典型预激综合征ppt课件
预激综合征(内容清晰)
甲类研制# 1 预激综合征
预激综合征(preexcitation syndrome)是指心房冲动提前激动心室的一部分或全部，或心室冲动提前激动心房的一部分或全部。其解剖基础是有房室旁路(Kent束)称为WPW综合征。除Kent束外，还有三种少见的旁路，即房束纤维、结室纤维束、束室纤维。
【诊断要点】
1．病史：有或无基础心脏病史。
2．症状：预激本身不会引起症状，如合并心动过速，则可有心悸、眩晕、胸闷、胸痛，甚至心力衰竭、休克等症状。
3．体征：无特殊。
4．心电图特征典型的表现：
(1)P-R间期
(2)QRS波增宽 >O.12 s，起始有△波；
(3)ST-T波呈继发性改变。
5．根据旁路的电生理特性预激综合征可分为如下几类：
(1)显性预激：窦性心律时呈旁路前传，有典型的预激综合征的心电图的表现；
(2)隐性预激：窦性心律时无旁路前传表现，只有房室结传导阻滞时才表现出来；
(3)隐匿性预激：旁路只有逆传功能，窦性心律时无特殊心电图表现；
(4)间歇性预激：窦性心律时电活动沿旁路和房室结交替性传导。
预激综合征可并发多种快速性心律失常，根据旁路在心律失常发生中的参与程度分为旁路依赖性心动过速(即房室折返性心动过速；AVRT)及非旁路依赖性心动过速(常见的有心房颤动、心房扑动、房性心动过速、房室结折返性心动过速)。
房室折返性心动过速(AVRT)有两种类型：
(1)顺向型房室折返性心动过速(O-AVRT)：即通过房室结前
向传导，经旁路逆向传导，呈窄QRS波心动过速；
甲类研制# 2 (2)逆向型房室折返性心动过速(A-AVRT)：即通过旁路前向传导，经房室结逆向传导，呈宽ORS波心动过速。
【治疗程序】
1．终止心动过速的急性发作或预防发作(物理方法、药物、起搏、电复律)基本同室上性心动过速。
2．导管射频消融术和外科治疗。
(二十四)预激综合征
——1——yemengzhe（寒梦）爱爱医医生的网上家园山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第二十四讲预激综合征预激综合征（preexcitationsyndrome）是由于在正常房室交界区以外存在一条或多条具有传导功能的附加房室旁道，因此，正常或异常的室上性激动除了经正常房室交界区下传心室外，还优先通过房室旁道下传，并预先激动心室，形成室性融合波。融合的程度或者说预激δ波时限大小取决于两条途径下传心室各自激动心肌的数量。预激预激，预先激动心室，形成室性融合波是关键。这样经旁道激动下传越快，激动心室面积越大，δ波就宽，反之δ波就窄。注意δ波窄电压过低时，容易忽略漏诊；δ波宽，也不等于容易分辨，一般δ波宽预激向量电压相对矮时容易分辨，但δ波宽到R波顶点时很难与束支阻滞鉴别。后面大家看图时加以注意。预激综合征心电图诊断要点:①P-R间期缩短。除马海氏预激外，均小于0.12秒。②QRS增宽。大多数大于0.11秒s。一般0.11～0.16秒。③QRS起始部有典型的deltal波或叫预激波。符合前面三点有学者称预激三联征。④P-J间期正常，一般0.27s左右（有认为应≤0.27s）。⑤一般伴有继发的ST-T改变。R波为主的导联ST段呈下斜型或水平型压低0.05-0.2mV。符合前面五点有学者称预激五联征。——2——yemengzhe（寒梦）爱爱医医生的网上家园预激综合征的临床意义：预激综合征多见于无器质心脏病患者，一般预后良好。而且单纯的心室预激本身无临床意义，多数有预激综合征患者，终生无室上速发作等异常情况。所以有学者认为凡没有室上速发作史的不称预激综合症较好，即称A型预激、B型预激；有反复折返性室上速发作及因此引起严重心律失常者才称预激综合征。