腹腔镜下胆总管切开探查取石术PPT课件
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❖ 内镜下括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy ， EST)。
❖ 何种治疗方法最佳，目前仍然未形成共识。
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LCBDE
❖ LCBDE是随着LC成熟后， 逐步发展起来的一种新术 式。
❖ 1991年由 Philip 首先报告, 国内张诗诚等 1993年进行 了早期报告
❖ 合并肝内外胆管狭窄、胆道镜取石困难需作胆管成形术或 肝叶切除术者
❖ 有多次上腹部或胆道手术史的病人已不再是LCBDE禁忌 证。但是手术难度大，风险高，中转开腹率及并发症发生 率高，还是应慎重选择
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优点
❖ 切口小、创伤小，对腹腔内脏刺激小，术后肠功 能恢复快，24小时恢复饮食
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适应症
❖基本与开腹手术相同
▪ 原发性或继发性胆总管结石 ▪ 原发性肝内外胆管结石，无胆管狭窄，可经胆道镜取
石，无需作胆管成形或内引流者。 ▪ 胆管结石伴有梗阻性黄疸或急性胆管炎者。 ▪ 有多次上腹部或胆道手术史的病人已不再是LCBDE 禁
忌证
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禁忌症
腹腔镜下胆总管切开探查取石术
腹腔镜技术的进步wk.baidu.com
❖ 腹腔镜胆囊切除术 已取代经过百年实 践考验的传统开腹 胆囊切除术，成为 治疗胆囊良性疾病 的“金标准”
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胆总管结石
❖ 约有 10%～18%的胆囊结 石病人合并胆总管结石，传 统的方法是开腹切除胆囊的 同时行胆总管切开取石、T 管引流术
❖ 腹腔镜技术，纤维胆道镜及 十二指肠镜等“三镜”的有 机组合已成为治疗胆总管结 石十分有效的微创治疗方法
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微创治疗胆总管结石
❖ 腹腔镜胆总管切开取石术(laparoscopic common bile duct ex-ploration,LCBDE)
❖ 腹腔镜下经胆囊管取石术（laparoscopic transcystic common bile duct exploration, LTCBDE）
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手术过程
❖胆总管的切开方式
▪ 电切切开 ▪ 锐性切开
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手术过程
❖取石方式：
▪ 盐水冲洗、器械取石、胆道镜网篮取石
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手术过程
胆道镜取石
取尽率可达 85%-98%
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T管放置
❖ 是否必须放置T管，多年来一直存在争议 ❖ 传统胆道探查手术方式的沿袭 ❖ 初期，是较为安全的方法。 ❖ 放置 T管的目的是胆道引流减压，防止胆漏，并为术后T
❖ 没有切口裂开之忧，切口感染率明显减少 ❖ 早期下床活动，肠粘连发生率减少 ❖ 抗生素使用2天，3-5天出院，明显减少治疗费用
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手术过程
❖Trocar选择：12mm Trocar入胆道镜 ❖ 切口选择：常规四孔法，可采用三孔法
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手术过程
❖胆囊牵拉作用
▪ 国内索运生等总结669例LCBDE后胆管一期缝合结果： 手术成功643例（96.1%）；胆漏17例（2.5%），经内 镜鼻胆管引流和腹腔引流治愈；胆道轻度狭窄2例 （0.3%），随访3年病人无症状，胆管造影未见明显狭 窄
Decker G, et al.. Surg Endosc ,2003,17(1):12- 18.
管造影及残余结石的处理提供通道。
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T管放置的争议
❖ 腹腔镜手术T管窦道形成相对较晚，术后拔T管时间一般 需要延长至4周以上，而常规开腹手术2周后即可拔除T管。 延长带管时间无疑会给病人带来更多的不便及心理压力， 并存在发生T管相关并发症的潜在风险。
❖ Wills 等的研究显示，胆总管探查T 管引流术后，与T管相 关的并发症发生率（包括水电平衡紊乱、T管脱落、胆漏、 感染、拔 T管后腹膜炎 、胆 管 狭 窄 等）， 腔 镜 组 为 13.8% ，开 腹 手 术 组 为15.5%。
❖ 适应症
▪ 不存在需要胆道引流减压 的重型胆管炎
▪ 胆总管直径＞8mm （>9mm，>4mm）
▪ 术中取净结石 ▪ 胆总管通畅
Decker G, et al.. Surg Endosc ,2003,17(1):12- 18. Tokumura H, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2002,9(2):206- 212.
