乡镇卫生院内科病历模板
完整病历模板 内科 外科 临床
完整病历书写模板姓名：出生地：性别：民族：年龄：职业：婚姻：现住址：联系电话：入院方式：入院时间：记录时间：病史陈述者：与患者关系：主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（不超过20字）。
现病史：诱因、主要症状及伴随症状，有无缓解因素，是否就诊医院，做了什么检查及治疗，疗效如何，此次就诊目的等，自发病以来，精神睡眠食欲如何，大小便及体重变化情况。
既往史：平素健康状况良好，无高血压，糖尿病、心脏病等慢性病史，无乙肝结核等传染病史，无外伤手术史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。
接种几针疫苗。
系统回顾呼吸系统：无气喘，呼吸困难，无咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛、无浮肿，晕厥史。
消化系统：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛，无血尿及排尿困难史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
造血系统：无头晕、苍白、乏力史，无皮下出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌及代谢系统：无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常及情绪易激动等病史。
神经精神系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
无幻觉、定向力障碍、情绪异常病史。
肌肉骨骼系统：无关节痛、肢体麻木及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍出生长大，无外地居住史，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史。
无吸烟、嗜酒史，无冶游史，无重大精神创伤史，无放射性物质，毒物接触史。
婚育史：适龄结婚，非近亲结婚，育有子女，配偶及子女健康状况良好。
月经史（女性）：岁初潮，经期到天，周期到天，月经量正常，无不规则流血史，无痛经史，岁绝经。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查生命体征：T: ℃，P: 次/分，呼吸次/分，血压： / mmHg，SPO2:99%(在3L/min鼻导管吸氧条件下) ,BS: mmol/L。
一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，急性面容，查体合作，问答切题。
内科完整病历范文
内科完整病历姓名：马项阳工作单位：朝那镇社古村城里社职业：农民性别：男住址：朝那镇北街128号年龄：55岁入院日期：2016年6月12日婚否：已婚病史采取日期：2016年6月12日籍贯：朝那镇北街128号病史记录日期：2016年6月12日民族：汉病情陈述者：本人主诉现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。
1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。
未经特殊治疗。
1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。
1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。
1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。
1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。
1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。
无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。
于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。
近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。
于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。
今日入院治疗。
既往史：平时体质较差,易患感冒。
无肝炎及结核病史。
未作预防接种已近30年。
系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。
内科大病历模板
内科大病历模板篇一:内科大病历学号毕业实习住院大病历撰写初步诊断:原发性高血压?级及高危组;颈椎病;脑萎缩姓名专业班级指导教师职称实习单位日期填写说明一、本住院大病历是指在临床实习过程中，由实习生独立完成, 毕业返校时以班为单位，统一提交手写版(打印空模板，手写填写病例各项目内容)和电子版(在电脑上按模板填写内容)各1份。
1二、完成住院大病历书写，必须有实习指导老师评审意见和成绩。
三、分析报告一律用黑色钢笔(中性笔)填写，不得使用红色笔、圆珠笔或铅笔填写。
四、个人基本信息一定要认真填写，做到准确无误。
五、分析报告必须由本人填写，不得委托他人代填。
六、报告书写时，字迹要工整、清晰;内容要客观、真实;分析要具体、合理。
七、对所提供资料信息必须保证真实可靠，切忌弄虚作假、抄袭等情况，一经查实将视为不合格，不予正常毕业。
医学院毕业实习住院大病历撰写住院病历患者基本信息姓名: 杨某某出生地:性别: 男性常住地址:年龄: 73 岁入院时间:2014-03-21-10:00婚况: 已婚病史采集时间: 2014-03-21-10:10民族: 汉族职业: 务农病史陈述者: 患者本人可靠程度: 可靠2过敏史: 无药物过敏及花粉史主诉: 头昏1年，伴昏4天现病史: 1年前无明显诱因出现头晕，偶伴耳鸣，耳鸣以右侧较为明显，无畏寒、发热、头痛、黑曚及肢体功能障碍，无反酸、嗳气、恶心、呕吐，无心慌、胸闷、胸痛等不适，当时于我院CT(未见报告单):脑萎缩，脑动脉粥样硬化，未予重视。
1月前病情加重，伴有眼花，行走不稳，于中医院住院治疗，CT提示(未见报告单):轻度脑脊液积水，治疗病情好转后出院。
