是 2.否
1.有 2.无 1.是 2.否
备注：
项 目 科室内外 无人员吸烟 科室内外 无烟具烟蒂 禁烟标识 醒目是否缺对吸烟人员有无人员劝阻指控烟巡查人员是
否及时进行楼层
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5
北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表
科 室 失 导 巡查
中医理疗室 1.有 2.
无 1.有 2.无 1.是 2.否
1.有 2.无 1.是 2.否
康复室 1.有 2.
无 1.有 2.无 1.是 2.否
1.有 2.无 1.是 2.否
放射科 1.有 2.
无 1.有 2.无 1.是 2.否
1.有 2.无 1.是 2.否
药库 1.有 2.
无 1.有 2.无 1.是 2.否
1.有 2.无 1.是 2.否
监控室 1.有 2.
无 1.有 2.无 1.是 2.否
1.有 2.无 1.是 2.否
中医科 1.有 2.
无 1.有 2.无 1.是 2.否
1.有 2.无 1.是 2.否
中医宣教室 1.有 2.
无 1.有 2.无 1.是 2.否
1.有 2.无 1.是 2.否
备注：
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6
（第四楼层）
监督日期： 年 月 日 监督
员：
项 目 科 室 科室内外 无人员吸烟 科室内外 无烟具烟蒂 禁烟标识 醒目是否缺失 对吸烟人员有无人员劝阻指导 控烟巡查人员是
否及时进行楼层
巡查
护士工作站 1.有 2.
无 1.有 2.无 1.是 2.否
1.有 2.无 1.是 2.否
医师值班室 1.有 2.
无 1.有 2.无 1.是 2.否
1.有 2.无 1.是 2.否
病房 1.有 2.
无 1.有 2.无 1.是 2.否
1.有 2.无 1.是 2.否
仓库 1.有 2.
无 1.有 2.无 1.是 2.否
1.有 2.无 1.是 2.否
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7
北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表
（第六楼层）
监督日期： 年 月 日 监督
员：
备注：
项 目 科 室 科室内外 无人员吸烟 科室内外 无烟具烟蒂 禁烟标识 醒目是否缺失 对吸烟人员有无人员劝阻指导 控烟巡查人员是
否及时进行楼层
巡查
主任室 1.有 2.
无 1.有 2.无 1.是 2.否
1.有 2.无 1.是 2.否
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8
北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表
（第七楼层）
监督日期： 年 月 日 监督
员：
会计室 1.有 2.
无 1.有 2.无 1.是 2.否
1.有 2.无 1.是 2.否
副主任室 1.有 2.
无 1.有 2.无 1.是 2.否
1.有 2.无 1.是 2.否
会议室 1.有 2.
无 1.有 2.无 1.是 2.否
1.有 2.无 1.是 2.否
备注：
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9
北门街道社区卫生服务中心控烟巡查员
工作记录表
楼层： 第 楼层 巡查日期： 年 月 日
项 目 科 室 科室内外 无人员吸烟 科室内外 无烟具烟蒂 禁烟标识 醒目是否缺失 对吸烟人员有无人员劝阻指导 控烟巡查人员是
否及时进行楼层
巡查
会议室 1.有 2.
无 1.有 2.无 1.是 2.否
1.有 2.无 1.是 2.否
天台 1.有 2.
无 1.有 2.无 1.是 2.否
1.有 2.无 1.是 2.否
备注：
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10
巡查员：
1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？ 1、是 2、否
2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？ 1、是 2、
否
如是，有 人吸烟
2．是否看到有人劝阻吸烟？ 1、是 2、否
3．是否看到有来访者在科室吸烟？ 1、是 2、否 3、无来访
者
4．是否看到该科室成员中有人敬烟？ 1、是 2、否
5．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？ 1、
是 2、否
6．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所
吸烟？1.是 2.否 如有，请填写该场处名
称
7．科室范围内是否看到烟头？ 1、是 2、否
8．科室范围内是否摆放烟具？ 1、是 2、否
9．科室范围内是否闻到烟味？ 1、是 2、否
10．科室负责人是否有人吸烟？ 1、是 2、否
11．科室负责人是否有人戒烟？ 1、是 2、否
12．科室其他成员是否有人戒烟？ 1、是 2、否
如有，是否有记录？ 1、是 2、否
13．如有其他情况：
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