三级查房记录规范书写格式
三级护理查房记录模板
三级护理查房记录模板护理查房记录模板日期：__________时间：__________病房号：__________床号：__________患者姓名：__________年龄：__________性别：__________入院日期：__________一、生命体征：体温：______℃脉搏：______次/分钟呼吸：______次/分钟血压：______/______mmHg其他：_____________________________________________________二、意识状态：清醒、嗜睡、昏迷、其他：______________________________三、皮肤情况：1. 皮肤颜色：正常/苍白/发绀/黄染/其他：________________________2. 是否有压疮：有/无，部位：_____________________________3. 是否有疱疹：有/无，部位：_____________________________4. 是否有皮肤破损：有/无，部位：_____________________________四、呼吸系统：1. 咳嗽：有/无，性质：_______________________________2. 咳痰：有/无，性状：_______________________________3. 呼吸音：清晰/减弱/湿性啰音/哮鸣音/其他：__________________4. 气管插管/气管切开：有/无，情况：________________________五、循环系统：1. 心率：______次/分钟2. 心律：齐/不齐/绝对不齐/短阵性心律失常/其他：____________________3. 心音：正常/异常，情况：_______________________________4. 静脉输液：有/无，药物/液体种类：____________________________六、消化系统：1. 饮食摄入情况：正常/减少/限制，原因：________________________2. 嗳气/呕吐：有/无，性质：_______________________________3. 排便情况：正常/便秘/腹泻/其他：__________________________七、泌尿系统：1. 排尿情况：正常/尿潴留/尿失禁/其他：________________________2. 尿量：______毫升3. 尿液性状：清亮/浑浊/血尿/其他：__________________________八、神经系统：1. 瞳孔大小：正常/散大/散小/大小不等/其他：____________________2. 瞳孔反应：正常/迟钝/消失/其他：___________________________3. 肢体活动：正常/乏力/无力/截瘫/其他：________________________4. 感觉：正常/减退/消失/其他：_____________________________九、其他特殊情况：__________________________________________________________ 护士签名：__________医生签名：__________。
三级查房的查房规范
三级查房的查房规范1、查房人：护士长或专科护师/护理部主任或专科护理小组成员。
2、参加人员：护士长或专科护师，组长，管床责任护士，学生。
3、目的：提高病人的治疗护理效果，指导责任护士修正护理方案，解决临床护理工作中的问题，保证病人护理安全和护理质量4、查房对象：（1）新收危重患者（2）特殊检查治疗患者（3）疑难护理问题患者（4）住院期间发生病情变化患者（5）护理效果不佳的病人（6）压疮患者（压疮评分为高风险、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内压疮）（7）有潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、自杀、走失等）高危患者。
5、查房时机：遇有上述查房对象时，首次查房在48小时内进行。
6、查房内容（1）了解病人病情、主要治疗、护理措施、护理效果，改进不恰当或效果不明显的护理措施；（2）对存在的疑难护理问题提出解决方法；（3）有潜在安全意外事件的高危病人的安全防范措施的实施情况；（4）对疑难护理病例提出会诊或组织讨论。
7、查房流程（1）准备物品：查房车、必要的病历资料、医学教育|网搜集整理血压计、听诊器、体温表、手电筒、手消毒液及专科用物（如皮尺、叩诊锤等）（2）入室与出室：查房者、管床护士、其他护士、推车。
（可根据情况调整）。
（3）站位：病人右侧——查房者病人左侧——依次为管床护士、护士、护生。
床尾——推车（4）查房者问候病人，向病人及家属说明查房目的。
（5）管床护士报告病人病情及护理情况①病人的自然情况：床号、姓名、年龄等②阳性检查结果③病人正在进行的冶疗和护理项目④病人的护理问题（现存的，24小时以内的），护理措施的效果⑤病人潜在的问题⑥护理的难点，需要上级解决的8、查房者进行专科护理检查，与患者及家属交流，了解情况。