4天前无明显诱因症状加重，出现头昏，院外未做任何处理，今为求系统治疗，遂就我院，门诊以“高血压、脑梗塞”收入我科，病来精神饮食睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显增减。
既往史:既高血压20年，最高血压170/100mmHg,,曾吃卡托普利及硝苯地平出现头晕、头昏不适，故停用，至今未服用。
慢性支气管炎病历
旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数：住院号数：066 科别：内科姓名：周雀娃性别：男年龄：73岁婚姻：已婚职业：农民床号：9床工作单位：农民籍贯：陕西省咸阳市旬邑县湫坡头镇甘店村初诊：2013年3月5日住院：2013年3月5日出院：2013年月日病历陈述者：患者本人记录日期：2013年3月5日3pm间断性咳嗽、咳痰10年，加重5天。
于10年前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为间断性，较剧烈，痰为白色粘痰，量多，不易咳出，治疗后症状消失，此后每年经常发作，持续时间3月以上，均治疗后症状消失。
近5天来上述症状加重，无恶心呕吐，无头痛，无视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷等症状，未进行治疗。
今特来我院住院治疗，门诊以“慢性支气管炎-急性发作”收入我科。
发病以来，食纳少、睡眠差，大便少，小便正常。
既往体健。
否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认有重大外伤史，否认有手术、食物中毒、药物食物过敏及输血史。
生于原籍，长于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
家人均健康，否认家族遗传性疾病，否认家族中有传染病史者。
查体：T：36.3℃ P：70次/分 R：20次/分 BP:130/50mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及哮鸣旬邑县湫坡头镇卫生院病历续页姓名：周雀娃住院号：066病历（二）音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内1cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率70次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
完整病历模板
完整病历模板住院病历姓名：王金月性别：女性年龄：50岁籍贯：江西吉安民族：汉族婚姻：已婚职业：农民住址：吉安市青原区河东乡入院日期：，11:50记录日期：，14:00病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。
现病史：患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，无血块，每日1次，每次约50左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物2次，每次量在左右，遂于昨日在我院门诊就诊，查大便OB++，血常规：HGB /L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科，当时患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感头昏、乏力明显，病程中无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、胸闷等症状，遂来我科住院治疗。
近期内患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，体重下降几斤。
既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认“乙肝、结核”等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史，无药物、食物过敏史。
系统回顾:呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。
循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。
泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。
造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。
神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。
个人史：出生于原籍，无血吸虫疫水接触史；未到过传染病疫区；无烟酒等不良嗜好，生活环境一般，无毒物及放射性物质接触史，无性病及冶游史。
婚育史：月经史14 48，经量中等，无痛经，无月经及白带异常史，50岁绝经，已婚，夫妻关系和谐，爱人及子女身体健康。
病历模板——精选推荐
尉氏县十八里中心卫生院入院记录门诊号：住院号：医疗保险号：科别：内科病房：床号：内科住院病历（第1 次）过敏史：无姓名：性别：女年龄：63岁籍贯：河南省尉氏市县职业：农民婚配：已婚民族：汉族入院日期：2013.03.00.00:00现在住址：邮编：475500 病史采取日期：2013.03.00.00:00联系人姓名：与患者关系：病史叙述者：本人联系人住址：电话：可靠程度：可靠内科首次住院病历主诉：现病史：4天以前不明原因出现活动后胸闷，伴轻度气喘，无咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血，无出汗，伴心前区不适，无发热，休息可缓解，无烧心、反酸，无恶心、呕吐，1天前出现上述症状加重，伴端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，休息后稍缓解，今为求诊治来我院，检查CT“心脏扩大，右侧少量胸腔积液”，以“心功能不全”为诊断收住。
发病来，神志清，精神可，饮食、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。
