新技术新项目审批表
新技术、新项目审批表-无痛胃镜
绵竹市第二中医医院
新技术、新项目审批表
拟开展新项目名称无痛胃镜、肠镜技术
申请科室外科申请日期2015年1月
申请人杨小伟马瑞平负责人苏云洲
新技术、新项目的临床意义：
胃镜检查是目前诊断上消化道疾病最有效、最可靠的方法之一，由于它是侵入性操作，患者或多或少的对胃镜检查存在着一些恐惧或焦虑心理，因而在胃镜检查前后会出现一些应激反应，表现在心、收缩压、体温、肌肉紧张度以及代谢水平等方面而发生变化，相对于一般胃镜而言，在胃镜实施前由麻醉医师对患者实施麻醉，这样可以减少检查时间，也减轻患者痛苦，无痛胃镜三大优势：1、无痛苦：对精神紧张、对胃肠检查恐惧的患者无痛胃镜及肠镜是理想选择2、创伤小：对消化道出血、息肉、溃疡狭窄还可以进行多项微创治疗，让患者免于手术开刀之苦。
3、时间短：排除检查前的预备时间，从检查开始，几分钟内即可完成。
目前该技术在我市多家医院开展。
科室意见：
负责人签字年月日职能部门意见：
负责人签字年月日医院审批意见：
负责人签字年月日。
新技术新项目申报及审批表
新技术新项目申报审批注意事项
1、科室拟开展的新技术新项目，一般应于每年12月20日前向医务科上报第二年新技术项目。
未报医务科审批并备案的新技术新项目，不参与年底医院评奖。
2、所有表格由新技术新项目负责人填报，要求逐项认真填写，不得漏项，均以电子文档打印后上报。
3、申报时应填写《新技术新项目参与人员培训记录》（附件4），与申报表及审批表同时上报。
4、新技术项目在实施过程中若发生严重不良后果时，项目负责人应及时填写《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》（附件5），上报医务科。
5、申报及审批所需表格如下：
附件1：《xx第一人民医院新技术、新项目开展申报表》
附件2：《xx第一人民医院新技术、新项目审批表》
附件3：《xx第一人民医院新技术、新项目年度工作报告表》
附件4：《新技术新项目参与人员培训记录》
附件5：《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》
附件1
xx第一人民医院
新技术新项目开展申报表
附件2
xx第一人民医院
新技术新项目审批表
附件3
xx第一人民医院
新技术、新项目年度工作报告表项目名称：
附件4
新技术新项目参与人员培训记录
附件5
新技术项目实施中发生严重不良后果报告表。
PRP新技术新项目审批表样本
医院新技术新项目审批表项目名称：PRP治疗膝骨关节炎临床研究申请科室：创伤关节科申请时间：12月23日批准时间：年月曰组织鉴走单位:医务科批准单位：医院技术管理委员会医院1.5设施设备及其她（可另附页）1.创伤关节科病房治疗室2.骨科门诊治疗室3.放射科DR4.威高富血小板血浆（PRP）制备套装（注册号：国食药监械（准）字第3410051号）5.威高富血小板血浆（PRP）制备专用离心机（注册号：鲁食药监械（准）字第1410001 号）1.6保障患者安全办法（可另附页）1.全程无菌操作，避免污染2.关节腔穿刺技术规范1. 7存在风险损害及应急解决方案（对患者存在风险损害同步附有患者知情批准书）1.感染：PRP自身具备抗感染作用，其发生率极低，重要为无菌操作不严格不规范引起。
规范无菌操作，可以避免。
2.疼痛：PRP具有炎症调节因子，可以减少80%疼痛，疼痛发生率极低，与关节腔注射技术但是关，误注半月板及韧带等软组织关于。
PRP可自行吸取，冷敷可减轻疼痛。
1.8该技术诊断指南或操作规范(可另附页)富血小板血浆(Platelet-Rich Plasma, PRP)修复骨与软组织缺损临床应用指南PRP基本研究及临床应用•PRP原理及制作流程•PRP临床应用抬南•PRP修复骨与软组织缺损临床应用PRP与软骨骨缺损及骨折修复什么是富血小扳血浆？富血小板血浆，又称血小扳凝胶.血小板浓缩液•是全血离心后得到血小板浓缩物。
发展历史：M.法拉利(M Ferrari)干1987年初次应用PRP给心脏开放手术患者进行自体输血・从而避免了同源输血。
【纤维蛋白胶(FG)]而和特定肌肉骨骼系统继续医学教诲学分C勉励经CME认证关于PRP研兀PRP使用环节以及PRP临床应用摸索°临床医师应熟悉有关文献，PRP治疗适应症，理解该办法优势•风险以及注射办法，遵守ICHS/AMSSM抬南°>医师培训：基木培训PRP专项培训注射懂得培训基木培训：医生需要在实习成研尤其完毕肌肉骨骼系统详细培训。
新技术、新项目审批表