预激的意义在于：①引起或参与多种快速心律失常，特别房室折返性心动过速，部分人因快速心房激动经不应期较短的旁路迅速下传，引起极快的心室率，甚至诱发室颤、室扑。②个别人在快速心动过速终止时，诱发窦房结功能抑制，出现严重心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等缓慢心律失常（称快-慢综合征），引起急性脑缺血发作，临床上引起晕厥、阿斯综合征，甚至猝死。③其心电图改变有时与束支阻滞、心肌梗死，或心室肥厚相似，或掩盖这些病变而造成误诊。大家要对预激心电图改变易与束支阻滞、心肌梗死，或心室肥厚混淆，或掩盖这些病变提高警惕！④少数发生与器质性心脏病患者。部分合并先天性心脏病，容易漏诊。⑤明确的预激综合征有利于指导预激综合征并发快速心律失常的诊断与治疗，如禁止使用洋地黄制剂、快速心律失常宜早期电击复律及电消融或手术根治。快-慢综合征产生机理①可能与急性冠脉供血不足-----由交感神经兴奋突然转入迷走神经过分兴奋，全身血管扩张，导致冠脉血流明显减少。急性冠脉供血不足，使心肌出现缺血并产生损伤电流，诱发室速、室颤。——3——yemengzhe（寒梦）爱爱医医生的网上家园②急性窦房结功能不全。快速心律引起心肌局部释放乙酰胆碱增多并在心肌局部堆积，影响钾离子交换，从而对窦房结的自律性产生明显抑制。注意：平板运动试验也会出现类似情况！图4-1平板运动试验诱发血压降低、心动过缓监护数据总结表该图是男性50岁患者平板运动总结表。该图表清楚看到运动达到4级及目标心率146次/分准备停车，这时进入了5级。停车后1分钟，心率154次/分，血压208/90mmHg,瞬间血压降到测量不清，心率掉到20-30多次/分，心率慢持续<60次/分5分多钟。该患者既往有过运动性昏厥史。说明这种“快-慢综合征”可以在各种原因所致的快速心律失常中出现！所以做运动试验时需要两个人一起做，特别对有过运动性晕厥史者检查时要密切观察血压、心率及患者的情况。一个人做时要特别小心观察患者的反应，目标心率尽量不要达到极量级运动试验心率。要警惕这种严重情况出现。——4——yemengzhe（寒梦）爱爱医医生的网上家园预激综合征的分类：根据旁路、心电图及电生理特征的不同分：典型预激综合征、Jemes型预激（有人认为不存在此型）、Mahaim型预激综合征、间歇性预激综合征。根据胸导联心电图特征可分为：A、B、C型。A型预激综合征，除前面讲的特征外，V1-V6导联的QRS均呈R波为主，或deltal波正向。B型预激综合征，除前面讲的特征外，V1-V3导联的QRS均呈rS型，可见负向deltal波，V4-V6导联的QRS均以R波为主。C型预激综合征，除前面讲的特征外，V1-V3导联的QRS均呈R型或R波为主，V4-V6导联的QRS均以S波为主或有负向deltal波。目前认为这种分法意义不大，主张按照旁路所在的位置进行分类。具体定位诊断大家要逐渐掌握，特别开展射频消融的医院。旁道定位关键的是掌握旁道终止处心肌除极方向与各导联的关系。除极方向是面对导联探查电极的，其deltal波正向，背离探查电极的其deltal波为负向，除极方向与导联轴垂直时可以是正负双向或其deltal波不明显，象在水平线上。至于目前有学者提出，经电生理检查发现存在慢旁道，从慢旁道下传，激动心室所形成的波可以出现在QRS终末部分，P-R间期正常。这个还能叫预激吗？大家知道有这回事就行！我没有从事过电生理研究与射频消融，所以在预激的旁道定位，及有关慢旁道预激等有关知识难以满足大家！1、A型预激心电图图4-2A型预激综合征心电图1——5——yemengzhe（寒梦）爱爱医医生的网上家园本图表现为：①P-R间期0.09s，<0.12s。②QRS时限增宽，达0.14s。③QRS起始部有典型的δ波（填红色线段部分），其胸导联R波为主，δ波均正向。