浅谈中医对肝的认识

1 浅谈中医对肝的认识 摘要：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”肝主疏泄，调畅气机，体阴而用阳。中医认为肝脏生理功能的正常与否一方面取决于五脏气机的好坏：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。”肝之疏泄不利，则五脏气机不畅，导致生理功能的紊乱，可以引发各种疾病。如今，随着医学的发展，人们对于肝病的认识也逐步加深。 关键词：肝；中医；肝病 肝脏是人体内最大的消化器官，是体内各种物质的代谢中心，是重要的解毒器官，不论是外来的，或是自身代谢产生的有毒物质，都要经过肝脏处理，使毒物成为比较无毒或溶解度较大的物质，最后随胆汁或尿液排出体外。中医认为，“肝者，将军之官，谋虑出焉。”肝气能够推动脾胃之气的升降，从而促进脾胃的运化功能。“胆汁为肝之余气所化”，肝脏可以分泌胆汁促进食物的消化。肝的作用很大，古人对肝的认识也很深刻。 1 中医对肝的解剖学认识 《灵枢经》说：“阙，……在下者肝也”，这里“阙”指的是胸廓，在下即指季肋部，可见古人已经认识到肝的位置在季肋。《难经·四十一难》说：“肝独有两叶”。《难经·四十二难》又说：“肝重四斤四两，左三叶，右四叶，凡七叶，主藏魂。”文中所言肝重与现代肝脏解剖学的认识，男性平均肝重1450g大致相近。前者所言肝独有两叶当指肝脏本身，后者似指肝脏下面之胆囊、肝门等邻近器官，这些虽描述不尽精确，但反映了中医关于肝脏最早的解剖学概念。 2 肝的生理功能 2.1主疏泄而调畅气机：在正常情况下，肝就是依其条达疏泄之性来保证其本身和其他脏腑的正常活动的。疏泄功能体现在：一是调精神而出谋虑。中医认为人的精神情志与肝有密切的关系，《素问·灵兰秘典论》说：“肝者将军之官，谋虑出焉”。《宣明五气论》也说：“肝藏魂”，“谋2

虑”和“魂”都是精神情志的反映，《灵枢·本身》篇云：“肝气虚则恐，实则怒”，唐容川说：“夜则魂归于肝而为寐。”这些论述都反映了人的精神情志与肝脏的关系，肝疏泄正常，气机调达，则精神畅悦，疏泄失其常度则引起神志方面的改变，反过来，任何情志的刺激则都可导致肝气的郁结和逆乱，二者互为因果。同时，由于气机郁滞，常可引起血行受阻，气滞血瘀，或为气血逆乱。《素问·生气通天论》说：“大怒则形气绝而血菀于上，使人薄厥。”临床所见肝气郁结者多有两胁胀痛、胸闷不畅，而妇女则有月经不调等现象，都说明肝的疏泄作用与气血运行的关系。其二是促进消化，以助吸收，经云：“食气入胃，散精于肝”，消化吸收功能活动的正常进行需要脾胃之气的升降和胆汁的分泌，而脾胃升降和胆汁的分泌又必须依赖肝的正常疏泄，如果疏泄失调就会出现相应的消化系统症状，如食欲不振、脘闷腹胀或大便溏泄等。 2.2 主藏血而调节血运：《六节藏象论》说：“肝者……其华在爪，……以生血气，”《素问·五脏生成论》说：“故人卧而血归于肝”，李梃《医学入门》也提到“人动则血运行诸经，人静则血归于肝脏”，这些都是说明肝脏对于血量的调节作用的。血液在人体保持一定衡量，以供机体之需要，当人体进行剧烈活动或白天从事其他活动时，机体需血量就多，而当夜间睡眠或休息时，则机体需血量相应减少。需血量多时，肝脏就排出贮存的多余血液；需血量少时，则多余血量又归肝脏。古人认为肝为藏血之脏，藏血这一生理过程对人体的正常代谢是非常重要的，所以唐容川说：“治一切血症总不外乎理肝也”，又说：“补血者，总以补肝为要”。 中医的整体观认为，人体脏腑气血是一个有机的整体，靠相互协调和制约来保证其生理功能的完成，肝脏亦然。以肝而言，其正常的生理功能有赖于肾水之滋养，营血之濡润，肺金之制约，脾土之栽培，方遂其条达畅茂之性，得为柔和之体，为无病之肝，四者若失其一，兼或气血失调，皆可变生疾病，同时肝的疏泄周转功能又有助于脾胃气机的升降、饮食的消化和吸收、肺气和宣发和敷布、胆汁的排泄及气血的周转，它们是一个生命活动的有机整体，共同协调，维持脏腑气血的平衡。 3

