江苏省三级专科医院评价标准与细则

1 附件： 江苏省医院评价标准与细则 （三级传染病医院）

江苏省卫生厅 二OO九年三月 2

一、行政管理（120分） 标 准 评 审 细 则 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 标准分 评 审 方 法 扣 分 标 准

1、管理体制 10分 1-1实行院长负责制 6分 1-1-1 实行院长负责制，院长是法人代表。 2 查阅资料 做不到不得分，做不好扣1分 1-1-2 院领导班子结构与分工合理，职责清楚。 2 查阅资料，现场考查 有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分 1-1-3 院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。 2 查阅资料 有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分

1-2 科室实行科主任负责制 4分 1-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。 4 查阅资料，现场考查 有一个科室做不到（或实行诊疗小组负责制）

不复明分，责、权、利不明确扣2分

2、管理队伍 28分 2-1 积极推进医院管理职业化进程 2-1-1 院领导班子及职能科室负责人具有本科以上（含本科）学历。 3 查阅资料、学历证书原件 有一人不符合要求扣0.5分 2-1-2 院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书，职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。（护理系列按护理管理要求） 4 查阅资料 有一人不符合要求扣0.5分 2-1-3 院领导将主要精力（70%以上）用于医院管理工作，了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策。医疗卫生管理知识考试合格率100%。（80分合格）。院领导及职能部门负责人不兼任科主任。 4 查阅有关资料、工作安排表，对院长、副院长管理知识书面考试，现场考查 有一人做不到扣1分，有一人考试不合格扣0.5分

2-1-4有医院管理人才队伍建设和培训计划并落实。院科两级管理人员每年坚持管理继续教育，完成规定学分。 3 查阅计划、继续教育学分证书 无计划或不落实均不得分，有一人继续教育不符合要求扣0.5分 3

标 准 评 审 细 则 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 标准分 评 审 方 法 扣 分 标 准

2-1-5 医院领导积极撰写医院管理论文，评审周期内每人在正式期刊上发表论文或在省级以管理会议上交流论文至少1篇。 2 查阅资料、期刊原件 有一人不符合要求

扣1 分

2-1-6 有科主任管理知识培训计划并落实；科主任了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策。 4 查问计划及相关资料，现场书面考核5名科主任

无计划或计划不落实不得分，有计划但落实不好扣2分;有一人考核不合格扣1分。

2-2 职工对管理队伍评价良好 8分 2-2-1 职工对医院领导班子综合满意度≥85%。 4 问卷调查30人 每下降1%扣1分 2-2-2 医院职能对各职能科室及保障部门满意度≥85%。 4 问卷调查50人 每下降1%扣1分

3、科学、规范 34分

3-1 有医院发展规划、年度计划及相应措施 6分

3-1-1 有医院总体发展规划并经专家论证、职代会审议，并上报主管部门。 3 查阅规划编制方案、规划草案、专家论证记录、职代会审议记录及结果等有关资料 无总体发展规划不得分,有总体规划未论证扣1分,未审议扣2分。 3-1-2 有落实规划的分年度计划、措施、方案和总结，并实行目标管理。 3 查看资料，现场考查 做不到不得分，做不

好扣2分 3-2 发挥职工代表大会民主管理作用 4分 3-2-1 健全职工代表大会和各项民主管理制度，发挥职代会的协调、监督作用，医院重大问题经职代会讨论、审议。 4 查阅资料，现场考查 无制度不得分，有一项不符合要求扣1分

3-3 建立科学决策机制，提高工作透明度 3-3-1建立健全 “院务公开领导小组”，按照卫生行政部门对院务公开工作的实施意见，向本单位职工公开医院院务。 2 查阅资料，现场考查 不符合要求不得分 4

标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主 要 内 容 标准分 评 审 方 法 扣分标准

4分 本单位职工公开医院院务 3-3-2“三重一大”事项经院领导集体讨论并 按规定程序报批。 2 查阅资料，现场考查 不符合要求不得分

3-4有与医院管理相适应的规章制度及激励、约束机制 6分

3-4-1医院规章制度健全、落实。医师在岗率100%。 4 查阅相关制度，现场考查；抽查30%的科室医务人员在岗情况。 规章制度不健全或落实不好不得分；发现一人不在岗扣2.5分

3-4-2建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。 2 查阅相关制度，现场考查。 不符合要求不得分