④P-J间期约0.25s。＜0.27s。⑤V1-V5导联伴ST段呈弓背型、下斜型或近水平型压低0.05-0.15mV（改变不够典型）。符合A型预激综合征典型特征。本图旁道定位怎么定？A型预激反映左房室间有旁道，即平时说的左侧旁道。左心室后底部及侧壁预激。——6——yemengzhe（寒梦）爱爱医医生的网上家园本图旁道定位：I导联负向δ波，V1导联R/S＞1.符合左室游离壁旁路（根据周氏实用心电图学使用心电图学定位原则）。左室游离壁旁路在心脏后方，预激向量除极方向是向前向下的，所以V1-V6、II、III、aVF导联的δ波方向都是向上的，I、aVL、aVR导联δ波负向。A型预激的预激向量指向前，这样面对除极方向的胸导联的预激向量就是向上的，接着经交界区正常下传的激动，使心室的除极向量在预激向量基础上叠加，使正向的R波电压更高，所以胸导联原来以S波为主的V1-V3导联QRS主波方向就会变成以R波为主，即R/S＞1，其它导联QRS电压也相对增高。相反，如果原来V1-V6导联有异常Q波时，正向的δ波与负向的Q波叠加，就可能有异常Q波消失，影响心肌梗死的判断。这样的右侧胸导联的R波增高是属于预激本身的特征性改变，不属于右室优势或右室高电压的范畴。图4-3A型预激综合征心电图2--I、aVL导联QRS呈QS型——7——yemengzhe（寒梦）爱爱医医生的网上家园此为6岁男孩心电图，其特征为：窦性P波，心率107次/分，P-R间期0.08秒，I、aVL的δ波负向，使QRS呈QS型，V1-V6导联的δ波正向，符合A型预激综合征的心电图改变。这份图的预激波也不够典型！时限比较小！旁道定位：左前侧壁旁道及旁道下端位置较高。所以预激部分心肌除极方向就会指向右、向前、向下，所以I、aVL的δ波向下，II、III、aVF导联的δ波向上。注意：I、aVL的δ波向下，特别QRS呈QS型，容易与高侧壁心肌梗死混淆！图4-4A型预激综合征心电图2--室上速发作心电图——8——yemengzhe（寒梦）爱爱医医生的网上家园这是前面A型预激综合征小儿室上速发作时记录的心电图。本图心率242次次/分，逆行P波清晰，R-P间期0.07秒，I导联逆P倒置，符合左侧旁道顺传型AVRT。注意这个患儿是A型预激，其发作性室上速肯定就是AVRT，但其R-P刚0.07秒。有人给我测量说刚0.06秒。如何解释R-P间期短？小儿正常P-R就短，R-P短应该也可以理解！图4-5A型预激综合征心电图3--IIIIIaVF导联出现负向δ波这个图I、aVL、V1-V6导联δ波正向，符合A型预激特征，其最大特别之处就是下壁导联呈QS型，容易与下壁心肌梗死搞乱，这里标志红色线段部分就是δ波，δ波相对比较小。——9——yemengzhe（寒梦）爱爱医医生的网上家园旁道定位：左后壁或后间隔旁路，V1-V3导联QRS波主波向上，II、III、aVF导联δ波负向下，V5，V6导联δ波向上。旁道向量除极方向是由后下向前上除极，所II、III、aVF导联δ波负向下，呈QS型的QRS波群。以上几幅图要注意负向δ波别误诊为异常Q波、心肌梗死。图4-6A型预激综合征心电图4---V1负向δ波——10——yemengzhe（寒梦）爱爱医医生的网上家园这里算A型预激综合征吗？这个图从胸导联QRS看符合A型预激，如何解释V1的负向δ波？谁来解释一下？谁能告诉我V1呈负向deltal波怎么解释？这是左后侧还是右后侧旁道？如果是左后侧旁道的预激向量除极方向是向前的，V1导联的δ波应该是正向的才对！现在却倒置。从横面向量图看，V1导联δ波是应该负向的，因为预激向量指向正左侧；从额面向量图看预激向量也是指向正左侧，所以aVR、III导联的δ波倒置，II导联δ波正向，aVF在等电位上。