腰痛的诊断与鉴别诊断PPT课件
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腰痛的诊断与鉴别诊断
.
1
主要内容
•第一部分：概述
•第二部分：腰痛分类
•第三部分：病史采集
•第四部分：鉴别诊断
今天讲授特点：提问式
.
2
第一部分：概述
天生我材必有
痛！
.
3
诊断的重要性！！！
• 所谓诊治？ • 先诊断，后治疗。 • 没有正确的诊断就谈不上正确的治疗。 • 要想准确的诊断疾病，首先要学会鉴
间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间； 第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎 时压痛点多在髂嵴内下方；臀上皮神经炎的压痛点在 髂嵴外1/3；腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧 缘；腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间 等。
• 深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结
构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确。
合作用下髓核易发生破裂，导致椎间高度丢失和
潜在的椎体间相对不稳定。椎间盘软骨终板也随
着年龄的增长而退变，软骨板和椎体骨之间的毛
细血管网可因压力增大或炎症导致的微血管阻塞
而减少，终板软骨的营养障碍同时又加速了椎间
盘的退变过程，导致软骨变性和坏死，软骨终板
的退变和形态学变化亦可同时引起纤维环的形态
学变化，加重椎体间不稳。
.
9
第三部分：病史采集——问 诊？ • 问诊主要包含哪些内容？？？
.
10
问诊内容
• 1、围绕主诉：起病时间、缓急、部位、程度、性
质、频率，有无牵扯痛，激发与缓解因素；
• 2、伴随症状：有无发热、肌痛、关节活动障碍，
尿频急痛，月经、白带异常及痛经等症状；
• 3、病史：有无外伤、感染性疾病、内科疾病史，
.
21
（2）椎间盘内神经分布的异常
在正常椎间盘的后部，只有外层1/3的纤维环组 织有神经分布，而在有慢性腰痛的患者中，纤维 环的内1/3及髓核中亦能发现有神经末梢的存在。 椎间盘源性腰痛的神经纤维长入有“经终板长入” 和“经破裂纤维环长入”两种学说 。研究发现变 异的椎间盘深层神经纤维分布非常丰富，由于分 布在椎间盘的神经末梢大部分是无髓纤维，因此 易感受间质变化而引起疼痛，而此含丰富神经纤 维的椎间盘撕裂区可能是导致椎间盘源性下腰痛 的主要原因。
.
20
（1）髓核和纤维环的破裂
椎间盘纤维环破裂是椎间盘源性下腰痛的重要原
因，在无神经根机械性压迫的下腰痛患者中，约
40%与椎间盘纤维环破裂有关。椎间盘纤维环的
解剖学结构使其轴向负荷耐受力强，而对水平面
的剪力和扭转力耐受能力差。从20岁以后椎间盘
即开始退变，水合作用下降，髓核逐渐脱水，弹
性和膨胀能力降低，在椎体间压力和扭转力的复
别诊断。
• 要想有很好的鉴别思路，必须要有鉴
别的理念和宽广的理论和临床基础！
.
4
随时警惕！！!
• 我们从事的是专业性很强的学科，
也是陷阱丛丛的学科！
• 陷阱有时是病人挖的，有时是我们
自己给自己挖的！
• 追究根源
缺乏理念！
.
5
•什么是腰痛？ •腰痛是一个病吗？
.
6
腰痛：是指下背部、腰骶一侧或双侧的
• 放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神
经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位 体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。
.
12
ຫໍສະໝຸດ Baidu
病史采集——体格检查？
•几点要求：
• 1、全面 • 2、系统 • 3、准确 • 4、对比
.
13
压痛点
• 表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘
疼痛；
腰痛不是疾病的名称,而是一些疾病的症 状或综合征。
所以腰痛绝非是一个疾病的称谓，而是 一大类疾病在发展过程中出现的一个
症状而已。
.
7
第二部分：腰痛的分类
• 腰痛按解剖结构分类：
• 1、脊柱病变
• 2、脊椎旁软组织病变
• 3、脊神经及皮神经病变
• 4、内脏疾病
• 5、其他
.
8
腰痛的分类
• 腰痛按病因分类： • 1、损伤性 • 2、感染性 • 3、遗传性 • 4、继发性 • 5、免疫性
• 1、概念？ • 2、病因？ • 3、病机？ • 4、临床特点？ • 5、诊断要点？
.