既往史：“高血压、脑梗塞、冠心病”3年，无“糖尿病”史，无“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，预防接种随社会进行。
余各系统回顾无异常。
个人史：出生本地，农民，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，家庭居住条件一般，无冶游史。
婚姻史：2１岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。
月经及生育史：143～41999.04.12.月经规律，无痛经史，经量不多，28～30无凝血块，白带正常；婚后孕2产2.家族史：父母去世，死因不详，2哥1姐均健康，2子2女均健康。
无家族性遗传及类似疾病。
姓名X X X性别男年龄岁床号住院号000000体格检查T：36.6℃，P：84次/分，R：21次/分，BP：135/90mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，表情自如，查体合作，自动体位。
全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。
各区浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，毛发分布无异常；双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3.5mm；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。
内科完整病历
内科完整病历病历记录姓名。
未提供。
性别。
未提供年龄。
未提供。
出生地。
未提供住址。
未提供。
民族。
汉族婚姻。
已婚。
职业。
务农病史陈述者。
患者本人。
联系方式。
未提供入院日期。
2017-12-06.记录日期。
2017-12-15主诉。
持续咳嗽和痰血2个月。
现病史。
患者于2017年9月20日开始出现轻微咳嗽，咳出少量白色稀薄痰，感到疲乏，没有发烧、畏寒、盗汗，没有胸闷、胸痛、呼吸急促，没有声音嘶哑或咳嗽。
5天后，患者发现痰中带有血丝，暗红色，没有咳出血块，之后出现间歇性痰血，没有咳嗽加重或痰量增加的情况。
10月20日，患者就诊于xxxx，进行肺部CT检查，结果显示左肺上叶有轻微感染性病变，建议治疗后再复查。
随后，患者接受了半个月的抗生素治疗，但咳嗽和咳痰没有明显改善。
患者随后前往我院门诊，进行肺部CT检查，结果显示气管左侧壁旁有结节，纵隔及左肺门淋巴结肿大，性质待定，建议进行纤支镜检查。
11月28日，患者进行了支气管镜检查，结果显示左肺上叶上部有新生物，经过活检后，病理诊断为小细胞肺癌。
12月1日，患者咳嗽次数增加，咳出的痰量增多，痰变为黄绿色浓稠，痰中带有血丝。
患者来我院门诊接受进一步治疗，门诊收治为“肺小细胞癌”。
患者精神状态和睡眠良好，食欲一般，大小便正常，体重没有明显减轻。
既往史。
患者有16年的高血压病史，口服硝苯地平10mg bid控制血压，血压得到控制。
否认肝炎、结核、疟疾等疾病史，没有心脏病、糖尿病、脑血管疾病或精神疾病史。
否认手术、外伤、输血史，没有药物或食物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统。
持续咳嗽和痰血2个月，否认呼吸困难、咯血、发热、盗汗或与肺结核患者密切接触史等。
循环系统。
患者有16年的高血压病史，否认心悸、呼吸急促、咯血、发绀、心前区疼痛、晕厥、水肿、动脉硬化、心脏疾病或风湿热病史。
消化系统。
否认腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸及腹泻、便秘等症状。
泌尿系统。
否认尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，尿色正常，否认水肿、肾毒性药物应用史、铅汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播史。
中医首次病程记录病历单
北斗溪乡卫生院病历单.姓名：刘兴晰性别：男科室：内科年龄：58岁首次病程记录2012年7月18日10:30患者刘兴晰，男，58岁，主因“颈肩部疼痛一年，伴头昏头痛手麻1月”于2012年7月18 日10:30由门诊以“项痹.颈椎病”收住入院。
一>病例特点：1：患者中老年男性，58岁，慢性起病2：主要临床表现：患者颈肩部疼痛，以头后部和双肩部最明显，前屈后仰活动轻微受限，头昏头痛，无明显呕吐，右手指指端麻木。
3：既往体质一般，无药物食物过敏史。
4：体格检查：~T：℃R; 20次/分P: 74次/分BP100/75mmHg慢性面容，表情稍痛苦，神情合作，自动体位;全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双瞳孔等大等圆，唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心率74次/分，心尖搏动在正常位置，腹平软，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，颈4—颈7棘突旁压痛（+），双肩井.凤池.天宗穴压痛明显（+），颈部前后活动受限，舌白，苔厚，脉沉短。
5：辅助检查：暂缺二>诊断依据中医诊断依据：患者以颈肩部疼痛，头昏头痛手麻为主症，故可诊断为项痹，患者平素劳累过度，又加之最近天气潮湿，易受湿气侵袭，湿主着重，湿气留于肌表，故颈肩部疼痛，湿留上焦，清窍不扬，故头昏头痛，湿客于经络，经络不通，故手指麻木，舌白，苔厚，脉沉短。
为气血不通，湿阻经络之征象。
西医诊断依据：1：颈肩部疼痛，头昏头痛手指麻木2：无其他身体器质性病变和其他外伤史3：相关体格检查三>：鉴别诊断：!中医鉴别诊断：与痿病相鉴别，其鉴别的要点是看有无疼痛。
痿病以肌肉软弱无力或萎缩为临床特征，并无疼痛，因肌肉软弱无力而行动艰难，甚至瘫软于床榻；项痹以颈肩部肌肉疼痛、酸楚、麻木为临床特征，因疼痛而行动受限，但不至瘫痪。
西医鉴别诊断：与脑动脉硬化相鉴别，脑动脉硬化多数由于长时间工作引起的动脉痉挛硬化，有头昏头痛，但是大部分没有颈椎的疼痛和手指麻木，通过CT检查，可以排除诊断四>: 初步诊断：中医诊断：项痹-----湿阻经络西医诊断：1颈肩综合征2 颈椎病五>：诊疗计划1：中医内科护理常规2：二级护理3：清淡饮食)4：中医治则：祛风除湿，舒筋活络方剂：自拟方为主5 ：针灸.穴位注射.火罐等中医适宜技术应用6：积极予以活血.改善微循环.输液等对症处理7：根据病情随时调整治疗方案医师签名：。