图4-7A型预激综合征心电图4---横面向量图——11——yemengzhe（寒梦）爱爱医医生的网上家园这是图2-375-A型预激综合征心电图4--横面向量图。该横面向量图离心支前初始部分泪点显著密集，时限约40ms。其预激向量指向正左侧，稍后一部分偏前。QRS环呈尖叶状，泪点呈逆钟向运行，整个向量环环体99%在左前（第I象限），符合A型预激的向量图特征。B型预激的主体环是在左后象限的。图4-8A型预激综合征心电图4---额面面向量图该额面向量环形态不规则，箭头前泪点密集（40mm/mV时泪点间距小于2个泪点长度时算密集），可以数清的密集泪点达到22点，即44ms，符合预激的向量图特征。此预激向量也是指向正左侧，后面部分偏下，所以aVR、III导联的δ波倒置，II导联δ波正向，aVF在等电位上。看样子只能考虑该旁道在左室后侧近室间隔处，旁道附着处心肌除极是向左除极的。这种情况临床上还不是罕见。我手上收集资料中就有几例。图4-9A型预激综合征心电图5--室上速发作时心电图——12——yemengzhe（寒梦）爱爱医医生的网上家园这是患者就诊的首次心电图。该图心室率220多次/分，R-R整齐，部分导联QRS点交替（III、aVL、V1），QRS时限正常。大家看看，我标志的是不是逆行P波？如果是，I、aVL、V6导联的逆行P是倒置的，其R-P间期0.10秒，应该属于左侧旁道参与的顺传型AVRT。但常有人问，交界速也可以在QRS后有逆性P波，为何不诊断阵发性交界性心动过速呢？不错！交界速也可以在QRS后有逆性P波。但交界速的逆P在I导联一般不会是明显倒置的逆行P波。一般象这样的窄QRS阵发性心动过速，90%都是折反性的，阵发性交界速只占极少数。——13——yemengzhe（寒梦）爱爱医医生的网上家园有学者统计窄QRS阵发性心动过速一般AVNRT占40-60%，AVRT占30%，其它包括窦房折返性的心动过速、房性折返性心动过速，阵发性交界速等仅占10%。阵发性交界速且逆行P出现在QRS之后的就更少了。图4-10A型预激综合征心电图5--室上速发作后转复心电图这是上图转复后记录的心电图。本图δ波小，QRS宽度小于0.12秒，不小心看就会漏诊。细看还是有δ波的（红色箭头处）。本图I、aVL导联δ波倒置，V1-V6导联δ波正向，符合A型预激诊断。旁道定为：左侧壁旁路。V1-V3导联QRS波主波向上，II、III、aVF导联δ波向上，I、aVLδ波负向。图4-11A型预激综合征心电图5---伴房颤时心电图
预激综合征
第 1 页 预激综合征
文章目录*一、预激综合征的概述*二、预激综合征的典型症状*三、预激综合征的病因病机*四、预激综合征的检查诊断鉴别方法*五、预激综合征的并发症*六、预激综合征的防治方案
预激综合征的概述
1、定义 预激是一种房室传导的异常现象,冲动经附加通道下传,提早兴奋心室的一部分或全部,引起部分心室肌提前激动。有预激现象者称为预激综合征(pre-excitation syndrome)或WPW(Wolf-Parkinson-White)综合征,常合并室上性阵发性心动过速发作。预激是一种较少见的心律失常,诊断主要靠心电图。
2、别称 WPW综合征
3、发病部位 胸部
4、传染性 无传染性
5、高发人群 青壮年男性
6、科室 心内科、心外科
第 2 页 预激综合征的典型症状
1、预激综合征的典型症状 单纯预激并无症状。并发室上性心动过速与一般室上性心动过速相似。并发房扑或房颤者,心室率多在200次/min左右,除心悸等不适外尚可发生休克、心力衰竭甚至忽然死亡。心室率极快如300次/min时,听诊心音可仅为心电图上心室率的一半,提示半数心室激动不能产生有效的机械收缩。
2、预激综合征的分类 无分类。
预激综合征的病因病机