19
2、病因病机
• （1）髓核和纤维环的破裂 • （2） 椎间盘内神经分布的异常 • （3）椎间盘内化学物质的刺激 • （4）椎间盘内机械压力的改变 • （5） 硬膜外炎症及化学性神经根炎 • （6） 疼痛产生的神经传导机制
.
22
（3）椎间盘内化学物质的刺激
研究发现退变椎间盘组织可自动分泌大量的促炎 症反应介质（ IL-1b、1L-6、IL-8、NO、TNF、 SP等) ，使局部出现自身免疫炎症反应。它们可 使蛋白多糖的合成减少，促进基质降解，从而导 致椎间盘退变。当这些致痛炎性介质经破裂的纤 维环到达纤维环外层与其相应的神经末梢接触后， 可使神经组织处于超敏状态或直接刺激外层纤维 环和后纵韧带内的伤害感受器产生疼痛，也可直 接刺激神经根产生远端肢体牵涉痛。
尤其是结核、肿瘤史；
• 4、职业特点：如弯腰、负重、转体等工种。
.
11
疼痛性质
• 局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位
较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治 疗，疼痛可在短期内迅速消失。
• 牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔
脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元， 通过“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一节段的 神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛 部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛。
.
14
怎样判断病史采集是否到位？
• 通过每天病史汇报！！
.
15
第四部分：鉴别诊断
• 按照解剖分类来阐述
.
16
脊柱病变
脊柱自身的解剖结构？
.
17
脊柱连接
• 脊柱依靠椎间盘、
关节突关节、韧
带等将各脊椎连
接而成。以上任
何一种结构的病
损，均会使脊柱
的稳定和平衡受
到破坏而产生腰
痛症状。
.
18
（一）椎间盘源性腰痛
.
23
（4）椎间盘内机械压力的改变
• 正常椎间盘在生理负重下不会刺激外部纤维环上
的伤害感受神经末梢。随着椎间盘的退化，髓核 和软骨终板变性，纤维环的松弛或破裂可导致椎 体间不稳，造成椎间盘内压力的分布不均衡，并 导致椎间盘出现异常活动，这些异常活动对纤维
环的后1/3和相邻的后纵韧带中带有大量来自窦 椎神经的感觉神经末梢产生机械刺激而引起疼痛 。 但椎间盘内机械压力的变化能否单独引起疼痛尚 存在争议。但若同时合并椎间盘内伤害性神经纤 维的长入和炎症介质的刺激，痛阈下降，则轻微
.
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主要内容
•第一部分：概述
•第二部分：腰痛分类
•第三部分：病史采集
•第四部分：鉴别诊断
今天讲授特点：提问式
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第一部分：概述
天生我材必有
痛！
.
3
诊断的重要性！！！
• 所谓诊治？ • 先诊断，后治疗。 • 没有正确的诊断就谈不上正确的治疗。 • 要想准确的诊断疾病，首先要学会鉴
间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间； 第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎 时压痛点多在髂嵴内下方；臀上皮神经炎的压痛点在 髂嵴外1/3；腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧 缘；腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间 等。
• 深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结
构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确。
合作用下髓核易发生破裂，导致椎间高度丢失和
潜在的椎体间相对不稳定。椎间盘软骨终板也随
着年龄的增长而退变，软骨板和椎体骨之间的毛
细血管网可因压力增大或炎症导致的微血管阻塞
而减少，终板软骨的营养障碍同时又加速了椎间
盘的退变过程，导致软骨变性和坏死，软骨终板
的退变和形态学变化亦可同时引起纤维环的形态
学变化，加重椎体间不稳。
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第三部分：病史采集——问 诊？ • 问诊主要包含哪些内容？？？
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10
问诊内容
• 1、围绕主诉：起病时间、缓急、部位、程度、性
质、频率，有无牵扯痛，激发与缓解因素；
• 2、伴随症状：有无发热、肌痛、关节活动障碍，
尿频急痛，月经、白带异常及痛经等症状；
• 3、病史：有无外伤、感染性疾病、内科疾病史，
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（2）椎间盘内神经分布的异常
在正常椎间盘的后部，只有外层1/3的纤维环组 织有神经分布，而在有慢性腰痛的患者中，纤维 环的内1/3及髓核中亦能发现有神经末梢的存在。 椎间盘源性腰痛的神经纤维长入有“经终板长入” 和“经破裂纤维环长入”两种学说 。研究发现变 异的椎间盘深层神经纤维分布非常丰富，由于分 布在椎间盘的神经末梢大部分是无髓纤维，因此 易感受间质变化而引起疼痛，而此含丰富神经纤 维的椎间盘撕裂区可能是导致椎间盘源性下腰痛 的主要原因。
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20
（1）髓核和纤维环的破裂
椎间盘纤维环破裂是椎间盘源性下腰痛的重要原
因，在无神经根机械性压迫的下腰痛患者中，约
40%与椎间盘纤维环破裂有关。椎间盘纤维环的
解剖学结构使其轴向负荷耐受力强，而对水平面
的剪力和扭转力耐受能力差。从20岁以后椎间盘
即开始退变，水合作用下降，髓核逐渐脱水，弹
性和膨胀能力降低，在椎体间压力和扭转力的复
别诊断。
• 要想有很好的鉴别思路，必须要有鉴
别的理念和宽广的理论和临床基础！
.