内科完整病历范文(完整)
内科完整病历范文入院记录姓名工作单位职业性别住址吉首市凤阳路716号年龄入院日期婚否病史采取日期籍贯病史记录日期民族汉病情陈述者主诉现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。
1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。
未经特殊治疗。
1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。
1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。
1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。
1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。
1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。
无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。
于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。
近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。
于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。
今日入院治疗。
既往史：平时体质较差,易患感冒。
无肝炎及结核病史。
未作预防接种已近30年。
系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。
循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
内科完整病历范文(完整)
内科完整病历范文入院记录姓名工作单位职业性别住址吉首市凤阳路716号年龄入院日期婚否病史采取日期籍贯病史记录日期民族汉病情陈述者主诉现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。
1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。
未经特殊治疗。
1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。
1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。
1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。
1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。
1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。
无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。
于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。
近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。
于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。
今日入院治疗。
既往史：平时体质较差,易患感冒。
无肝炎及结核病史。
未作预防接种已近30年。
系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。
循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
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楼沟乡中心卫生院住院病历
住院号
姓名 年龄 性别 婚否 籍贯 民族
职业 入院日期 病史叙述者
病 史
主诉＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
现病史＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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既往史 平素健康状况 良好 一般 较差 传染病史
预防接种史 过敏史 无 有 临床表现
过敏原
外伤史 手术史
系统回顾无特殊
(有打√无打×阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过)
个人史 出生地 职业 冶游史 无 有 吸烟 无 有 约
年 平均 支/日
戒烟 年 嗜酒 无 偶有 经常 约 年 平均 /日 其它
婚姻史： 结婚年龄 配偶健康状况
月经及生育史
初潮 每次持续时间(天)
周期(天)
末次月经时间 (绝经年龄)
经量 少 一般 多 痛经 无 有 经期 规则 不规则
妊娠 次 顺产 胎 流产 胎 早产 胎 死产 胎
难产及病情
家族史(注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病)
父 健在 患病 已故 死因 母 健在 患病 已故 死因
兄弟姐妹 子女及其他
体 格 检 查
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生命体征 T ℃ P 次/min R 次/min BP / mmhg
一般状况
发育 正常 不良 超常 营养 良好 中等 不良 恶病质
面容 无病容 急性 慢性病容 其他 表情 自如 痛苦 忧虑 恐惧
淡漠
体位 自主 半卧位 其他 步态 正常 不正常
神志 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 配合检查 合作 不合
作
皮肤粘膜 色泽 正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着 皮疹 无 有(类