❖ 经过 20 余年的发展，该技 术日趋成熟
❖ 具有成功率高、创伤小、 术后恢复快等优点，已成 为治疗胆总管结石的理想 方法
Philip EH. Problems in General Surg, 1991, 118(1):38- 40. 张诗诚,5等中华外科杂志，1993，31（7）:404 - 405.
❖ 有学者认为T管延迟拔除所带来的负面影响，降低了 LCBDE的微创意义
Wills VL,et al.. ANZ J Surg, 2002,72(3):177- 180. Khoo DE, et al,. Br J Surg,1996, 83(1):34- 38.
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一期缝合胆总管
索运生，等. 中国微创外科杂志，2008，8(10):942-944. 16
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一期缝合的经验
❖ 术前影像检查，评估胆道扩张的程度，结石的部位、大小、 数目，胆道有无狭窄等
❖ 术中胆道镜取石时动作应轻柔，避免胆管黏膜损伤水肿。 要确保结石取净，应反复检查 3 遍
❖ 用无创伤缝合针和 4⁃0 可吸收缝合线，间断或连续锁边缝 合，缝合时针距和边距均为 2mm，一般不会出现胆漏及 胆管狭窄
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LCBDE并发症
❖ 术中出血 ❖ 胆漏 ❖ 胆道狭窄 ❖ 胆道残留结石 ❖ 误伤其他内脏 ❖ 其他气腹造成的并发症
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并发症（胆漏、胆管狭窄）
❖ 腹腔镜胆总管探查一期缝合术后胆漏及胆管狭窄 的发生率并不高，甚至低于放置 T管者
❖ 临床资料
▪ Decker 等统计100例腹腔镜胆总管切开取石胆管一期 缝合的病人，术后发生并发症 11 例，无死亡。其中胆 漏3 例，无胆管狭窄
❖ 何种治疗方法最佳，目前仍然未形成共识。
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LCBDE
❖ LCBDE是随着LC成熟后， 逐步发展起来的一种新术 式。
❖ 1991年由 Philip 首先报告, 国内张诗诚等 1993年进行 了早期报告
❖ 合并肝内外胆管狭窄、胆道镜取石困难需作胆管成形术或 肝叶切除术者
❖ 有多次上腹部或胆道手术史的病人已不再是LCBDE禁忌 证。但是手术难度大，风险高，中转开腹率及并发症发生 率高，还是应慎重选择
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优点
❖ 切口小、创伤小，对腹腔内脏刺激小，术后肠功 能恢复快，24小时恢复饮食
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适应症
❖基本与开腹手术相同
▪ 原发性或继发性胆总管结石 ▪ 原发性肝内外胆管结石，无胆管狭窄，可经胆道镜取
石，无需作胆管成形或内引流者。 ▪ 胆管结石伴有梗阻性黄疸或急性胆管炎者。 ▪ 有多次上腹部或胆道手术史的病人已不再是LCBDE 禁
忌证
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禁忌症
腹腔镜下胆总管切开探查取石术
腹腔镜技术的进步wk.baidu.com
❖ 腹腔镜胆囊切除术 已取代经过百年实 践考验的传统开腹 胆囊切除术，成为 治疗胆囊良性疾病 的“金标准”
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胆总管结石
❖ 约有 10%～18%的胆囊结 石病人合并胆总管结石，传 统的方法是开腹切除胆囊的 同时行胆总管切开取石、T 管引流术
❖ 腹腔镜技术，纤维胆道镜及 十二指肠镜等“三镜”的有 机组合已成为治疗胆总管结 石十分有效的微创治疗方法
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微创治疗胆总管结石
❖ 腹腔镜胆总管切开取石术(laparoscopic common bile duct ex-ploration,LCBDE)
❖ 腹腔镜下经胆囊管取石术（laparoscopic transcystic common bile duct exploration, LTCBDE）
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手术过程
❖胆总管的切开方式
▪ 电切切开 ▪ 锐性切开
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手术过程