4
随时警惕！！!
• 我们从事的是专业性很强的学科，
也是陷阱丛丛的学科！
• 陷阱有时是病人挖的，有时是我们
自己给自己挖的！
• 追究根源
缺乏理念！
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•什么是腰痛？ •腰痛是一个病吗？
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腰痛：是指下背部、腰骶一侧或双侧的
• 放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神
经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位 体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。
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ຫໍສະໝຸດ Baidu
病史采集——体格检查？
•几点要求：
• 1、全面 • 2、系统 • 3、准确 • 4、对比
.
13
压痛点
• 表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘
疼痛；
腰痛不是疾病的名称,而是一些疾病的症 状或综合征。
所以腰痛绝非是一个疾病的称谓，而是 一大类疾病在发展过程中出现的一个
症状而已。
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第二部分：腰痛的分类
• 腰痛按解剖结构分类：
• 1、脊柱病变
• 2、脊椎旁软组织病变
• 3、脊神经及皮神经病变
• 4、内脏疾病
• 5、其他
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腰痛的分类
• 腰痛按病因分类： • 1、损伤性 • 2、感染性 • 3、遗传性 • 4、继发性 • 5、免疫性
• 1、概念？ • 2、病因？ • 3、病机？ • 4、临床特点？ • 5、诊断要点？
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2、病因病机
• （1）髓核和纤维环的破裂 • （2） 椎间盘内神经分布的异常 • （3）椎间盘内化学物质的刺激 • （4）椎间盘内机械压力的改变 • （5） 硬膜外炎症及化学性神经根炎 • （6） 疼痛产生的神经传导机制
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（3）椎间盘内化学物质的刺激
研究发现退变椎间盘组织可自动分泌大量的促炎 症反应介质（ IL-1b、1L-6、IL-8、NO、TNF、 SP等) ，使局部出现自身免疫炎症反应。它们可 使蛋白多糖的合成减少，促进基质降解，从而导 致椎间盘退变。当这些致痛炎性介质经破裂的纤 维环到达纤维环外层与其相应的神经末梢接触后， 可使神经组织处于超敏状态或直接刺激外层纤维 环和后纵韧带内的伤害感受器产生疼痛，也可直 接刺激神经根产生远端肢体牵涉痛。
尤其是结核、肿瘤史；
• 4、职业特点：如弯腰、负重、转体等工种。
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11
疼痛性质
• 局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位
较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治 疗，疼痛可在短期内迅速消失。
• 牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔
脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元， 通过“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一节段的 神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛 部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛。
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14
怎样判断病史采集是否到位？
• 通过每天病史汇报！！
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15
第四部分：鉴别诊断
• 按照解剖分类来阐述
.
16
脊柱病变
脊柱自身的解剖结构？
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脊柱连接
• 脊柱依靠椎间盘、
关节突关节、韧
带等将各脊椎连
接而成。以上任
何一种结构的病
损，均会使脊柱
的稳定和平衡受
到破坏而产生腰
痛症状。
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18
（一）椎间盘源性腰痛
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（4）椎间盘内机械压力的改变
• 正常椎间盘在生理负重下不会刺激外部纤维环上
的伤害感受神经末梢。随着椎间盘的退化，髓核 和软骨终板变性，纤维环的松弛或破裂可导致椎 体间不稳，造成椎间盘内压力的分布不均衡，并 导致椎间盘出现异常活动，这些异常活动对纤维
环的后1/3和相邻的后纵韧带中带有大量来自窦 椎神经的感觉神经末梢产生机械刺激而引起疼痛 。 但椎间盘内机械压力的变化能否单独引起疼痛尚 存在争议。但若同时合并椎间盘内伤害性神经纤 维的长入和炎症介质的刺激，痛阈下降，则轻微