3 肝的病理特点 各种肝病的生成在中医看来，主要表现于肝气的疏泄功能太过、不及或障碍，肝血濡养功能的减退，以及肝脏阴阳制约关系的失调等方面。所以肝脏阴阳、气血失调的病机特点是，肝阳、肝气常为有余，肝阴、肝血常是不足。 肝的阳气失调，以肝气、肝阳的亢盛有余为多见，而肝之气虚或阳虚则较为少见。且由于肝阳上亢，多为肝阴不足，阴不制阳，而致肝阳相对亢盛，故肝阳上亢内容亦多在肝阴、肝血失调之中阐述。因此，肝气、肝阳失调的病机，主要表现在肝气郁结、肝气横逆，以及肝火上炎等方面。亦常影响及脾胃的功能，使其和降失常，运化失职。 4 中医关于肝病的分类 4.1 肝郁：肝脏气血不能条达舒畅，导致气血郁滞，一般以气郁为先导，先由情志郁结，引起气郁，继而使血行障碍，造成血瘀，在气表现为郁郁寡欢，意志消沉，胸胁苦满，饮食呆钝，甚至烦躁易怒；在血则胁痛如刺，肌肉消瘦，赤痕纹缕及妇女月经不调等。肝郁是为疏泄无能，作用不及，其性消沉，木不疏亦可影响中焦，出现痞满腹胀，消化呆滞等证，另一方面，由于情志忧思郁结，气机不舒，久则化热，郁伏于内，不易发泄，出现急燥忧愤，小便黄赤等，甚或耗气烁血，出现潮热盗汗、失眠惊悸等证。 4.2 肝火：凡肝病机能亢进，出现热证即冲逆现象，统称肝火。肝火之原因，一是肝木与胆火同居，容易形成风火交煽；也可由肝气转化而来，即古人之所谓“气有余便是火”。由于火性上炎是其症状，以头晕胀，面热面红，口苦口干，目赤耳鸣为最常见，冲逆无制，常可影响他脏，如《类证治裁》所言：“木郁则化火，为吞酸胁痛，为狂，为痿，为厥，为痞，为呃噎，为失血，皆肝火冲激也。”肝火来势较猛，临床表现大都是实证，其治多为苦寒直折。同时应注意到火盛伤阴的一面，泻肝火而勿忘护阴液。 4.3 肝风：肝为风木之脏，内寄相火，血虚化燥而后生风，故称肝风。因不同于外来之风，4

