肩关节解剖、查体及镜下基础技术

外展0-15度时作外展抗阻
试验，检查冈上肌情况。 无需过多抬肩，排除
了肩峰下撞击引起的疼痛
2.冈下肌小圆肌检查
0度外展外旋抗阻
吹号征 正常做吹号动 作时需要一定程 度的肩关节外旋， 如果主动外旋肌 力丧失，需要外 展肩关节以代偿， 即为阳性表现 (冈下肌、小圆 肌损伤表现)。
3.肩胛下肌检查
0度外展位内 旋抗阻试验；
目录
01
肩关节解剖
肩关节查体
02
03
影像学检查
肩关节镜镜下观察
04
肩关节的解剖
骨性结构
锁骨 喙突 肩峰 肱骨头
关节盂
肱骨
解剖颈
肩关节韧带
肩锁韧带 喙锁韧带 喙肩韧带
关节盂
12 10 2 3
关节囊 关节盂
4
9
钟面
6
8
盂肱关节
小而平的肩胛盂和大而圆的肱骨 头组成，就像高尔夫球放在球托上 关节囊较松弛,象袖子腋部 关节内韧带
（三）盂唇损伤的特
殊检查
肩关节关节盂小 而浅，关节头大， 关节盂周围有纤维 软骨构成的盂唇，
使之略为加深，仍
仅能容纳关节头的
1/4～1/3。
SLAP损伤：是指肩胛盂缘上唇自前向后的撕脱，累及肱二 头肌长头腱附着处 。
临床表现无特异症状，主要表现为肩部疼痛，尤其肩
部处于外展外旋位时明显。还可以出现肩部卡别感，绞锁， 弹响，活动受限，无力等症状。
肩关节查体
肩关节检查内容： 视、触、动、量及特殊检查
肩关节检查原则： 充分暴露 双侧对比 定位清楚
综合判断
一 视诊
1、坐姿，如何放置患肢， 怎样活动上肢 2、站立位，姿势，双肩的 高度，位置 3、行走时，是否摆动上臂
4、患者活动时，观察患者
是否使用患Fra Baidu bibliotek及活动协 调性。
5、从前面观察锁骨，肩 锁关节及胸锁关节是否 同一高度。后面看肩胛 骨，与脊柱距离，有无
变细
滑囊内积液
T1WI 冈上肌肌腱连续性中断
部分撕裂
完全撕裂
（二）肩峰下滑囊积液
（三）三角肌下滑囊积液
（四）喙突下滑囊积液
（五）肱二头肌长头肌腱腱鞘积液
（六）SLAP损伤
SLAP损伤
• Steve Snyder(L.A)最早定义SLAP损伤（1990） • SLAP损伤通常出现在两组主要人群中
1．肱二头肌 呈梭形，起端 有两个头，长头以 长腱起自肩胛骨盂 上结节，通过肩关 节囊，经结节间沟 下降；短头在内侧， 起自肩胛骨喙突。 两头在臂的下部合 并成一个肌腹，并 以一个腱止于桡骨 粗隆。 作用：屈肘关节； 当前臂处于旋前位 时，能使其旋后。 此外，还能协助屈 上臂。
肩袖
SLAP损伤的影像学表现
• SLAP损伤
（七）Bankart伤的影像学损表现
• 影像学表现：常规X片往 往没有异常发现。 • CT可以鉴别有无关节盂 或肱骨头的骨性缺损。 • 核磁共振或核磁共振造影 可以比较清楚的显示 Bankart损伤。
Bankart伤的影像学损表现
骨性Bankart
Bankart损伤
畸形。
6、观察盂肱关节有无脱 位，三角肌外形，肌肉
有无萎缩。
二 触诊
胸锁关节 →锁骨 →肩锁关节 →肩峰前外侧角 →喙突 →小结节（肩胛下肌） →二头肌腱 →大结节（冈上肌腱）
→冈下肌腱及小圆肌腱 →肩胛冈 →冈上肌 →冈下肌 →小圆肌肌腹
三 活动度检查
前屈-上举 180° 外展-上举 180° 外旋（中立位） 70° 外旋（外展90º）90° 水平前屈 135° 后伸 60° 内收 50° 内旋（中立位） 90° 内旋（外展90º）70° 水平后伸 50°
喙肱韧带
支持肱骨头，防止过度外旋 盂肱上韧带
盂肱中韧带
盂肱下韧带 限制外旋,角度不同
囊内肌腱
•关节镜下检查的重要标识
大结节
肩峰下间隙
肱骨头与喙肩弓之间 • 肩峰前部、喙肩韧带、
肩胛上横韧带