是正常房室传导系统以外的先天性房室附加通道(简称旁路)存在。患者大多无器质性心脏病。也见于某些先天性和后天性心脏病,如三尖瓣下移、梗阻型心肌病等。 电生理研究证明,旁路的传导速度快,心房冲动部分经旁路快速下传,提前到达旁路的心室端,激动邻近心肌,从而造成心室提前激动和改变心室肌正常兴奋顺序,其结果是心电图上QRS波群畸形,起始部分有预激波(δ波)。心房冲动的其余部分可沿正常途径下传,与旁路引起的心室激动合并形成心室融合波。心室融合波的形态由正常与旁路的不应期长短决定。正常通路不应期长,或冲动大部沿旁路传导,则QRS畸形明显;旁路不应期长,则心室融合波接近正常。
预激综合征与心动过速
预激综合征与心动过速
预激综合征的病理基础存在着解剖学的异常，即房室之间存在着异常传导路（旁道）。旁道电生理特征是传导速度快、无房室结的递减性传导性质，其不应期较房室结短。如不伴有折返性心动过速的单纯预激，常无临床症状，常在体检中偶然发现，常无需临床治疗。多数存在房室旁道者为健康人，无器质性心脏病的证据，少数可有家族遗传倾向。极少数旁道导致心电生理学的异常，其最大的危险是形成折返性阵发性心动过速。我们之前讲过房室传导之间唯一通道是房室结，现在又多了一条房室旁道，二者传导速度与不应期均不同，这就为折返激动的形成奠定了基础。与预激有关的心动过速主要有以下三种。
阵发性室上性心动过速（PSVT）主要由折返激动所致，包括房室结折返（AVNRT）及房室折返（AVRT）两种，有关内容将在下一讲中专门阐述。其中房室折返性心动过速的发生与旁道有关，可分为顺传型及逆传型两类。
1.旁道参与的窄QRS阵发性心动过速（顺传型房室折返性心动过速）
在旁道与房室结构成折返环路中，当激动沿房室结顺传而沿旁道逆传时，发生的阵发性心动过速心电图表现为窄QRS形阵发性室上速。其心电图特点有
①心室率快，常在160次/分至220次/分；
②窦性心律时P-R间期缩短，可有或者没有δ波；
③窄QRS，QRS波群时间小于0.10秒；
④隐约可见逆性P波（见图21-4），“逆P”常在以R为主导联S波或ST段起始部，而在aVR导联及V1导联出现类似r、型（见图21-5）。此型心动过速占房室折返性心动过速的大多数，预后较好。
图21-4 顺传型房室折返性心动过速心电图1例
（本图显示窄QRS心动过速。δ波不明显，但在J点之后可见“逆P ”，因此推测为旁道参与的顺传型房室折返性心动过速。） 图21-5 顺传型房室折返性心动过速心电图1例（左侧A图显示窦性心律时典型的预激图形。
右侧B图心动过速发生时表现为窄QRS心动过速。δ波不明显，但aVR导联在ST段初始部可见r、型，因此推测为旁道参与的顺传型房室折返性心动过速。）
预激综合征 2
预激综合征
在正常情况下，心房肌与心室肌之间的联系依赖于房室传导系统，即心房激动通过房室结、希氏束束支系统传递到心室。但在某些情况下,房室间存在异常的附加旁道,即房室间另有短路,加速了房室间的传导，心房激动一方面沿正常途径传到心室；另一方面心房激动可沿旁路途径快速传递至某一部分心室肌，并使其除极,产生一预先激动的心室波，该部分心室波与正常途径下传产生的心室波相融合产生了畸形的QRS综合波，此种心电图改变称为预激综合征.多年来，人们不断地从心电图学、胚胎发育学、解剖学、电生理以及外科治疗等方面研究预激综合征。对其发生的机制、发生部位、在心律失常中的作用均有深刻的认识。近年来，在临床上已经开展了射频电流消融阻断房室旁路治疗预激综合征和室上性心动过速，取得了极大的成功。
根据尸体解剖，预激综合征患者心房与心室间除存在正常的房室传导通路之外，还存在附加的传导途径，即肯特束，通过这一途径，心房激动可快速下传并预先激动部分心肌.由于正常激动远较附加途径慢，因此,在心电图上提前形成宽大有钝挫的预激波。当心房激动沿房室正常传导途径下传，并激动其余心室肌时，心室除极结束的时间与正常相同,导致整个QRS综合波增宽.