9、查房者评价护理效果，指导下一步护理措施，对病人及家属进行健康指导。
10、查房者总结，感谢患者及家属的配合。
三级医师查房记录模板
三级医师查房记录模板日期：xxxx年xx月xx日科别：xxx科医师：xxx病房情况：1. 总床位数：xx2. 实际入住床位数：xx3. 患者总人数：xx4. 特殊情况：如危重病人、疑难病例等主要内容：1. 患者基本信息：床位号姓名性别年龄诊断入院时间主治医师2. 患者病情变化：描述患者的病情变化，包括生命体征、疼痛程度、意识状态、皮肤情况等。
如有监测数据，请注明监测数值及其波动情况，如体温、脉搏、呼吸、血压、心电图、血糖等。
3. 医嘱执行情况：列举重要的医嘱执行情况，如给药时间、剂量、途径等。
需特别关注涉及病人安全的医嘱执行情况，如输液过程中是否发生输液反应、输血过程中是否注意血型、用药过程中是否注意禁忌等。
4. 患者病情评估及治疗计划：根据患者病情及医嘱执行情况，对患者的病情进行评估，并制定相应的治疗计划。
如需要调整用药、调整输液速度等，请详细说明原因及调整方案。
5. 病患交流与心理护理：描述与患者及家属的沟通情况，包括患者对病情的理解、接受程度、情绪状态等。
如有相关困扰或心理问题，请注明并提供相应的干预措施。
6. 查房问题与讨论：如有疑难病例或病情复杂的患者，记录医师的问题与讨论，包括针对患者病情的诊断思路、治疗方案的制定等。
7. 其他问题及建议：记录其他在查房过程中发现的问题或需要注意的事项，并提出相应的建议。
举例：1. 患者基本信息：床位号姓名性别年龄诊断入院时间主治医师101 张三男 50 急性心梗 xxxx-xx-xx 李医生2. 患者病情变化：患者心梗后心功能恶化，出现呼吸困难，血氧饱和度下降至90%。
进行了心电图监测，显示ST段呈持续性压低，提示心肌缺血严重。
3. 医嘱执行情况：给予患者硝酸甘油静脉滴注，剂量为25μg/分钟。
注意每小时监测血压和心率，以避免低血压和心率过慢。
4. 患者病情评估及治疗计划：根据患者的病情变化，进行了心肌梗死的评估，并调整了治疗计划。
计划进行冠状动脉造影检查，进一步明确病变血管，并准备行血管成形术或支架置入。
三级医师查房记录
三级医师查房记录患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日日期：XXXX年XX月XX日时间：XX:XX-XX:XX目前病情：患者自入院以来，病情相对平稳。
今日查房，患者生命体征平稳，无明显不适。
患者尚未开始特殊治疗，未出现药物不良反应或过敏症状。
经观察，患者病情对治疗方案有良好的响应。
专科会诊与治疗：1. 内科会诊：患者于入院后被内科医师会诊，进行详细的身体检查和病情评估。
根据其症状和体征，排除了内科疾病的可能性。
内科医师建议进一步检查，以明确诊断。
2. 外科会诊：患者经外科医师会诊，进行腹部超声和CT扫描，以排除腹腔内器官病变。
目前未见明显异常。
3. 放射科：患者于XXXX年XX月XX日进行全身骨龄测量，并获取X光片等影像资料，以协助综合判断患者的骨骼发育情况。
4. 检验科：患者的血常规、肝肾功能、血糖、电解质等检查项目均在正常范围内。
甲状腺、肿瘤标志物等进一步的检查结果仍待出具。
治疗计划：1. 继续观察：患者需继续留院观察，监测生命体征的变化，并配合医护人员进行进一步的检查。
2. 评估治疗方案：综合各学科的检查结果后，制定更加详细的治疗方案。
考虑针对患者的具体情况做出相关调整。
3. 营养支持：患者需要保证充足的营养摄入，根据患者的饮食习惯，制定合理的膳食方案。
在保证蛋白质、维生素、矿物质等需求的同时，注意提供足够的热量。
4. 心理关怀：患者在住院期间可能会面临各种不适和压力，医护人员将配合心理科医师，提供相应的心理支持和帮助。
5. 家属教育：将与患者的家属交流治疗进展和需要留意的事项，解答其关切和疑虑，并提供必要的护理和康复指导。
6. 出院评估：患者在病情稳定后，将进行出院评估，以确定是否满足出院的标准。
总结：患者目前情况稳定，生命体征正常。
根据专科会诊结果，排除了内科和外科疾病的可能性，但部分检查结果仍待出具。
治疗计划将继续观察患者情况，评估治疗方案，并提供全面的心理关怀和家属教育。
三级医师查房记录模板
2016.10.10.10:00 ***主治医师查房记录***主治医师查房：仔细询问病史，患者为41岁中年男性以“头晕、胸闷、纳差5天”为主要症状，轻微咳嗽、咳少许粘液样痰，既往3年前有肺结核规律治疗史，半年前有胆囊炎病史。
查体：口唇无发绀，气管、支气管呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及杂音，腹软，右上腹无压痛，墨菲氏征（-），血常规：WBC:9.94×109/L，RBC:4.91×1012/L，HGB:157g/L，PLT:173×109/L，L:16.9%，M:10.1%，N:71.8%。