3-5严格依法执 业 14分

3-5-1持有效《医疗机构执业许可证》，诊疗科目的设臵与传染病有关，按规定诊疗科目执业。 5 核查有关证件，现场考查 有一项不符合要求

不得分

3-5-2严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册，无超范围执业。 4 核查有关证件，现场考查 有一人不符合规定

不得分

3-5-3严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。严格执行技术准入制度，科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。 4 查阅相关资料，结合其它项目检查结果考查 发现违法违规行为不得分

3-5-4医院及科室命名规范 2 现场考查 不符合要求不得分 4、应急管理 14分 4-1医院应对突发事件的对策与救治体系健全、落实 14分 4-1-1有突发性传染病应急处臵预案，规范应急程序。重点做好非传染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感等重大新发传染病的应急处臵和应对流感大流行的各项准备健全不 8 查阅资料、现场考核5名相关人员对预案的知晓情况和应急处臵能力

无预案或物资不得分；预案不完整或物资不齐全各扣4分；发现一人不知晓或处臵能力不符要 5

标 准 评 审 细 则 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 标准分 评 审 方 法 扣 分 标 准 明原因疾病暴发流行的处臵机制；防护用品储备及抢救设备处于备用状态并符合突发性公共卫生事件处臵基本要求（附件六）；预案全面、详实、操作性强，应急组织体系健全，责任人明确，通讯畅通，相关人员知晓。

求各扣1分

4-1-2每年组织应急演练，并有总体评价、改善措施。 2 查阅资料、现场考查 无记录不得分，无评价和改进措施不得分 4-1-3能承担紧急医疗救援任务。 2 查阅资料、现场考查 不符合要求不得分 4-1-4能及时、妥善处理医院内部突发事件 2 查阅资料 不符合要求不得分

5、教学与科研管理 13分

5-1教学和科研管理组织健全；有切实可行的教学、科研规划、计划 4分 5-1-1有教学科研管理机构，人员固定。 2 查阅资料，现场考查 没有管理机构不得分，人员不规定扣1分 5-1-2有科研、教学规划和年度工作计划，并组织实施与评价。 2 查阅资料，现场考查 无规划、计划不得分；落实不够扣1分

5-2教学条件符合要求；有比较稳定的教师队伍 4分 5-2-1能承担高等医学院校临床教学任务。医学院校附属医院经国家教育部和卫生部联合批准，临床教学基地、实习基地通过省教育厅和省卫生厅联合评估并发文确认。临床教学规范。 2 查阅有关批复文件原件及教学计划、教案等档案资料 未承担或无有关批复文件不得分。教学档案资料不规范或不全面扣1分 5-2-2教学设施和教学资料符合附属医院或教学医院要求；教师被医学院、校聘用，取得教学职称。 2 查阅文件、聘书、职称证书原件，现场考查 有一项做不到扣1分

5-3教学和科研工作制度健全；有监督、检查、评价、改进措施落实 2分

5-3-1工作制度健全，监督、检查、评价，改进措施落实。 2 查阅资料，现场考查 制度不健全、不落实不

得分 6

标 准 评 审 细 则 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 标准分 评 审 方 法 扣 分 标 准 5-4建立科技人员、科研成果档案 3分 5-4-1科技人员、科研成果档案完整，归档率达100%。 3 查阅资料，现场考查 无人员或成果档案不得分；归档率每下降1%扣0.5分

6、财务管理 21分 6-1组织与人员配备合理 3分 6-1-1有独立的财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确，配备专（兼职）内审人员。 2 查阅资料，现场考查 有一项不符合要求不得分 6-1-2财会人员持证上岗，并完成专业继续教育学习培训。 1 查阅资料，现场考查 有一人未完成继续教育扣0.5分，有一人无证上岗不得分 6-2财务管理科学、规范 9分 6-2-1医院财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。 1 查阅资料、现场考查 制度不健全或管理流程欠合理不得分 6-2-2建立医院财务会计内部控制制度、财务电子信息化制度，并能有效实施。建立内部审计制度，制定年度审计计划，审计程序规范，审计资料保管完整，审计报告与底稿符合有关内审规定。 2 查阅资料，现场考查 有一项不符合要求不得分

6-2-3建立规范的经济活动决策机制和程序；严格按照医院预算的要求实施项目可行性论证。预算调整应履行规定程序。严格执行《会计法》、《预算法》、《政府采购法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》和《财政违法行为处罚处分条例等法律法规，评审周期内无违法、违规事件发生。 2 查阅资料，现场考察 决策、论证不符合要求不得分，有一人受到行政处分或刑事处罚不得分