护理文件记录单书写规范及要求(2014新修订)
护理记录单书写规范
护理记录单的书写规范第一部分护理记录单书写基本要求护理记录单书写的书写规范1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。
文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。
护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写者必须签全名。
使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。
护理记录单书写的书写规范2、书写的时间要求：住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。
因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
护理记录单书写的书写规范3、书写频次的要求病危患者应每班至少记录1次，病情变化或根据医嘱随时记录。
病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。
4、错误修改问题护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。
书写过程中出现错字时，应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线，然后在其右方书写正确的内容，并保持原记录清楚可辩。
护理记录单书写的书写规范不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时，用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线，并将正确的内容书写在上方，注.明修改日期并签名，并保持原记录清晰、可辨。
护理记录单书写的书写规范5、冠签名问题实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并冠签名。
进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定:①接受进修的时间至少3个月以上。
②进修2周以后由病房提出申请，护理部认定。
第二部分护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明1、护理记录单的适用范围告病危、病重的患者。
病情发生变化、需要监护的患者。
需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。
护理文件书写规范
护理文件书写规范随着医疗健康事业的发展，护理工作扮演着越来越重要的角色。
护理文件作为护理工作中的一部分，起到记录、传递、交流和评估护理过程的重要作用。
在护理文件的书写过程中，需要遵守一定的规范，以确保信息的准确性、保密性和可读性。
本文将介绍护理文件的书写规范，帮助护士提高工作效率和护理质量。
一、书写工具护士在书写护理文件时，应使用合适的书写工具，如黑色或蓝色签字笔、钢笔或者激光打印机。
避免使用红色墨水或者铅笔等容易褪色或模糊的工具，以确保文件长时间内保存的清晰和可读性。
二、书写格式1. 护理记录单的填写护理记录单是护士记录和交流护理信息的重要工具。
在填写护理记录单时，应按照规定的项目进行填写，确保每个项目的准确性和完整性。
同时，应避免使用缩写和口头化语言，以免产生歧义或误解。
如果必须使用缩写，应使用已经统一规定的标准缩写，以确保信息的一致性。
2. 时间的书写在护理文件中，时间的书写十分重要。
应使用24小时制，准确记录护理操作的开始和结束时间。
避免使用模糊的时间词汇，如"刚刚"、"一会儿"等，应使用具体的时间点或时间段，确保信息的准确性。
3. 语言的书写护理文件的书写应使用准确、简洁的语言。
避免使用口头化的词汇或者俚语，以免产生歧义。
尽量使用专业术语和事实陈述，避免主观评价或个人情感的表达。
另外，在书写过程中要注意语法和拼写的正确性，以确保信息的准确性和可读性。
4. 签名和注名护理文件中的签名和注名是护士对护理工作的认可和责任的表达。
护士在填写护理文件时，应在每一次护理操作或者记录的后面签名并注明日期。
签名应清晰、易读，并且与医院或机构的护理签名规定一致。
三、信息的保密性护理文件中包含着患者的个人和隐私信息，护士在书写护理文件时，要认真遵守机构的保密制度。
在书写过程中，应确保文件的保密性，避免将患者的个人信息暴露给未授权的人员。
同时，护士还应妥善保存和处理护理文件，以确保信息的安全性。
医院护理文件书写规范
市人民医院护理文件书写规范一、书写基本要求护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。
护理文件包括体温单、护理记录单(一般病人护理记录单、危重病人护理记录单)、手术护理记录单。
护理文件书写基本要求是：(一) 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、合法。
(二) 护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。
(三) 护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。
(四) 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用同色笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(五) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。
实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。
进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。
(六) 因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
二、体温单体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。
(一) 眉栏各项：姓名、科别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。