还有一种少见的情况是激动经房室结传入马海姆纤维而预先激动心室，马海姆纤维近端起源于房室结与希氏束交界处，远端根植于心室。当窦性激动沿其下传时，改变了心室的正常除极顺序,并由于预先除极的那部分心室肌传导缓慢而产生Delta波。这种旁路位于房室结以下，房室结仍存其生理延迟。因此,在心电图上虽有Delta波,QRS增宽,但P—R间期仍保持正常。
还有一附加旁路起自心房下部,止于房室结的下部，甚至不与房室结相连而直接与希氏束相连,称为杰姆束.由于窦性激动通过杰姆束不通过房室结而避免了房室结的生理延缓，则在心电图上表现为P—R间期缩短，小于0.12秒，又称为P—R综合征，由于患这种预激综合征的患者多无心动过速史，仅表现为房室结传导能力加强，故有人否定它不为预激旁路.
预激综合征 3
预激综合征WPW
1.心室预激 2.AVRT
特点 顺向型O-AVRT
逆向型A-AVRT
心率 150~250次/分，节律规则 200次以上，多由于房性或者室性期前收缩诱发
PR段 P波 P波到J波的间期正常 P’波位于QRS波群之后，绝对不与QRS重叠 P’波位于QRS波群之后，绝对不与QRS重叠
PR间期 窦性心率的P-R间期<0.12s; R-P’间期>0.07s
R-P’间期
QRS波群 1.QRS波群增宽，时限>0.11s,
2.起始部粗顿或有挫折，称为delta波，又称预激波。 ①P’波与QRS波的关系固定为1:1，否则心动过速终止
②刺激迷走神经可使心动过速终止
③QRS波群形态和时限正常，少数功能性束支传导阻滞出现宽大畸形 ① P’波与QRS波的关系固定为1:1，否则心动过速终止
② QRS形态与窦性类似，更宽大畸形，时限>0.16s
③ 刺激迷走神经不能终止
根据预激波和主波方向分型
A型 B型
V1~V6导联正向 V1为负向，V5~6正向
左室或右室后底部 右室前侧壁
QT
间期 ST段 ST段向预激波反方向偏移
T波 T波低平或者与QRS主波相反
3.房扑和房颤（具有房扑和房颤的基本心电图特点）
房扑 房颤
心电图 多为2:1传导，QRS 波群基本与窦性心率相同，但是更加宽大畸形，极少数出现1:1传导，心室率可以达到300次/分钟 QRS波节律明显不等，出现正常QRS波+不同程度的预激的宽大畸形的QRS波（并存或交替）
部分房室旁路传导能力极强，心室率可以极快，甚至蜕变为室颤
治疗 1.若患者无心动过速发作、或者或偶有发作无需治疗
2.心动过速发作期治疗①O-AVRT的治疗同AVNRT，
②A-AVRT可选用普罗帕酮和胺碘酮，如无效宜及时选用同步电复律，洋地黄、维拉帕米等抑制AVN-HPS途径的药物，会加速房扑与房颤时的心室率，应避免应用。
漫话心律失常：预激综合征合并房颤
漫话心律失常：预激综合征合并房颤
