神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板-短暂性脑缺血发作(TIA)

XXX省统一住院病历

XXX省XXX神经内科病历

姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX

首次病程记录

2013年 1月 12日16时00分

患者：XXX，性别：男年龄：59岁, 因“突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。”于2013年1月12日14时30分入院。于2013年1月12日14时35分查看病人。

一、病例特点

1. 老年男性，急性起病，病程短。

2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。

3.既往有“高血压”病史3余年，有胃出血、外伤、手术、输血史；

4.体检：体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心脏叩诊无明显扩大，HR：76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。腹平坦，腹正中线可见一20cm陈旧性手术疤痕，腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。专科查体：神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。ABCD评分：4分

5. 辅助资料：2013年01月12日头颅颈总CT检查示：1、左侧颞、枕叶密度较对侧稍减低，脑梗待排，左侧上颌窦粘膜增厚，炎症可能；2、C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长。心电图示:正常心电图；血常规、肝功、心肌酶、凝血功能、降钙素原无异常。

二、拟诊讨论:

XXX省统一住院病历

XXX省XXX神经内科病历

姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为:

1.短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统）；

诊断依据：1. 老个男性，急性起病，病程短。2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次，每次持续数分钟缓解。3.既往“高血压”病史3年，有胃出血、外伤、手术、输血史；4.查体：HR：76次/分，血压140/80mmHg。一般情况尚可，腹总可见陈旧性手术疤痕，心、肺未见明显异常，。专科查体：神清，语利，右侧颜面总及肢体感觉较左侧减退，右眼裂缩小，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。5. 辅助资料：头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长；

2．多发腔隙性脑梗塞(双侧放射冠及半卵圆中心)；

3.．高血压病3级，极高危组；

4．椎间盘突出症；

鉴别诊断：

1.脑梗死发病年龄多为60岁以上，安静或睡眠中起病，十余小时或1-2

天达到高峰，全脑症状轻，神经体征多为非均等行偏瘫，CT脑梗死实质呈低密度。行CT可鉴别，该患者MRI示：脑实质未见明确急性脑梗塞征象，可排外。

2.脑出血：患者为老年男性，有局灶性神经功能缺损症状及体征，头颅CT未见脑出血征，MRI可见少许缺血灶，可排除。

三、诊疗计划:

1.积极完善相关检查（二便常规、肝功能、电解质、血糖、血脂）行TCD检查对患者颅内血管进行评估、行颈部血管B超对颅外血管进行评估等检查了解血管；

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姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX

2.予Ⅰ级护理，予抗血小板聚集、改善脑供血、营养神经、预防并发症、控制血压、及对症支持等治疗。

3.嘱患者戒烟，低盐、低脂饮食。

4.请示上级医师指导诊疗。

签改时间: 年月日时分 / 完成时间:2013年1月12日16：30分

上级医师 / 2013年01月13日 10：00 科主任查房

今晨XXX科主任于09:30查房，参加人员：XXX主治医师及XXX轮转医生。患者无补充病史。XXX主任医师查房后分析总结病史如下：1. 老年男性，急性起病，病程短。2. 突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。3.既往有“高血压”病史3余年，有胃出血、外伤、手术、输血史。4、体检：体温36.4℃，脉搏77bpm，呼吸19bpm，血压130/80mmHg。一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心脏叩诊无明显扩大，HR：77次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。专科查体：神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-）。5、辅助检查：2013年01月12日头颅颈总CT检查示：1、左侧颞、枕叶密度较对侧稍减低，脑梗待排，左侧上颌窦粘膜增厚，炎症可能；2、C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长。心电图示:正常心电图；血常规、肝功、心肌酶、凝血功能、降钙素原无异常。XXX科主任查房结合目前病史、体征及辅助检查提出诊断为：1.短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统）；2．多发腔隙性脑梗塞(双侧放射冠及半卵圆中心)；3.高血压病3级，极高危组；4．椎间

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姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX

盘突出症。鉴别诊断：1.脑梗死：发病年龄多为60岁以上，安静或睡眠中起病，十余小时或1-2天达到高峰，全脑症状轻，神经体征多为非均等行偏瘫，CT脑梗死实质呈低密度。行CT可鉴别，该患者MRI示：脑实质未见明确急性脑梗塞征象，可排外。2. 脑出血：患者为老年男性，有局灶性神经功能缺损症状及体征，头颅CT未见脑出血征，MRI可见少许缺血灶，可排除。诊疗计划：1.积极完善相关检查；2.予Ⅰ级护理，予抗血小板聚集、改善脑供血、营养神经、预防并发症、控制血压、及对症支持等治疗；3.嘱患者戒烟，低盐、低脂饮食。密切观察患者言语不清、右侧肢体不灵等神经系统体征变化。

主治医师：XXX

2013年01月14日11：00 主任医师查记房

今晨随XXX主任医师查房，患者未诉特殊不适；查体：血压135/75mmHg。一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心脏叩诊无明显扩大，HR：75次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。腹平坦，腹正中线可见一20cm陈旧性手术疤痕，腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。专科查体：神清，言语清楚，四肢活动灵活，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。2013年01月13日胸片示：双肺纹理增多，主动脉迂曲，左侧肋膈胸膜粘连，右侧第三者-6前肋陈旧性骨折；患者双肺纹理增多与长期吸烟有关，肋骨陈旧性骨折由2007年“车祸引起，目前恢复良好。目前病情平稳，治疗同前，尽快完善相关检查：颈部血管B超、TCD、头颈CTA，由于患者使用氯吡格雷，且疏血通有轻微抗凝作用，为防止出血，今日治疗停用疏血通针，改用舒血宁治疗，继观患者病情变化。

主治医师：XXX