❖取石方式：
▪ 盐水冲洗、器械取石、胆道镜网篮取石
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手术过程
胆道镜取石
取尽率可达 85%-98%
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T管放置
❖ 是否必须放置T管，多年来一直存在争议 ❖ 传统胆道探查手术方式的沿袭 ❖ 初期，是较为安全的方法。 ❖ 放置 T管的目的是胆道引流减压，防止胆漏，并为术后T
❖ 没有切口裂开之忧，切口感染率明显减少 ❖ 早期下床活动，肠粘连发生率减少 ❖ 抗生素使用2天，3-5天出院，明显减少治疗费用
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手术过程
❖Trocar选择：12mm Trocar入胆道镜 ❖ 切口选择：常规四孔法，可采用三孔法
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手术过程
❖胆囊牵拉作用
▪ 国内索运生等总结669例LCBDE后胆管一期缝合结果： 手术成功643例（96.1%）；胆漏17例（2.5%），经内 镜鼻胆管引流和腹腔引流治愈；胆道轻度狭窄2例 （0.3%），随访3年病人无症状，胆管造影未见明显狭 窄
Decker G, et al.. Surg Endosc ,2003,17(1):12- 18.
管造影及残余结石的处理提供通道。
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T管放置的争议
❖ 腹腔镜手术T管窦道形成相对较晚，术后拔T管时间一般 需要延长至4周以上，而常规开腹手术2周后即可拔除T管。 延长带管时间无疑会给病人带来更多的不便及心理压力， 并存在发生T管相关并发症的潜在风险。
❖ Wills 等的研究显示，胆总管探查T 管引流术后，与T管相 关的并发症发生率（包括水电平衡紊乱、T管脱落、胆漏、 感染、拔 T管后腹膜炎 、胆 管 狭 窄 等）， 腔 镜 组 为 13.8% ，开 腹 手 术 组 为15.5%。
❖ 适应症
▪ 不存在需要胆道引流减压 的重型胆管炎
▪ 胆总管直径＞8mm （>9mm，>4mm）
▪ 术中取净结石 ▪ 胆总管通畅
Decker G, et al.. Surg Endosc ,2003,17(1):12- 18. Tokumura H, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2002,9(2):206- 212.
❖ 经过 20 余年的发展，该技 术日趋成熟
❖ 具有成功率高、创伤小、 术后恢复快等优点，已成 为治疗胆总管结石的理想 方法
Philip EH. Problems in General Surg, 1991, 118(1):38- 40. 张诗诚,5等中华外科杂志，1993，31（7）:404 - 405.
❖ 有学者认为T管延迟拔除所带来的负面影响，降低了 LCBDE的微创意义
Wills VL,et al.. ANZ J Surg, 2002,72(3):177- 180. Khoo DE, et al,. Br J Surg,1996, 83(1):34- 38.
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一期缝合胆总管
索运生，等. 中国微创外科杂志，2008，8(10):942-944. 16
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一期缝合的经验
❖ 术前影像检查，评估胆道扩张的程度，结石的部位、大小、 数目，胆道有无狭窄等
❖ 术中胆道镜取石时动作应轻柔，避免胆管黏膜损伤水肿。 要确保结石取净，应反复检查 3 遍
❖ 用无创伤缝合针和 4⁃0 可吸收缝合线，间断或连续锁边缝 合，缝合时针距和边距均为 2mm，一般不会出现胆漏及 胆管狭窄
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LCBDE并发症
❖ 术中出血 ❖ 胆漏 ❖ 胆道狭窄 ❖ 胆道残留结石 ❖ 误伤其他内脏 ❖ 其他气腹造成的并发症
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并发症（胆漏、胆管狭窄）
❖ 腹腔镜胆总管探查一期缝合术后胆漏及胆管狭窄 的发生率并不高，甚至低于放置 T管者
❖ 临床资料
▪ Decker 等统计100例腹腔镜胆总管切开取石胆管一期 缝合的病人，术后发生并发症 11 例，无死亡。其中胆 漏3 例，无胆管狭窄