房颤是临床中最常见的心律失常，总体人群发病率在 1%～2%，房颤是增龄性疾病，在 80 岁以上患者中，其发病率可达 6%～8%，而在 30 岁以下无结构性心脏病的患者中，其发病率不足 0.1%。预激综合征是一种先天性心脏发育异常，由房室之间异常连接通道引起，人群发病率约为 0.15%。
对于无结构性心脏病的年轻人或青年人，房颤和预激综合征均不是高发病，两者如无相互影响，遇到一起的概率应大概为
0.15%×0.1%= 0.00015%。而实际情况却是在预激综合征患者中有近
1/3 合并房颤，和上面计算的概率明显不符，那么，为什么预激综合征总是遇到房颤呢？两者之间到底有什么联系？且让我们从头说起。
（一）预激综合征的原因和心电图表现
预激综合征发生的根本原因为心脏先天发育异常，于房室之间出现了异常的传导通路（篇幅限制，本文只讨论典型的房室旁路，其他房束旁路、束室旁路等不在讨论范围内）（图 1），来自窦房结的激动，除了通过房室结-希氏束-浦肯野纤维这条「正路」激动心室外，还会通过旁路提前激动心室，产生δ波，引起 QRS 波增宽，继发心室复极的异常，导致 ST-T 改变（图 2）。
图 1 心房激动除可经房室结下传外，还可经用异常的旁路（Kent
束）直接下传心室
图 2 预激综合征心电图表现，可见δ波，QRS 波增宽及继发性 ST
段改变
（二）预激综合征发生心动过速的机制
预激综合征发生的心动过速均和额外的旁路有关，按照其机制可分为折返性心动过速及非折返性心动过速（图 3）。折返性心动过速环路的组成为房室结-希氏束和旁路，按照前传路径的不同，分为顺向性房室折返性心动过速和逆向型房室折返性心动过速。
沿房室结-希氏束前传而沿旁路逆传者称为顺向型房室折返性心动过速，心电图表现为窄 QRS 波室上性心动过速（图 3A 及图 4）。沿旁路前传而沿希氏束-房室结逆传者称为逆向型房室折返性心动过速，表现为宽 QRS 波的室上性心动过速（图 3B 及图 5）。预激综合征时发生的非折返性心动过速，最常见的便是房颤沿旁路前传，少见者也有房扑、房速沿旁路前传者（图 3C）。
预激综合征 4
预激综合征
概念：
预激是一种房室传导的异常现象，是指心电图呈预激表现（即心房冲动提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动，称为“预激”），合并室上性心动过速发作者称为预激综合征。
病因：
预激综合征病人大多数没有其他心脏异常征象，少数有先天性心血管病，如三尖瓣下移畸形，二尖瓣脱垂与心肌病等。后天性心脏病如瓣膜病、各类心肌病、冠心病、高血压性心脏损害、心脏外伤等均可合并预激综合征。
临床表现：
单纯预激并无症状。并发室上性心动过速（发生率1.8%）与一般室上性心动过速相似。并发房扑（发生率5%）或房颤（发生率15-30%）者，心室率多在200次/min左右，除心悸等不适外尚可发生休克、心力衰竭甚至忽然死亡。
心电图特征：
1. 窦性搏动的PR间期少于0.12秒
2.