今日肝肾功、血糖、电解质无明显异常，根据以上资料，***主治医师考虑诊断为，右上肺陈旧性肺结核应与活动性肺结核相鉴别，患者咳嗽、咳痰、胸痛及结核中毒症状不明显，病情轻、临床不考虑。
进一步应行痰培养、药敏、痰涂片查抗酸杆菌，目前治疗头晕、胸闷均有好转，治疗方案暂不改动，注意加强饮食营养，避免呼吸道感染增强体质。
住院医师：主治医师：2016.10.10.10:00 ***主任查房记录今日***主任查房：再次详细询问病史及查体后：总结如下老年男性患者，因“反复咳嗽50年，加重伴发热5天”入院，病程长、起病缓。
入院时生命体征平稳，精神差，咽充血，胸部桶状，肋间隙增宽，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，闻及少许湿罗音，心律不齐，余无特殊。
胸片示肺纹理强，心电图示窦性心律不齐。
综上***主任考虑诊断慢性支气管炎、急性发作、肺气肿。
应与哮喘、COPD、肺癌及心脏疾病相鉴别,依据病史、查体及辅助检查可排除。
下一步应行血常规、血生化、心脏彩超、必要时行胸部CT等相关检查，目前治疗有效，患者已稍有好转，治疗仍予以控制感染，对症治疗，多休息、防受凉、合理饮食。
住院医师：科主任：2016.10.10.10:00 ***主任医师查房记录***主任医师今日查房：仔细询问病史，患儿1岁，因“咳嗽、发热6天”入院，有明显受凉病史，否认有异物吸入病史，以发热、咳嗽为主要症状，发热为阵发性，具体体温未测，发热时间无明显规律性咳嗽为阵发性多声咳嗽，不伴呛咳、呼吸困难、潮热、盗汗、腹泻。
病历三级医师查房顺序及病程记录范文
病历三级医师查房顺序及病程记录范文1.今天是XX年XX月XX日，我是XX医院的三级医师，今天我来给各位患者查房了。
Today is XX, I am a level three physician at XX hospital, and I am here to do ward rounds for all patients.2.首先我要对所有患者进行全面的身体检查，了解他们的病情和治疗情况。
Firstly, I will conduct a comprehensive physical examination for all patients to understand their conditions and treatment progress.3.张先生，您好，我是负责您治疗的医生，您最近的症状有没有好转？Mr. Zhang, hello, I am the doctor in charge of your treatment, have your symptoms improved recently?4.李小姐，您好，您的体温和血压情况如何？Miss Li, hello, how is your body temperature and blood pressure?5.我对患者的病情进行了详细的记录，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
I have made detailed records of the patients' conditions, including body temperature, pulse, respiration, blood pressure and other vital signs.6.朱大夫，您好，我来汇报一下您的病历和治疗方案。
Dr. Zhu, hello, I am here to report on your medical records and treatment plan.7.我对每个患者的病情进行了详细的评估，制定了相应的治疗方案。
三级查房记录规范书写格式
通知通过常规病历质量检查，发现各科室三级查房记录欠规范。
根据运行病历质量检查标准的要求，现将标准的病程记录书写格式发给各科室，请按标准书写。
医务科年12月17日下附：三级查房标准格式XX主治医师查房记录（格式）某年某月某日某时XX主治医师查房记录某（时候）查房，XX主治医师经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况......，原因⋯⋯.,诊断......，依据⋯⋯。
鉴别诊断应与⋯⋯相鉴别，鉴别内容⋯⋯.。
（鉴别内容详细，但不要与首程中内容重复）。
诊疗计划与措施，应行⋯⋯..相关辅助检查，治疗应行⋯⋯.（相对首程有所改动），注意(着重病程某方面观察和并发症的预防)⋯⋯生活方式（如饮食，睡眠，大小便），⋯..护理措施。
（要出具体用药名称，用量以及用法）。
签名：XXX/XXXXXX副主任医师以上查房记录（格式）某年某月某日某时XX主治医师查房记录某（时候）查房，XX副主任医师（以上）对该病人病情分析............，诊疗意见...............，对该病人采取的重要诊疗措施及效果的评价..............，对重要医嘱更改及理由...........。
