肩关节的解剖与手术入路

• 肩胛骨的运动 • 盂肱关节的运动 这二者协同
肩关节运动分析
上臂躯干角 45ο 90ο 135ο 155ο 盂肱成分 28ο 54ο 78ο 95ο 肩胛胸壁成分 17ο 36ο 57ο 60ο
肩胛骨的运动
• 上提：斜方肌、肩胛提肌及大小菱形肌 • 下降：胸小肌、锁骨下肌、背阔肌、斜方肌下部纤维、 前锯肌、胸大肌、斜方肌 • 内旋：菱形肌、肩胛提肌提升肩胛骨内侧缘，而胸大肌、 胸小肌、背阔肌及上肢的重力使肩胛骨外角下降 • 外旋：斜方肌、前锯肌 • 前伸：前锯肌、胸大肌、胸小肌 • 后伸：斜方肌中部纤维或全部纤维同时收缩， 大小菱形肌、背阔肌
• • • • • 胸大肌三角肌间的头静脉 联合腱内侧的肌皮神经 肩胛下肌特点、下部前方的旋肱前动脉 肩胛下肌下方的腋神经、旋肱后动脉 背阔肌下内侧的桡神经—小三边孔
二、肩外侧入路
大结节骨折切开复位内固定 肩峰成形 肩袖修补手术 肱骨髓内针入点
1、麻醉：全麻或局麻
体位：20－70o半坐位 2、切口：肩峰外2.5cm纵向
1、麻醉：全麻或局部麻醉 体位：侧卧位、俯卧位或70o半坐位 2、切口有两种方法 一、纵切口： 二、横切口： 3、将三角肌向外上方拉开
4、冈下肌及小圆肌之间进入
一、冈下肌为双羽肌，脂肪线 二、肌纤维方向不同 三、肱骨上止点有区别
5、显露肩关节后方
四边孔：腋神经及旋肱后动静脉 三边孔：旋肩胛动静脉 肩胛上神经及血管
肱骨近端
关节面呈半圆形 小结节、大结节 大小结节嵴、结节间沟 130°～135°颈干角， 20°～ 40°后倾角 • 解剖颈、外科颈 • • • •
胸锁关节
• 胸锁韧带：前后加强 • 锁骨间韧带：防止向外移位 • 肋锁前、后韧带：内外侧移位 • 中间有纤维软骨盘
30-35o 上下活动度 35o 前后活动度 44-50o 旋转活动度
筋膜组织
• 浅筋膜：乳腺
• 深筋膜分层
锁胸筋膜：胸小肌与锁骨之间 腋筋膜：腋窝底，众多血管、淋巴管及神经穿通
一、骨与关节 二、皮神经、浅静脉、筋膜
三、肌肉、神经及血管
四、肩关节的运动
• 胸前区：胸大肌、胸小肌 • 肩胛带肌肉：
胸锁乳突肌、锁骨下肌、斜方肌、肩胛提 肌、大小菱形肌、大圆肌、肩胛下肌、冈 上肌、冈下肌、小圆肌、背阔肌、前锯 肌、三角肌
肩袖
• • • • 冈上肌：起于冈上窝，分散移行为扁腱 冈下肌：起于冈下窝，为双羽肌 小圆肌：起于肩胛骨外缘中1/3的背面 肩胛下肌：起于肩胛骨下窝，止于小结节 内旋肌，致肩关节后脱位 肌止点与肩关节囊融合构成肩袖
大 圆 肌
• 起：肩胛骨下角的背面， 止：小结节嵴 • 神经：下肩胛下神经 • 作用：使肩关节内收、内 旋、背伸
皮肤感觉
• • • • • 胸 前 区 上 方：锁骨上神经（颈丛C3、4） 胸 背区 皮 肤：肋间神经 臂 外 侧 上 部：腋神经 腋窝底 及臂内侧：肋间臂神经（T2或T2、3） 臂 内 侧 下 方：臂内侧皮神经（内侧束）
肩部浅静脉
• 头 静 脉：三角肌与胸大肌间 • 贵要静脉：肱二头肌内侧，续为腋静脉
1、肩关节的运动是盂肱关节与肩胛骨胸壁关节的 联合运动 2、盂肱关节为多轴关节，当肩关节处于不同位置 时，肌肉作用也不同 3、除静力稳定外，肩关节主要依靠肩袖等短肌肉 提供运动时的动力稳定
肩关节的手术入路
三个肩关节常用的手术入路 肩前方入路 肩外侧入路 肩后方入路
一、肩前方入路
肱骨近端骨折切开复位内固定 人工肩关节置换 习惯性肩关节前脱位的切开手术
1、体位：平卧位或20～70o半坐位 2、切口有三种方法
“7” 字形 喙突向下三角肌内缘直行 沿腋皮纹，纵向，瘢痕较小
充分游离皮下组织
3、头静脉 胸大肌、三角肌间沟
4、 肱二头肌长头腱及大小结节 (喙突及联合腱内臂丛) 5、肩胛下肌—特点 旋肱前动脉 三、四边孔 小三边孔 6、扩大：断联合腱