故亦称“内风”。风性动摇，其主要表现为眩晕欲仆，耳鸣、肢麻、抽搐，亦可引起呕恶、心悸。《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝，”《类证治裁》也说：“风依于木，木郁则化风，为眩、为晕、为舌麻、为耳鸣、为痉、为痹、为类中，皆肝风震动也……肝阳化风，上扰清窍，则巅痛、头晕、目眩、耳鸣、心悸、心烦”临床上概称为肝风证。 4.4 肝虚：肝主藏血，肝虚证多指血虚和阴虚，主要表现为眩晕、失眠、消瘦、脉细弱、面光白，妇女有月经量少，色淡及经闭等。肝虚除血亏而体不充外，还有体衰而气不充的一种，这就包括气血阴阳在内的四种虚证。《圣惠方》上说：“肝虚则生寒，寒则苦胁下坚胀，寒热腹满不欲饮食，悒悒不乐，如人将捕之，视物不明，眼生黑花，口苦、头痛、关节不利，筋脉挛缩，爪甲干枯，善悲恐，不得太息，诊其脉沉滑者，此皆肝虚之候也。” 4.5 肝厥：厥证有三个特点，一为气自下上逆，二为手足逆冷，三为昏仆不省人事，一般所说的肝厥往往不只一个证候，但总不外这三种现象，如急怒引起之气厥，证见猝然昏倒，牙关紧闭，手足不温，形似中风；肝阳上扰引起之晕厥，证见头目晕眩，昏倒不省人事、汗出、面白、肢冷；肝火上冲导致的薄厥，证见猝仆、面赤、气道不利，喉有痰声，脉弦紧而数；肝肾阴虚内风所致的“痉厥”，证见神昏，舌謇烦躁，手足抽搐，时时欲脱等，临床上称肝厥。 4.6 肝积：肝积为五脏积之一，指肝脏体积增大，按之有形，《难经》上说：“肝之积曰肥气，在左胁下，有头足，久不愈，令人咳逆，阂疟，连岁不已”，又说：“脾之积曰痞气，在胃脘覆大如盘，久不愈，令人四肢不收发黄疸，饮食不为肌肤”。古人在实践观察的基础上提出这一结论，只是描述时提法不同，在实际内容上与现代医学是一致的。

5 中医对肝病的治法 传统肝病治法的确立源于《内经》，对肝病的治疗《内经》提出三个原则，即“肝苦急，急食甘以缓之”，“肝欲散，急食辛辛散之，用辛补之，酸泻之。”明确地提出了甘缓、辛散、酸收5

三大治法，成为后世治肝的理论基础。 清代王旭高根据肝气、肝风内动和肝火的特点，提出了更为详尽具体的三十个治法，并附列方药，其中关于肝气治法有八个，即①疏肝理气法，肝气自郁于本经，两胁气胀作痛者，用香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属；②疏肝通络法，理气不应，营气痹瘀，络脉阻滞，宜兼通血络，用旋覆花、新绛、当归须、栀子、泽兰；③柔肝法：肝气胀甚，疏之更甚者，用当归、枸杞、柏子仁、牛膝；④缓肝法：肝气盛而中气虚者，用炙甘草、白芍、大枣、橘饼、小麦；⑤培土泻木法：肝气乘脾，脘腹胀痛，用六君子汤加吴萸、白芍、木香；⑥泻肝和胃法：肝气乘胃，脘痛呕酸，用二陈汤加左金丸、白蔻、川楝子；⑦泻肝法：肝气上冲于心，热厥心痛，用川楝子、元胡、吴萸、黄连；⑧抑肝法：肝气上冲于肺，猝得胁痛，暴上气而喘者用吴萸汁炒桑枝、苏梗、杏仁、橘红。 在肝风内动方面，他提出五个法则：①熄风和阳法，即凉肝法，肝风初起，头目昏眩，用羚羊角、丹皮、菊花、双勾、决明等；②熄风潜阳法：即滋肝法，用牡蛎、生地、女贞子、元参、白芍等；③培土宁风法：即缓肝法，用人参、甘草、麦冬、玉竹等；④养肝法：用生地、归身、栀子、胡麻等；⑤暖肝法：用术附汤。 在肝火方面定出十个治法：①清肝法：用羚羊、丹皮、山栀、黄芩等；②泻肝法：用龙胆泻肝汤、泻青丸、当归芦荟丸之类；③清金制木法：用沙参、麦冬、玉竹、石决明等；④泻子法：肝火实者兼泻心，用黄连、甘草；⑤补母法：用六味丸、大补阴丸之类；⑥化肝法：用青皮、陈皮、山栀、白芍、贝母等；⑦温肝法：用肉桂、吴萸、川桂；⑧平肝法：用川楝子、蒺藜、橘叶；⑨散肝法：用逍遥散；⑩搜肝法：用天麻、羌活、防风、僵蚕、蝉衣等。 以上30条治法，全面而具体，符合肝病临床实际，这些治法与方药至今仍广泛应用于肝脏疾病的临床治疗，对肝病各个环节都有较强的针对性，可以收到较好的疗效。