新技术新项目申请审批书项目名称：深刺人迎穴为主治疗交感型颈椎病项目类别：第Ⅳ类申请科室：针灸科项目负责人：沙玉奇申请日期：2013.01肥城市中医医院填表说明一、本表格要求以A4纸打印，一式两份，一份留医务处存档，一份由申请科室备案。
二、“项目类别”分为以下四类：第Ⅰ类院内已有其他科室使用，而申请科室尚未使用的新技术；第Ⅱ类国内、省内已开展而本院尚未使用的新技术；第Ⅲ类国外已开展而国内尚未使用的新技术；第Ⅳ类科室自主研发在国内外尚未使用的新技术。
三、主要操作人员资质限定是指可执行本项技术的操作人员的最低技术级别与技术类别。
填写时请在旁边“口”内以“√”表示。
四、可行性报告应包括以下内容：1.项目的内容、目的、意义及创新之处等；2.立项依据：包括国内外开展情况、可行性分析、拟采用的技术方案、可解决的主要问题、科室已具备的技术和设备条件及准备情况、实施计划及相关效益分析等；3.科室实施该新技术制定的相应质控措施、操作规程及相关人员的职责；4.新技术开展的适应症、禁忌症、可能造成的不良反应、并发症、保证患者安全的措施及风险处置预案；5.协作科室或单位的技术情况、承担责任及意见。
五、本表汇同以下材料一并送交医务处进行审核：1.项目合法性的相关证明材料；2.知情同意书；3.第Ⅲ类、第Ⅳ类技术需提交有关检索报告及技术资料；4.涉及伦理问题的，应提交医院医学伦理委员会审批材料。
（一）项目组人员情况1.职称及学历结构2.人员具体信息(1)项目负责人（2）项目主要人员A（3）项目主要人员B（3）项目主要人员C（4）项目主要人员D3.项目第一操作者的最低资质限定（二）可行性论证报告（可另附页）（三）审批意见。
新技术新项目申报审批表
龙江医院
新技术、新项目申报审批表申请科室：申报人：项目期限：年月日起，至年月日止。
[附]：填报指南
1、内容摘要：
1) 新技术新项目的来源情况，是独自创新，还是革新拓展，或是学习借用；
2) 其先进性特点及存在或可能出现的问题；我院临床开展该项目的适用范围，适
应症与禁忌症；
3）新技术新项目应用的操作规范、操作流程；
4) 对我院开展该项目的意义进行了理论和实际层面的分析；
2、安全性、可行性论证摘要：
1）是否开展了对本院及本地区的适应症人群数量的具体调研，或对既往就诊病例历史资料进行了总结分析；
2）是否对开展或应用的新技术、新项目的分析进行了合法性、理论性、安全性、有效性、适宜性、可行性与效益性的分析和预测；
3）项目负责人员是否具备开展该项目的资质；
4）能否为医院创造良好的经济效益和社会效益；
3、应急预案：
要明确该技术项目开展可能带来的风险、意外及不良反应，明确相应的适应症与禁忌症，要有对医院与病人的安全保障方案（防范措施）及应急处理预案，
有关患者知情同意的措施准备情况；
4、具体实施计划及目标考核标准：
1) 总体计划及具体实施步骤；
2）包括计划完成的总病例业务量与总业务收入的目标业务量等；
5、需要申请支持的条件：
1)欲申请经费的详细预算；
2）开展项目需要补充的设备；
3）需要的人员技术培训等。
6、[注明]：填表内容因字数太多可以另加附页并在表中注明清楚。
【医院】新技术新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表范本
签字：
年月日
院学术委员会意见
签字：
年月日
备注
附件3
中医院新技术、新项目年（季）度工作报告表
项目名称:
科室：
项目负责ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
科主任签字：
项目开展时间：年月-——年月
开展病例：（共计例）
病历号姓名性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
………。
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：
临床应用意义、适应症和禁忌症:
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案:
科室讨论意见：
科主任签字:
年月日
附件2
中医院新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字:年月日
项目名称:
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
需说明的其它问题：
医院职能部门评价及后续要求:
（字数不限，不够可附页）
附件1