前方入路注意事项
胸大肌
• 起于锁骨、胸肋、腹部 止于大结节嵴，止点分两层 • 血供：胸肩峰动脉 • 神经支配：胸外侧神经及胸 内侧神经（C5-T1） • 上臂内收、内旋
胸小肌
• 起于3－5肋 止于肩胛骨喙突 • 血供：胸肩峰及胸外侧动脉 • 神经支配：胸内侧神经 • 作用：肩胛骨下降，内旋
三角肌
• 起：锁骨、肩峰、肩胛冈； 止：三角肌粗隆 • 作用：外展肩关节 前部纤维： 后部纤维： • 神经：腋神经，后下至前上 • 血供：旋肱后动脉 • 注意：起点骨膜下剥离
6、关闭切口时注意三角肌起 点的重建
后侧入路注意事项
• • • • 纵劈三角肌时注意勿伤腋神经 冈下肌及小圆肌分界 腋神经、旋肱后动静脉 旋肩胛动静脉
• 绕冈盂切迹的肩胛上血管及神经
谢 谢！
课程安排
时间 9：00 ～ 12：00 周六 13：00 ～ 15：00 15：00 ～ 17：00 9：00 ～ 10：30 10：30 ～ 12：00 周日 13：00 ～ 15：00 15：00 ～ 16：00 16：00 ～ 17：00 内容 肩、肘、臂部 脊柱 手外与显外 髋与骨盆 关节镜 髋与膝部 足踝 总结
肩锁关节
• •
Fra Baidu bibliotek
关节囊弱，肩锁韧带加强 喙锁韧带：（静力稳定结构）
内侧锥形韧带 外侧斜方韧带
•
20o 活动度
盂肱关节
• 球窝关节，盂浅 • 关节囊薄 • 喙肱、盂肱韧带 周围肌肉 静力加强 动力加强
• 韧带、短肌肉限制活动，稳定肩关节
一、骨与关节
二、皮神经、浅静脉、筋膜
三、肌肉、神经及血管 四、肩关节的运动
盂肱关节的运动
• 屈曲：三角肌前部纤维、胸大肌锁骨部、喙肱肌、肱二 头肌 • 伸展：三角肌后部纤维、背阔肌、大圆肌和三头肌长头 • 外展：三角肌（主要是其中间束）及冈上肌 • 内收：胸大肌、大圆肌、背阔肌、喙肱肌、肱二头肌长 头，此外三角肌前后部纤维也有一定内收作用 • 内旋：主要是肩胛下肌，还有胸大肌、背阔肌、三角肌 前部纤维、大圆肌也有一定的内旋作用 • 外旋：冈下肌、小圆肌及三角肌后部纤维
肩关节（盂肱关节）的运动特点
多轴关节，作用于肩关节的肌肉可分为两类
• 短肌：主要稳定作用，次要动力作用 • 长肌：主要动力肌
许多肌肉协同参与一个动作，如肩外展
• 主要：三角肌、冈上肌 • 肱骨头固定：冈下肌、小圆肌、肩胛下肌同时收缩 • 肩胛骨外旋： 前锯肌及斜方肌上部纤维 肩胛提肌及大小菱形肌收缩，更平稳
肩关节的解剖 与手术入路
北京积水潭医院 创伤骨科 李莹
活动度最大的关节，最不稳定
一、骨与关节
二、皮神经、浅静脉、筋膜 三、肌肉、神经及血管 四、肩关节的运动
肩胛骨
• 不规则三角形 • 肩盂、肩峰、肩胛上切 迹、喙突、肩胛冈 • 肩胛下窝 • 冈上窝和冈下窝
锁 骨
• 长骨，呈“S”形 • 断面：内1/3锥形，中1/3圆形，外1/3扁平 • 内侧：胸骨；外侧：肩峰 • 使上肢远离躯干，增加活动范围 (短缩)
3、前中1/3交界处纵劈（4cm） 骨膜下剥离肌肉起点
4、肩峰下滑囊及三角肌
下滑囊 可显露肩峰、前角、 冈上肌腱、大结节 5、关闭切口时牢固重建 三角肌的起点
外侧入路注意事项
• 从后下向前上走行的腋神经 • 三角肌起点的重建
三、肩关节后方入路
肩胛颈、肩盂骨折的切开复位内固定 习惯性肩关节后脱位的切开手术等
腋动脉
有六个主要分支：
胸上动脉 胸肩峰动脉 胸外侧动脉 肩胛下动脉 旋肱前动脉 旋肱后动脉
旋肩胛动脉 胸背动脉
静脉及淋巴
• 静脉
尺侧贵要静脉 桡侧头静脉—穿锁胸筋膜 动脉伴行静脉
• 腋窝中有五组淋巴结收受上肢、胸壁、 乳腺的淋巴回流
一、骨与关节 二、皮神经、浅静脉筋膜 三、肌肉、神经及血管
四、肩关节的运动