型及分布 )
皮下出血 无 有(类型及分布 )毛发分布 正常 稀疏 脱落(部
位 )
温度与湿度 正常 冷 干 湿 弹性 正常 减退 水肿 无 有(部位及
程度 )
肝掌 无 有 蜘蛛痣 无 有(部位 数目 ) 其他:
淋巴结 全身浅表淋巴结 无肿大 肿大(部位及特
征 )
头部 头颅 大小: 正常 大 小 畸型 无 有 (尖颅 方颅 变
形颅)
其他异常 压痛 包块 凹陷(部位 )
眼 ： 眼睑 正常 水肿 下垂 倒睫 结膜 正常 充血 水肿 出血
眼球 正常 突出 凹陷 震颤 运动障碍 (左 右 )
巩膜 无黄染 黄染 角膜 正常 异常 (左 右 ) 瞳孔 等圆
等大 不等 左 , 右 对光反射 正常 迟钝(左 右 )
消失 (左 右 ) 其他
耳 耳廓 正常 畸型 瘘管 其他 (左 右 ) 外耳道分泌物 无 有
(左 右 性质)
乳突压痛 无 有(左 右 ) 听力障碍 无 有 (左 右 )
鼻 外形 正常 异常( ) 其他异常 无 有 鼻翼扇动 鼻塞 分泌物
鼻窦压痛 无 有 (部位 )
口 唇 红润 发绀 苍白 疱疹 皲裂 粘膜: 正常 异常 (苍白 出血点)
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舌 正常 异常 (舌苔 伸舌震颤 向左、右偏斜) 牙龈 正常 肿胀 溢脓
出血 色素沉着 牙列 齐 缺牙 龋牙 义牙
扁桃体 咽 声音 正常 嘶哑
颈部 抵抗感 无 有 颈动脉搏动 正常 增强 减弱 (左 右 )
颈静脉 正常 充盈 怒张 气管 正中 偏移 (向左 向右 )
肝颈静脉回流征 （-）（+） 甲状腺 正常 肿大 度 对称 侧为主
弥漫性 结节性 质软 质硬 其他异常 无 有( 压痛 震颤 血管杂音)
胸部 胸廓 正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 膨隆或凹陷 (左
右 )
心前区膨隆 胸骨压痛
乳房 正常对称 异常 左 右 (男子乳房发育 包块 压痛 乳头分泌物)
肺
视诊 呼吸运动 正常 异常: 左 右 (增强 减弱)
肋间隙 正常 增宽 变窄 (部位 )
触诊 语颤 正常 异常: 左 右 (增强 减弱) 胸膜摩擦感 无
有(部位 )
叩诊 正常清音 异常叩诊音 浊音 实音 过清音 鼓音
肺下界 肩胛线 右 肋间 左 肋间
移动度 右 , 左
听诊 呼吸 规整 不规整
呼吸音 正常 异常(性质,部位描写 )
罗音 无 有 干性 鼾音 哨笛音
湿性 大 中 小水泡音 捻发音(部位见图)
语音传导 正常 异常 减弱 增强
胸膜摩擦音 无 有(部位 )
心 视诊 心前区隆起 无 有 心尖搏动 正常 未见 增强 弥散
心尖搏动位置 正常 移位 (距左锁中线内外 )
其他部位搏动 无 有(部位 )
触诊 心尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清 震颤 无 有(部位 时期
心包摩擦感 无 有
叩诊 相对浊音界 正常 缩小 扩大(右 左)
() ()
右() 肋间 左() ＿＿
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＿＿＿＿＿＿＿＿＿Ⅱ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿Ⅲ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿Ⅳ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
Ⅴ
锁中线距前正中线距离( cm )
听诊 心率 次/分 心律 (齐 不齐 绝对不齐)
心音 正常 增强 减弱 分裂 正常 增强 减弱 分裂
额外心音 无 奔马律(舒张期 收缩期前 重叠性) 开瓣音 其他
杂音 无 有 (图示并描述强度、传导)
心尖部 主瓣区 肺瓣区 三尖瓣区
胸骨左缘第3肋间 心包摩擦音 无 有
周围血管 无异常血管征 枪击音 无 有 杜柔双重音 无 有 水冲脉 无 有
毛细血管搏动 无 有 脉搏短绌 无 有 奇脉 无 有 交替脉 无 有 其他
腹部
视诊 外形 正常 膨隆 蛙腹(腹围) 舟状腹 尖腹
胃型 肠型 蠕动波 腹式呼吸 存在 消失
脐 正常 凸出 分泌物
其他异常 无 有 (腹壁静脉曲张 条纹 手术疤痕 疝)
触诊 柔软 腹肌紧张 部位 压痛 无 有 反跳痛 无 有
液波震颤 无 有 振水音 无 有 腹部包块 无 有(部位 大小见图示)
特征描述
肝 未触及 可触及: 肋下
特征描述
胆囊 未触及 可触及 大小 墨菲氏征 (+) (-)
脾: 未触及 可触及 肋下
特征描述
肾 未触及 可触及 大小 硬度 压痛 移动度
输尿管压痛点 无 有(部位 )
叩诊 肝浊音界 (存在 缩小 消失)
肝上界位于右锁骨中线 肋间
移动性浊音 无 有 肾区叩痛 无 有(左 右 )
听诊 肠鸣音 正常 亢进 减弱 消失 血管杂音 无 有(部位 )
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生殖器 未查 正常 异常
肛门直肠 未查 正常 异常
脊柱四肢 脊柱 正常 畸型 ( 侧 前 后凸)
棘突 压痛 叩痛 (部位 ) 活动度 正常 受限
四肢 正常 异常 畸型 关节红肿 关节强直 肌肉压痛
肌肉萎缩 下肢静脉曲张 (部位及特征 ) 杵状指趾
神经系统 肌张力 正常 增高 减弱 强直 肌力 级)
肢体瘫痪 无 有 (左 右 上 下 神经反射 腹壁反射 正常
肱二头肌反射 左 正常 右 正常 肱三头肌反射 左(正常 )右(正
常 ) 膝反射 左 正常 右 正常
跟腱反射 左(正常 )右(正常 )
实验室及器械检查结果
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入院诊断＿＿＿ ＿ ＿
诊疗计划＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿ ＿＿＿ ＿＿＿＿＿
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病史记录者（签字）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
记录日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