喙突 喙肱韧带 胸小肌 喙突肩峰韧带 冈下肌
喙突—喙肩弓，是肩
峰下关节的顶棚，是 撞击综合症的撞击部位
推背试验 将患者的手放 在背后且向后离开 身体，撤去外力后 无法维持此位置而 贴住躯干，提示肩 胛下肌损伤。
（二）肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome SAIS）的特殊检查 肩峰下撞击综合征是指各种原因导致的 肩峰下通道狭窄,当肩峰上举或外旋时,肩袖软 组织结构被挤压在肩峰与肱骨头之间而受到反 复的,微小的撞击和拉伸引起的一系列临床症状。 肩峰下撞击综合征是肩部常见疾患之一。比通 常所谓的“肩周炎”要常见的多，很多情况下 被误诊为“肩周炎”
动态挤压试验 O’Brien test 肩关节前屈90度， 极度内收内旋，抗 阻上抬出现疼痛，
然后极度外旋肩关
节抗阻上抬疼痛消 失或减轻为阳性
查体
Take Home Message
检查目的
冈上肌 冈下肌 小圆肌 肩胛下肌 撞击综合征 盂唇损伤
方法
Jobe试验、外展抗阻试验、坠臂试验、 回落试验、外旋抗阻试验（0°位） 吹号征、外旋抗阻试验（屈曲90°位，0°外展） Lift-off 试验、Napoleon试验、内旋抗阻试验 Neer试验、Hawkins Test试验、疼痛弧 O’Brien test（动态挤压实验）
肩胛下肌
肩峰
冈上肌
• 内容物：肩峰下滑囊、肩袖、肱二头肌长头腱，肱骨 的上端位于其下。
肩 峰
• 三型：
I型：水平状肩峰（17%）
II型：曲线形 （43%）
III型：钩状肩峰（40%）
二、肩部肌肉
一、上肢带肌配布于肩关节周围，均 起自上肢带骨，止于肱骨，能运动 肩关节，并能增强关节的稳固性。 1．三角肌deltoid 2．冈上肌supraspinatus 3．冈下肌infraspinatus 4．小圆肌teres minor 5．大圆肌teres major
内旋使二头肌腱到达喙肩弓内 侧，该检查基本可以排除二头肌 腱与喙肩弓撞击引起的疼痛的干
•
扰。
3.疼痛弧
肩外展60 度～120度时出
现疼痛。因为在
肩外展60度～ 120度时肩峰下
间隙中肩峰与冈
上肌腱最贴近。
4.封闭试验
外展抗阻疼
1%利多卡因
10ml，肩峰下
滑囊封闭。 封闭后外展 抗阻疼明显减 轻或消失。
三、胸上肢肌 1．胸大肌pectoralis major 2．胸小肌pectoralis minor 3．前锯肌serratus anterior
6．肩胛下肌subscapularis
二、臂肌 肱二头肌biceps brachii
四、 背肌 位于躯干后面的肌群，可分 为浅、深两层。浅层有斜方肌、 背阔肌，斜方肌深面有肩胛提肌 和菱形肌。 1．斜方肌trapezius 2．背阔肌latissimus dorsi 3．肩胛提肌levator scapulae 4．菱形肌rhomboideus
Bankart损伤的影像学表现
（八）钙化性冈上肌腱炎
手臂剧痛 抬不起了
冈上肌钙化灶
0
肩关节镜的入路
初始后入路 前内入路
1
4
肩峰下外侧入路
5
6
常用
7
外伤附加入路
前下入路
Bi：二头肌建（1） SGHL：孟肱上韧带 MGHL：孟肱中韧带（2） IGHL：孟肱下韧带（3、4） G：关节盂 L：盂唇
• 1）病人无征兆性肩关节症状，但是有牵拉-对抗牵拉的经历，包 括哪些肱二头肌异常收缩（如从梯子上落下时抓楼梯）、前臂外 展的情况下摔倒或者手握方向盘时汽车被追尾的病人。
• 2）经常需要挥臂过顶的运动员（投掷运动员）
SLAP损伤定义了四种类型