（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。
如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。
(三) 填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。
如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。
三次以上手术以此类推。
(四) 在40℃—42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求单应当规范填写，以保证病人的治疗效果和护理质量。
护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单和手术清点记录单。
书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写，并使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟。
护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
实护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
体温单是护理文书中非常重要的一种，其填画要求如下：体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏和特殊项目栏。
各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）和入院日期，均使用正楷字体书写。
一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
生命体征绘制栏包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
体温单记录规范化是医院日常工作中的重要环节。
在记录40℃－42℃之间的体温时，要用红色水笔填写，并按24小时制精确到分钟，除手术不写具体时间外，其余均要填写。
体温符号也要注意，口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。
每小格为0.2℃，相邻温度用蓝直线相连。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。
2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。
3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。
4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。
（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。
所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。
护理文件的书写及规范
（二）护理记录单的书写 1.书写字迹不清，不易辨认，标点符号缺失，有些是 用“.”代替。使用两种颜色以上的钢笔。医学用语不 准确，“双眼上翻”“胳膊”“后背”“肚子痛”， 中文和英文混用2L/分。 要认真书写，统一钢笔水颜色，字迹能够清楚辨 认，标点符号准确，医学术语准确。 2.眉栏填写不认真，“ID”号错，前后诊断不一致， 有缺失。入院诊断与出院诊断如不一致，以出院诊 断为准，多个诊断，只需写两个诊断。 3.医护记录不一致。 做到多与医生沟通、达成共识，如一方需修改， 必须共同统一修改。 4.护理缺乏游戏性做到有因有果，有治疗就有护理 及护理措施、效果如何的记录。
2.护理记录的评价： 2.护理记录的评价：
• • • • • • • • • • ①首次护理记录能否反映病人的病情状况； ②对病人出现的护理问题是否及时记录； ③护理观察内容是否客观并及时记录； ④对实施的护理措施是否及时记录； ⑤实施护理措施后有无效果评价； ⑥护理记录中有无心理护理的内容； ⑦护理记录中是否有健康教育的内容； ⑧护理记录是否具有连续性； ⑨护理记录是否固定时间、班次； ⑩书写是否工整、规范（包括涂改）。
• 护理文书是护理质量的重要部分，也是 护士对患者住院期间护理过程的客观记 录，是防范医疗纠纷，事故发生的依据， 就前一段时间护理部组织对归挡病历检 查情况，和平日检查情况向大家进一步 规范和统一。
一、一般护理记录单的书写
1.书写内容： ⑴首次护理记录书写内容： ①病人基本情况、主诉、生命体征、心理状态。 ②介绍病区环境和相关制度。 ③指导病人做好入院后常规检查的准备工作，留置标本。 ④导管、输液等情况。 ⑤相关疾病知识介绍等。 护士在书写时，参照护理记录书写内容指导，并与病人 的具体情况相结合，避免了重要内容的疏漏。
护理文书书写基本要求和格式
护理文书书写的基本要求根据卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的要求，以及我院2014年4月23日启用的护理电子病历，进一步规范护理行为，完善护理记录，提高护理质量，现将护理文书书写的基本要求修改如下：符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范（试行）》要求。
使用国家统一的计量单位及24小时时间制。
记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确，纳入病案资料统一管理。
护理电子病历可做局部修改，删除所建立的电子病历需向护理部提交申请，批准后才可删除，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
实习、进修护士书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士的修改，并在书写者前方画一斜线后签全名。
不得以盖章代替签名。
民族护士可以不签父姓，汉语译名应固定，用常用名与身份证名相同。
同名必须加以区别。
记录内容不应超越护士职责范围应使用蓝黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造、并随病历保存。