某些导联的QRS超过0.12秒
3. QRS波群起始部分粗钝，称为预激波或δ波，终末部分正常
4. ST-T波呈继发性改变，与 QRS波群主波方向相反
治疗要点
预激本身不需特殊治疗。
并发室上性心动过速时，治疗同一般室上性心动过速。
并发房颤或房扑时，如心室率快且伴循环障碍者，宜尽快采用同步直流电复律。利多卡因、普鲁卡因胺、普罗帕酮与胺碘酮减慢旁路的传导，可使心室率减慢或使房颤和房扑转复为窦性心律。如室上性心动过速或房颤、房扑发作频繁，宜应用上述抗心律失常药物长期口服预防发作。
药物不能控制者，用射频、激光或冷冻法消融，或手术切断旁路，预防发作的适应证。
若心电图示QRS波正常，P-R间期规则，心率约200次/分，应考虑为反复性心动过速，其治疗与一般室上性心动过速相同，可选用异搏定、心律平，ATP或洋地黄等。
若QRS波群异常而R-R间期显著不规则，则应疑及预激合并房颤，则应选用心律平，普鲁卡因酰胺，或奎尼丁和心得安合用，而禁用异搏定，洋地黄和ATP，因后三者可缩短旁道不应期而加速旁路传导，甚至发生室颤。
对于经常发作室上速，症状明显者，宜行电生理检查明确旁道部位后用电消融术，射频消融术，或外科手术治疗。
预激综合症
基本概述
中文名称：预激综合征
中文别名：wpw综合征 wolf-parkinson-white综合征 英文名称：pre-excitation syndrome
预激是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动。有预激现象者称为预激综合征（pre-excitation syndrome）或WPW（Wolf-Parkinson-Whi
不同旁路从解剖、心电图与希司束图表现
te）综合征，常合并室上性阵发性心动过速发作。预激是一种较少见的心律失常，诊断主要靠心电图。
病因
三尖瓣
现已公认，预激的病因是正常房室传导系统以外的先天性房室附加通道（简称旁路）存在。患者大多无器质性心脏病。也见于某些先天性心脏病和后天性心脏病，如三尖瓣下移、梗阻型心肌病等。
电生理研究证明，旁路的传导速度快，心房冲动部分经旁路快速下传，提前到达旁路的心室端，激动邻近心肌，从而造成心室提前激动和改变心室肌正常兴奋顺序，其结果是心电图上QRS波群畸形，起始部分有预激波（δ波）。心房冲动的其余部分可沿正常途径下传，与旁路引起的心室激动合并形成心室融合波。心室融合波的形态由正常与旁路的不应期长短决定。正常通路不应期长，或冲动大部沿旁路传导，则QRS畸形明显；旁路不应期长，则心室融合波接近正常。
预激综合征
预激综合征患者房室间存在两条传导通路，容易发生折返和折返性心动过速。心动过速发作时大多经旁路逆传而沿正常通道下传，因而心动过速的QRS波群形态正常；偶见冲动经旁路下传而沿正常通道逆传、造成心动过速时QRS波群呈预激状。预激患者也可有房颤或房扑发作，这种发作大多由冲动逆传、在心房易损期抵达心房所致。房扑和房颤时，冲动在交接处组织内的隐匿传导，促使冲动大部或全部经旁路传至心室。心室率极快、QRS波群畸形的房扑或房颤，有时可发展为室颤。
旁路的单向阻滞（大多为下传阻滞）可使心电图无预激表现，但有室上性心动过速反复发作；电生理研究可证实旁路参与心动过速的折返。旁路的Ⅱ度传导阻滞可导致心电图上预激表现间歇出现。
预激综合征 5
预激综合征
【临床主要表现】
1 可无症状或心动过速伴血液动力学紊乱。晕厥，休克，心力衰竭，猝死等。
2. 大多无心脏病
3. 先天性心脏病，三尖瓣下移畸形
4. 二尖瓣脱垂
5. 心肌病等
6. 心动过速可表现为房室反复性心动过速预激合并房颤，房扑等。
【辅助检查】
1. 心电图，必要时动态心电图
2. 食道电生理检查
3. 有关心脏病合并存在检查
【诊断与鉴别】
1. 预激综合征心电图典型表现：窦性心律P-R间期小于0.12s；QRS波群起始部分粗钝(delta波)，QRS波群大于0.12s；继发ST-T改变。
2. 房室反复性心动过速
正向房室折返性心动过速：QRS波群形态时限正常，与房室结折返性心动过速相同。
逆向房室折返性心动过速：心动过速时，QRS波群增宽，畸形易与室速混淆，应注意鉴别。
3. 预激合并房颤、房扑：心房冲动沿旁路下传，心室率很快，可演变为心室颤动。
【治疗】
1. 正向房室折返性心动过速，处理同房室交界处性折返性心动过速。
2. 逆向房室折返性心动过速，禁用洋地黄和维拉帕米，选用Ⅰc类和Ⅲ类抗心律失常药物，心律平或胺碘酮。
3. 预激合并房颤、房扑或室上速时，若出现心绞痛、心衰、晕厥、休克等，立即心脏电复律。
4. 射频消融。