控烟监督员巡查员工作记录簿表

新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表

（综合住院部第一楼层）

监督日期：年月日

监督员：

新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表

（综合住院部第二楼层）

监督日期：年月日

监督员：

新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第一楼层）

监督日期：年月日

监督员：

新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第二楼层）

监督日期：年月日

监督员：

新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第三楼层）

监督日期：年月日

监督员：

新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第四楼层）

监督日期：年月日监督员：

新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第五楼层）

监督日期：年月日

监督员：

新港街道社区卫生服务中心

控烟巡查员工作记录表

地点：综合住院部、综合公共卫生办公楼

楼层：第楼层巡查日

期：年月日

巡查员：

1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？ 1、是 2、否2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？ 1、是 2、否如是，有人吸烟

2．是否看到有人劝阻吸烟？ 1、是 2、否

3．是否看到有来访者在科室吸烟？ 1、是 2、否 3、无来访者4．是否看到该科室成员中有人敬烟？ 1、是 2、否

5．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？1、是 2、否

6．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？1.是 2.否如有，请填写该场处名称

7．科室范围内是否看到烟头？ 1、是 2、否

8．科室范围内是否摆放烟具？ 1、是 2、否

9．科室范围内是否闻到烟味？ 1、是 2、否

10．科室负责人是否有人吸烟？ 1、是 2、否

11．科室负责人是否有人戒烟？ 1、是 2、否

12．科室其他成员是否有人戒烟？ 1、是 2、否

如有，是否有记录？ 1、是 2、否

13．如有其他情况：