版面应整洁，字迹工整，语句通顺，用词准确，内容简明扼要，正确使用医学术语，不得使用省略语及习惯用语，每段开头空两格。
护理程序应始终贯穿于护理记录中。
因抢救危重患者，没能及时记录的护理文书，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。
护理文书的种类体温单医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）护理记录（护理记录单、危重护理记录单）手术护理记录单危重护理记录单一般护理记录单入院评估单健康宣教单体温单书写内容：体温单为表格式，由护士填写。
内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或住院号）、住院日数、产后日数、术后日数、体温、脉搏、呼吸、大小便次数、出入液量、血压、体重。
体温单眉栏部分书写：产后、术后日数栏，手术（或分娩）当日填写“0”，次日为术后（或分娩）第一天，依次填写至14天为止。
在14天内行第二次手术，将第二次手术作为分母，第二次手术日数作为分子。
用0/2、1/2表示，分母2代表第二次手术，分子0代表第二次手术当天,分子1代表第二次手术的第一天，依此类推。
护理文书书写规范
2、普通患者护理记录：指除危、重或特级护理
患者以外的其他患者。有首次入院记录；有医 嘱观察项目书写护理记录；病情 范
危重护理记录是护士根据医嘱和病情 对患者在住院期间护理过程的客观记录， 根据病情针对性地记录患者的症状、情绪 、心理、饮食、睡眠、大小便及患者新出 的症状、体征等。针对病情所实施的治疗
（二）体温单
5、体温单存在的问题： （1）生命体征数值与护理记录、首次病程记录不一致 （2）发热病人未加测体温，≥39℃无降温体温 （3）入院时间与护理记录、医嘱单时间不一致 （4）漏录入入院、出院、手术、转出、死亡时间。死 亡时间与医嘱不一致 （5）未记录血糖、体重或药物过敏史。
谢 谢 聆 听！
（一）医嘱单
4、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救
急危患者需要执行口头医嘱时，应当复诵一遍确 定无误后执行，抢救结束后医师应当即刻据实补 记医嘱，由执行护士签字并注明时间。
（二）体温单
1、护士每日录入患者在相应时间内测定的体温、脉搏 或心率呼吸次数。
2、心电监测心率，未测脉率，体温单上应绘制心率。
三、护理记录书写存在的问题
15、现病史太简单，缺乏与诊断有关的阳性资料。 16、各项护理操作填写不完整 17、对病人的心理问题描述不够重视 18、病情的记录针对性不强，不能反映病情变化 19、评估不完整，不准确，与实际病情不符 注意：一页内出现错别字或修改达三处以上（含三处）
须重新书写护理记录单
四、如何写好护理记录
一、书写规范及要求：
8、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员
应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9、日期栏：住院日期首页及跨年度第一日应填写年、月、 日。其余写月、日。采用24小时制。 10、转科时科别、床号用向右的箭头表示。
护理记录书写规范
护理记录书写规范护理记录书写是护理工作中非常重要的一项工作，对于提供患者全面、准确、连续的护理起到至关重要的作用。
下面将介绍护理记录书写的规范。
首先，护理记录书写应当规范字迹清晰，书写规范整齐，使用规范化的护理术语和缩写。
书写应使用黑色或蓝色墨水的钢笔或签字笔，不得使用铅笔或钢笔涂改液进行修改。
书写时要注意字母大小适中，大写字母和小写字母的占比应合理。
书写不得使用涂改液对原始记录进行修改，如有错误，应用一条斜线将错误部分划掉，再正常书写。
其次，护理记录要做到准确、全面、客观。
记录应当真实反映患者的生理状况、精神状况、护理措施的执行情况等内容。
不得夸大或隐瞒患者的护理状况。
护理记录应包括患者的基本信息、主要症状、体征、护理措施、患者对护理的反应等。
护理记录要求按照时间顺序进行，确保护理过程的清晰展示。
另外，护理记录要注意保护患者的隐私，如患者的姓名、年龄、性别等不要透露给无关人员。
对于患者的个人隐私和病情信息要严格保密，不得随意在记录中泄露或传播。
此外，护理记录要遵循法律法规的要求。
护理记录要明确标注记录者的姓名和日期，对于有不同职称的护士记录，要标明职称。
对于异常情况或重要护理措施，要求记录者在记录之后签名确认，以确保记录的真实性和可靠性。
最后，护理记录要及时完成。
护理记录应当及时完成，不得拖延或推迟。
记录应当在护理措施执行后立即完成，以确保时间的准确性和连续性。
总之，对于护理记录的书写，应当准确、全面、客观、简洁、规范，字迹清晰，使用规范的护理术语和缩写，保护患者隐私，遵循法律法规的要求，及时完成。
良好的护理记录对于提供优质的护理服务起到了非常重要的作用。
护理记录单书写要求及详细内容
护理记录单书写要求及详细内容护理记录单是医疗护理工作中非常重要的一部分，准确、清晰地书写护理记录可以提供关键的医疗信息和沟通交流的工具。
为了确保护理记录单的质量和完整性，以下是一些书写要求和详细内容的指导：书写要求：1. 书写清晰：护理记录单上的内容应该使用工整、清晰的字迹书写，以确保信息的可读性和理解性。
书写清晰：护理记录单上的内容应该使用工整、清晰的字迹书写，以确保信息的可读性和理解性。
2. 使用标准词汇：使用医学领域通用的专业术语和标准词汇，避免使用模糊、不规范或缩写的词汇。
使用标准词汇：使用医学领域通用的专业术语和标准词汇，避免使用模糊、不规范或缩写的词汇。
3. 准确无误：确保所填写的信息准确无误，特别是药物名称、剂量和频率等关键信息。
准确无误：确保所填写的信息准确无误，特别是药物名称、剂量和频率等关键信息。
4. 填写完整：尽量填写完整的护理记录，包括患者的基本信息、护理措施的执行情况、观察到的症状和变化、药物治疗情况等。
填写完整：尽量填写完整的护理记录，包括患者的基本信息、护理措施的执行情况、观察到的症状和变化、药物治疗情况等。
5. 日期和时间：在每条记录上注明准确的日期和时间，以确保记录的时效性和顺序性。
日期和时间：在每条记录上注明准确的日期和时间，以确保记录的时效性和顺序性。
6. 签名和确认：每个记录应该有负责填写的护士的签名和确认，以确保责任的明确和追溯性。
签名和确认：每个记录应该有负责填写的护士的签名和确认，以确保责任的明确和追溯性。
详细内容：护理记录单应该包含以下重要的详细内容：1. 患者信息：记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