中医院新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人姓名
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
E—mail
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备可选
重点项目
必备可选
新技术新项目审批登记表
年月日
填表说明：
1、本审批登记表及要求的其他资料，均需要提交一式两份，一份交医务处，一份批复后由科室存档；
2、需要签署知情同意书的新技术新项目，交表时请附知情同意书模式；
3、需要附本项目的查新报告。
新技术新项目审批登记表
申请科室：
申报时间：年月日
项目名称
该技术或项目
目前国内外、
省内外开展
情况
开展该技术或
项目必备的条
件及准备情况
(另附可行性报
告)
科室意见
科室主任签字（盖章）：
年月日
医务处意见
医务处处长签字（盖章）：
年月日
医疗技术管理委员会意见
主任委员/副主任委员签字（盖章）：
年月日
医学伦理委员
会审批意见
【医院】新技术新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表范本共7页word资料
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年月日
附件2
中医院新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字：年月日
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
院伦理委员会意见
签字：
年月日
院学术委员会意见
中医院新技术、新项目年(季)度工作报告表
项目名称：
科室：
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间：年月---年月
开展病例：（共计例）
病历号姓名性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
……….
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：
需说明的其它问题：
医院职能部门评价及后续要求：
（字数不限，不够可附页）
附件1
其实,任何一门学科都离不开死记硬背,关键是记忆有技巧,“死记”之后会“活用”。不记住那些基础知识,怎么会向高层次进军?尤其是语文学科涉猎的范围很广,要真正提高学生的写作水平,单靠分析文章的写作技巧是远远不够的,必须从基础知识抓起,每天挤一点时间让学生“死记”名篇佳句、名言警句,以及丰富的词语、新颖的材料等。这样,就会在有限的时间、空间里给学生的脑海里注入无限的内容。日积月累,积少成多,从而收到水滴石穿,绳锯木断的功效。中医院新技术、新项目准入申报表
负责人姓名
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
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新技术新项目审批表
项目名称:_______________
申请人:_______________
批准人:_______________
项目背景：
（简要描述项目涉及的领域、现状以及该项目的重要性和必要性）项目目标：
（清晰地列出项目的主要目标和预期成果）
项目范围：
（详细描述项目涉及的具体领域、功能以及用户/受众群体）
项目内容：
（列出项目的主要组成部分、功能模块或实施计划）
项目规模：
（评估项目的规模，包括资源需求和时间规划）
项目预算：
（列出项目所需的预算，包括人力资源、物资、设备、培训等费用）项目风险：
（列出项目可能面临的主要风险，并提供应对策略）
项目评估：
（评估项目对组织或企业的价值和影响，包括正面和负面影响）项目推进计划：
（详细描述项目执行的时间安排和步骤）
项目资源：
（列出项目所需的各类资源，包括人力资源、设备、技术支持等）项目评估指标：
（明确项目成功的评估指标和标准）
项目交付：
（描述项目的交付方式和时间表）
项目验收：
（列出项目验收的标准和流程）
项目实施团队：
（明确项目的相关人员和各自的责任）
项目沟通计划：
（安排项目相关人员之间的沟通和协调方式）
项目审批流程：
（列出项目的审批流程和相关人员）
备注：
（对项目的其他需要说明的事项）
以上是新技术新项目审批表的详细内容，希望申请人可以完整填写并经批准人审批通过。