签名：XXX/XXX住院医师查房记录（格式）某年某月某日某时某（时候）查房，经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况⋯⋯.,原因⋯⋯..，处理措施⋯..,效果⋯⋯；重要的实验室及器械检查结果⋯⋯,临床意义⋯⋯；上级医师查房意见⋯⋯实验措施⋯⋯.；医嘱更改及理由⋯⋯.；实验室用药可能的副作用⋯⋯.,采用的措施⋯⋯..；使用抗菌药物的理由⋯⋯；专科用药的指证⋯⋯；记录会诊目的⋯⋯，会诊医师意见⋯..,执行情况⋯⋯；有创记录操作当天应有病程记录；输血或使用血制品应记录指证；向患者及亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等。
签名：XXX。
三级查房制度范本(4篇)
三级查房制度范本查房日期：__________查房大纲：1. 患者基本信息：- 姓名：____________- 年龄：____________- 性别：____________- 住院号：____________- 入院日期：____________2. 主诉及现病史：- 主诉：____________- 现病史：____________3. 体格检查：- 意识状态：____________- 体温：____________- 心率：____________- 呼吸频率：____________- 血压：____________- 皮肤：____________- 头颈：____________- 胸部：____________- 心脏听诊：____________- 肺部听诊：____________- 腹部：____________- 下肢：____________4. 实验室检查及影像学资料：- 血常规：____________- 血生化：____________- 心电图：____________- X光：____________- CT/MRI：____________- 其他检查：____________5. 诊断和治疗计划：- 临床诊断：____________- 辅助检查：____________- 治疗方案：____________6. 注意事项：- 需要监测什么指标：____________- 需要注意的药物副作用：____________- 需要特殊护理措施：____________7. 患者和家属教育：- 具体内容：____________8. 其他事项和交接班：9. 查房医生签名：____________三级查房制度范本（2）尊敬的主任、副主任、科室主任、带班医生：大家好！今天是我作为带班医生进行三级查房制度范文的报告。
我根据我们医院的实际情况，结合患者需求和医疗团队的工作流程，撰写了以下三级查房制度范本，供大家讨论和参考。
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通知
通过常规病历质量检查，发现各科室三级查房记录欠规范。
根据运行病历质量检查标准的要求，现将标准的病程记录书写格式发给各科室，请按标准书写。
医务科
2014年12月17日
下附：三级查房标准格式
XX主治医师查房记录（格式）
某年某月某日某时XX主治医师查房记录
某（时候）查房，XX主治医师经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况......，原因…….,诊断......，依据……。
鉴别诊断应与……相鉴别，鉴别内容…….。
（鉴别内容详细，但不要与首程中内容重复）。
诊疗计划与措施，应行……..相关辅助检查，治疗应行…….（相对首程有所改动），注意(着重病程某方面观察和并发症的预防)……生活方式（如饮食，睡眠，大小便），…..护理措施。
（要出具体用药名称，用量以及用法）。
签名：XXX/XXX
XXX副主任医师以上查房记录（格式）
某年某月某日某时XX主治医师查房记录
某（时候）查房，XX副主任医师（以上）对该病人病情分析............，诊疗意见...............，对该病人采取的重要诊疗措施及效果的评价..............，对重要医嘱更改及理由...........。
签名：XXX/XXX
住院医师查房记录（格式）
某年某月某日某时
某（时候）查房，经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况…….,原因……..，处理措施…..,效果……；重要的实验室及器械检查结果……,临床意义……；上级医师查房意见……实验措施…….；医嘱更改及理由…….；实验室用药可能的副作用…….,采用的措施……..；使用抗菌药物的理由……；专科用药的指证……；记录会诊目的……，会诊医师意见…..,执行情况……；有创记录操作当天应有病程记录；输血或使用血制品应记录指证；向患者及亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等。
签名：XXX。