患者信息：记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
2. 护理措施：记录执行的护理措施和操作，包括患者的体位、饮食、卫生护理、物理治疗等。
护理措施：记录执行的护理措施和操作，包括患者的体位、饮食、卫生护理、物理治疗等。
3. 护理观察和评估：记录护士对患者的观察和评估结果，包括患者的生命体征、疼痛评估、感觉觉察、皮肤情况等。
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护理文件书写规范及要求（2014年修订）前言：一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
2.护理文书均可以采用表格式。
3. 二○一○年七月二十三日起执行。
二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。
2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。
三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
3.自2010年7月1日起执行。
四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。
2.护理工作核心制度的落实。
3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。
4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。
5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人一、护理文件书写的基本要求护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。
根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下：1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。
2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。
未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。
2.护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。
（1）体温单：楣栏及栏书写齐全，无漏项。
（2）医嘱单：护士应及时、准确执行，并做好谁执行谁签名，字迹清晰。
（3）手术清点记录单：应在手术结束后及时完成，由手术医师、器械护士和巡回护士签名。
（4）病重（病危）患者护理记录单：内容需客观、真实、准确、及时、规范；使用医学术语，文字工整、字迹清晰、标点符号正确。
4、病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，24小时制记录。
5.护理文件书写内容客观、真实、准确、及时、完整，体现患者病情动态及护理的连续性：包括病情观察、中医辩证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理。
6. 因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。
7.护理文件各项目和日期填写齐全，版面整洁，书写清晰，字迹工整，表述准确、无刮、涂、贴等现象8.为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。
二、体温单书写要求及内容一、基本原则：护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。
2.护理文书应由在本医疗机构注册的职业护士书写并签名。
实习、进修期间或使用期、未注册护士书写的护理文件，应由在本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。
3. 病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
4.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写5. 各项目眉栏和日期填写齐全，准确、规范，无刮、涂、贴等现象二、楣栏1、用蓝黑色或黑色水笔填写姓名、年龄、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。
文字均采用正楷字书写。
2.“日期”栏第一页第一日应填写年、月、日，从第二页起注明月、日，遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日，3.住院天数：自患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。
4.“手术（分娩）后日期”栏用红钢笔填写，手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术（分娩）次日为为第1天，连续记录14天。
如在第1次手术后14天内实施第2次手术，则第1次手术后的日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，连续记录至末次手术后的第14天。
三、40℃～42℃横线之间1.红钢笔在40℃～42℃横线之间纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等。
2.填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入院-十时二十分”，要求每个字占两小格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，采用24小时制，要求精确到分，转入时间由转入科室签写，死亡时间以“死亡于×时×分”的方式描述。
四、体温的绘制1.体温符号：腋温以蓝“×”表示，口温以蓝“●”表示，肛温以蓝“○”表示。
2.将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35℃～42℃之间的相应时间格内，相邻体温以蓝线相连，若相邻两次体温相同可不连线。