• Ⅰ型：是指上盂唇的磨损或退变 • Ⅱ型：上盂唇和肱二头肌肌腱附着部从肩胛盂解离 • Ⅲ型:上盂唇桶柄样撕裂，但余下的上盂唇组织和肱二头肌肌腱附着于上肩 胛盂。 • Ⅳ型：上盂唇的桶柄样撕裂、延伸至肱二头肌长肌腱。
注意：活动度检查分主动活动度与被动活动度
四 量诊
为了与颈椎病等疾病鉴别，需要检查患侧手部的感觉、肌力等。另外需 要重点检查肩袖的肌力、撞击试验、盂肱关节稳定性等。有时还需要测量上
肢长度等检查。
五 特殊检查
（一）肩袖损伤 肩袖：冈上肌 -肩外展
冈下肌小圆肌--肩外旋
肩胛下肌 -- 肩内旋
肩袖作用：保持肩关节稳定性，参与肩关节运动。
肩关节影像学表现
影像学检查
MRI具有很高的诊断率（95%以上），首选检查！
（一）肩袖损伤的MRI表现
肩袖的慢性改变的病理过程分为3期： I 期：肩袖的水肿或出血，尤其是冈上肌肌腱。
II期：是炎性过程向纤维化过程转化。
III期：肩袖的撕裂。
肩袖损伤的MRI分级
0级 正常，表现为均匀一致的低信号 1级 T1WI上见有线形的或散在性 的信号增高但形态正常 2级 T1WI或PDWI上见有信号增高并见肩 袖的变细或不规则 3级 T2WI上信号增高涉及整个肌腱， 腱连续性中断
。
1.Neer试验 肩极度内旋，肩 胛骨平面前屈上举， 当出现疼痛时，将 肩外旋继续上抬， 疼痛减轻或消失为 阳性。 意义：撞击综合症、 肩袖断裂、肱二头 肌长头腱病变。
• 2.Hawkins Test（霍金斯 试验）： 检查者立于患者后方，使患者肩
关节内收位前屈90度，肘关节屈 曲90度，前臂保持水平。检查者 用力使患侧前臂向下致肩关节内 旋，出现疼痛者为试验阳性。 • 该试验的机理是人为地使肱骨 大结节和冈上肌腱从后外方向前 内撞击肩峰、喙突、喙肩韧带形 成的“喙肩弓”。
•肩袖由四条肌肉构成，分 别为小圆肌，冈下肌，冈上 肌，肩胛下肌
•均起于肩胛骨内侧，向外侧走 行，越过肱骨头，止于肱骨大， 小结节上 •分别使得肩关节前屈，外展， 外旋，内旋等
肩峰下滑囊
• 肩峰下－三角肌下滑囊是人体最大的滑囊，其作用相当于肩袖与其上方的 肩峰和三角肌之间的一个关节，滑囊内的少量积液可起润滑作用，以减轻肩袖 与肩峰和三角肌之间的摩擦。 • 95％的患者肩峰下滑囊和三角肌下滑囊是相通的。滑囊和关节之间隔以肩 袖。因此，肩袖完全撕裂后可导致滑囊与关节之间相通。 • 正常滑囊厚度小于2mm，内含有一薄层积液。滑囊内的积液多积聚在以下 三个部位之一： • 1．紧邻冈上肌腱止点的远侧。须仔细检查滑囊的远端，即三角肌止点水平， 因重力作用积液可积聚在此部位。 • 2．上臂外旋时肩胛下肌腱的前方。 • 3．肱骨结节间沟的前方。
损伤原因：常发生在需要肩关节极度外展的反复运动中（如棒球，自由泳、仰泳和蝶泳，
举重，球拍运动）。
1.冈上肌检查
Jobe 试验：臂部外
展90°前屈30°拇 指向下，检查者用 力向下按压上肢， 患者抵抗，与对侧 相比力量减弱或者 提示肩袖病变或者 冈上肌腱病变或者 撕裂。
0度外展抗阻试验 患者双上肢垂于体侧
Bi：二头肌建 Ss：肩胛下肌 MGHL：孟肱中韧带） IGHL：孟肱下韧带 G：关节盂 L：盂唇
Post labrum：后方关节囊 Glenold：关节窝 H：肱骨头
RC：肩袖 A：肩缝前下
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肩关节解剖、查体及镜下基础技术
朱梁
徐州医科大学附属医院 关节外科
朱 梁 2018.12.11
•肩关节是人体活动最灵活的关节。容易 受伤，肩关节脱位占全身关节脱位的50%
•可以完成复杂的大范围的动作， 如吊环、单杠、仰泳、蝶泳及投掷
肩关节正常活动度参考值如下：屈曲90度， 后伸40度，外展180度，内收40度，内旋90 度，外旋70度