检验科3季度科室医疗质量管理工作总结及分析

.

目录

一、第3季度医学检验科医疗质量管理工作总结及分析 (2)

二、项目指标趋势分析 (3)

四、不良事件上报情况 (12)

五、核心制度落实情况 (13)

六、医学装备管理落实情况 (14)

七、院感分析 (14)

九、总结及工作安排 (15)

附件：科室医疗质量PDCA案例分析表 (17)

专业资料word

.

一、第3季度医学检验科医疗质量管理工作总结及分析

检验科医疗质量与安全监测指标（2018年）

专业资料word

.

急诊生化、凝血等速检项目出报告（具体项目（TAT) 0.87小时小时17

小时1.29 ≤2 见急诊检验制度）前标本，当天出报告；15:00常规生化：下午个工作0.14 个工作日0.1个工作日上午9:00前标本，下午15:00出报≤118 常规免疫：日告；特殊项目报告时间另有约定。10:00微生物涂片检查上午微生物常规项目(个工作2.662.78个工作微生物培养3-7天≤4个工作日前送达19 ,下午17:00前报告，日日

)

报告小时0.88 2.98小时≤检验前周转时间中位数20 2小时小时3.11 小时21 实验室周转时间中位数1.24小时≤8 ≥22

90%出具检验报告单及时率87.8%83.97%

报告质0.25%

5% ≤0.37% 23 检验报告不正确率

量及规100% 100% 100% 25 危急值通报率危急值管理99.8%危急值通报及时率≥99%

99.77%

26

二、项目指标趋势分析标本采集量错误率（逐步下降）1.

0.1%

专业资料word

.

通过医护之间沟通和护理部督导标本采集量错误率明显下降。2.室质控项目变异系数不合格率（逐步降低）

10%

科室重新制定质控目标，对各项目统一梳理，质控人员进行培训，质控标准化。（室间质评未开展项目）（逐步增加）3.实验室间比对率

80%

4.实验室周转时间中位数（逐步降低）专业资料word

.

2小时

时限，报警监控，对检验试验室TATLIS通过系统设定TAT 优化，缩短出报告时间。5.危急值通报及时率（逐步升高）

系统状态稳定，人员工作责任心强，危急值通报率逐步

100%。月通报及时率达到升高。9三、呈不良趋势的指标分析专业资料word

.

（一）抗凝标本凝集率

1.抗凝标本凝集率升高原因分析

统计本季度抗凝标本2凝集发生率，根据发生的次数计算累计百分比，分析发生凝集最多的采血管，进行柏拉图分析，如上图，发现黑色血沉管（长）产生凝集情况最多。针对这种情况，我们对黑色血沉管发生的凝集进行原因分析:

1.鱼骨图分析，采用头脑风暴法，科讨论，根据科室技术人员提供的原因绘制鱼骨图：

机人

培训学习不够

专业资料word 沉血本标集凝

.

责任心不强电脑老旧不设备够文员、抽血护士、运送人员没按规范操作沟通制度落实欠缺奖惩制度未抽血试管改变

场地小落实操作流程规范法环料柏拉图分析主要原因，根据鱼骨图中的原因进行重要2.

程度相关投票，根据投票结果绘制柏拉图：

根据二八法则，主要原因为：检验科采用仪器法做血沉，缺新试管操作抽血护士未按照标准操作混匀；更改血沉试管；培训。整改措施3. 1）严格遵守操作规程；护理人员按标准操作。（）加强业务知识培训；临床科室进行培训学习。（2）增加医护之间沟通；检验人员下临床与护士培训沟3（专业资料word

.

通。（二）临检常规项目出报告时间（门诊血常规、尿常规、）粪便常规、白带常规＋BV

门诊本季度出报告平均时间为23.22分钟，超过第一季度平均值20.67分钟，单仍低于设定的目标值。对于临检超时标本统计发现血常规超时占比为88%，因此认为门诊临检血常规超时是影响临检报告发出平均时间的主要原因。1.鱼骨图分析，针对此原因科室采用头脑风暴法，根据科室技术人员提供的原因绘制鱼骨图：

专业资料word

.

人机故障率高仪器老旧TA意识T出规血常熟练度数量不够间时报告延长无赏罚制度试剂反应时间长流程不清悉方法未改进场地小料法环柏拉图分析主要原因，根据鱼骨图中的原因进行重要2. 程度相关投票，根据投票结果绘制柏拉图：

流程制度未梳理制定清楚；主要原因为：根据二八法则，TAT 意识不强；仪器设备数量不够。监管不够。人员整改措施3.专业资料word

.

）门诊血常规优化流程：①优先接收门诊血常规标（1本，门诊血常规用专用框及时运送。②门诊血常规预留好仪器及时上机，采手指血发结果岗帮发体检血常规结果。③血系统中优先批量选择门诊血常规结果及时发出。lis常规岗在（2）添置新血细胞计数仪。

（三）出具检验报告单及时率

90%

。高于第二87.80%本季度我科出具检验报告及时率为。该指标未达90%，但低于我科设定的目标值季度83.97% 标，针对这种情况科室进行了原因分析：鱼骨图分析，针对此原因科室采用头脑风暴法，根据1. 科室技术人员提供的原因绘制鱼骨图：专业资料word

.

检验技术人员试剂设备报告稳试剂不备设检验识意TA T 定及数量不足不强时手术得当，无临设备率需使用抗生素质控品问题致时故障使质控不过不人员不足

达标不SOP文件环境吵闹的熟悉不流程培训原到位制度、流程门诊检验场地小执行不佳因环境制度、流程

柏拉图分析主要原因，根据鱼骨图中的原因进行重要2. 程

度相关投票，根据投票结果绘制柏拉图：

意识不强；TAT主要原因为：根据二八法则，：技术人员技术人员对技术操作流程熟练程度不够，仪器设备数量不够，设备临时出现故障不能使用。从而影响整体出报告及时率。专业资料word

.

3.根据主要原因，采取以下整改措施

（1）门诊血常规优化流程；简化提高工作效率，提高服务意识；

（2）Lis系统预警；

（3）仪器更换；申购相关的检验仪器，认真做好科室设备仪器的维护和保养，

四、不良事件上报情况

3季度不良事件有4例：

（一）原因分析

其中检验前占75%，检验中占25%，检验后占0%，在总因