3. 物理或药物降温30分钟，应复测体温，测量的体温用红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红色虚线与降温前的体温相连，下次体温用蓝线仍与降温前的体温相连。
4. 若体温不升（低于35℃），则在35℃线相应时间总格内划相应的体温标识，与标识点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格。
下次体温与标识点连线5.患者体温与上次体温差异较大或与疾病不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符合上方用蓝笔写上一小写英文字母“V”（verified,核实）。
6.若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40~42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”“外出”“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。
（“外出”“请假”须经医师批准，履行相应手续后护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线）五、脉搏、心率的绘制（1）脉搏符号：以红点“●”表示，相邻的脉搏以红直线相连。
心率用红“○”表示，相邻心率以红线相连，两次心率之间也用红直线相连。
（脉搏与心率符合只绘制脉搏曲线）（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。
如系肛温，则先以先以篮圈表示体温，其内以红点标识脉搏（3）脉搏短绌时，当脉率与心率不一致时，心率以红“○”表示，脉率以红“●”表示，并分别连线，两曲线之间用红斜线填满。
当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。
六、呼吸的绘制1.呼吸符号：以蓝点“●”表示或用红笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
2.将实际测量的呼吸次数，用蓝线绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连；或呼吸次数用阿拉伯数字表示，免写计量单位，填写在呼吸栏内。
3.呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在外划红圈“○”。
4.另外，使用呼吸机患者的呼吸以（R）表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画（R.）。
七、体温、脉搏、呼吸的测量频率：1.新入院病人一日测2次（中医三次）T、P、R，连测三天正常后改为一日测一次。
2.住院病人体温正常常规每日测一次T、P、R。
婴儿出生后每天测2次体温。
3.体温在37．5—38．4℃之间一日测4次T、P、R，连测三天正常后改为一日测一次；体温超过38.5℃以上，每日测量6次，连测三天正常后改为一日测1次.4.体温、脉搏、呼吸绘制时连线要直，点线密接5.体温测量次数、时间与体温单相应时间相符，则在体温相应时间栏内绘制，护理记录单不再重复记录。
八、低栏：包括血压、、体重、入量、出量、大便次数体重、舌质、舌苔、脉象等需观察和记录的内容。
用蓝（黑）墨水笔，要求如下：1.大便次数：每24小时记录一次，记前1天的大便次数，从入院第二天开始填写，每天记录一次；大便符号：未解大便以“0”表示；大便失禁或人工肛门以“*”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以E作分母、排便作分子表示，例如1/E表示灌肠后排便一次；1~2/E 表示自行排便一次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。
2.尿量：记录前一日24小时的尿液总量，从入院第二天开始填写，每天记录一次；小便符号：导尿以“C”表示；小便失禁以“*”表示。
例如“1500/C”表示导尿患者排尿。
3.出入量：记录前一日24小时的总入量和总出量，分别记录在相应日期的出入量栏内，每隔24小时填写一次。
（总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量）4.体重：以kg为单位填入。
一般新入患者应记录体重（如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可用“卧床”表示）住院患者每周测量体重一次，并记录；病情危重或卧床不能测量的患者，应在体重栏内注明“卧床”字。
（常规每周测量一次并记录。
病情危重或卧床不能测量者应在该项目栏内填写“卧床”字样，肢体缺如患者可写“免测”字）5.身高：以cm单位填入，新入院患者当日应测量身高，并记录。
如体重栏填写“卧床”，可不填写身高。
6.血压：以mmHg为单位填入。
新入住患者应记录血压，住院患者每周至少记录血压一次。
一日内连续测量血压时，则上午血压血压写在前半格，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在后面；如果医嘱开具的血压监测≤3次/天，则将监测的血压值记录于护理记录单，写清楚具体的监测时间（具体到分钟）。
8.舌质、舌苔、脉象蓝黑笔填写，原则上每天记录。
（至少一周2次）9.“其它”栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊药物、腹围、药物过敏试验。
10. 用蓝黑墨水或黑碳素笔按顺序逐页填写阿拉伯数字三、医嘱单的内容及要求医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，应由执业医师书写。
护士须及时、正确的执行医嘱。
对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后再执行。
医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。
1.长期医嘱单：包括长期医嘱与长期备用医嘱(PRN)，前者指医嘱有效时间在 24 小时以上，当医师注明停止时间后即失效，后者指医嘱有效时间在 24 小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。