2021年病历书写规范最新版
(2021年整理)中医住院病历与中医门诊病历书写规范格式以及范例
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历书写规范格式以及范例入院记录姓名:出生地:性别:常住地址：年龄：单位:民族:入院时间:年月日时婚况：病史采集时间：年月日时职业：病史陈述者:发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主诉分析，疾病发生，发展及诊疗过程，自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间，按时间先后记录。
1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间，发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时，应当描述患者发病时的状态，如看武打片时，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素。
2.主要症状：包括主要症状的部位，性质，持续时间及程度。
3。
病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素。
4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程。
5。
诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过，做过何种检查,检查结果，症状名称，手术方式；用药的名称，剂量，用法,时间及药效反应:经历书写规范格式以及范例治医疗机构,科室名称等。
6.一般情况：发病后的精神与体力状态，体重，饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出。
既史往：对病人过去的健康状态及首患疾病，尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎，结核,伤寒,麻疹，猩红热等传染性疾病及接触史。
病历书写规范及2021版病案质控标准PPT
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初步诊断：**********
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上级医师/住院医师 签名
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日期
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入院诊断：*************
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上级医师签名
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日期
• 修正诊断：************
• 上级医师/住院医师 签名
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日期
• 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内 入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、 职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出 院医嘱，医师签名等。
Байду номын сангаас
既往史
• 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包 括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防 接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏 史等。
入院记录内容（24小时内完成）
手卫生的概念 个人史，婚育史、月经史，家族史：
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、
酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、
• 入院/术后需连记三天病程（术前小结不可代替病程记录）
• 交接班记录、转科记录：对患者病情及诊疗情况进行简要总 结的记录，24小时内完成。
• 抢救记录：抢救结束后6小时内完成，具体到分。急诊会诊 10分钟到场。
• 病情危重患者，应有向家属告知危重病情的记录。
• 住院大于30日月小结(分析住院超过30天的原因）。
放射性物质接触史，有无旅居史、中高风险接触史。
。
• 外科手消毒
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、
• 卫生手消毒 有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天
医疗机构病历治理规定(2021版)
4.医疗机构应建立病历管理违规行为举报制度，鼓励内部员工和外部人士积极举报。
二十二、病历管理政策的更新与培训
1.医疗机构应关注国家病历管理政策的变化，及时更新内部管理制度，确保与国家法律法规保持一致。
2.医疗机构应定期组织病历管理政策的培训，确保医务人员了解并遵守最新的管理要求。
3.医疗机构应主动接受外部监督，及时公开病历管理相关信息，提高工作透明度。
4.对于外部监督中发现的问题，医疗机构应认真整改，并及时反馈整改结果。
十八、病历管理的信息化建设
1.医疗机构应加快病历管理信息化建设，提升病历管理的效率和水平。
2.病历管理信息系统应实现与其他医疗信息系统的高效对接，促进医疗服务流程的优化。
3.医疗机构在病历交换过程中，应采用加密、认证等技术手段，确保病历信息的安全传输。
4.跨机构病历共享与交换的具体操作流程和标准，应由医疗机构共同协商确定。
十四、病历数据的安全与备份
1.医疗机构应制定病历数据安全策略，包括但不限于数据备份、恢复、灾难恢复计划。
2.病历数据应定期进行备份，备份数据应存储在安全可靠的环境中。
4.病历中涉及的日期、时间应使用阿拉伯数字，年份使用4位数字，月份、日期、时间使用2位数字。
5.病历书写应按照以下顺序进行：
（1）病历首页；
（2）入院记录；
（3）病程记录；
（4）检查、检验报告；
（5）治疗、护理记录；
（6）知情同意书；
（7）其他相关文件。
三、病历质量控制
1.医疗机构应设立病历质量控制部门，负责病历质量的管理与监督。
3.医疗机构应通过国际合作项目，引进国际先进的病历管理技术和设备，提高病历管理效率。
院病历书写基本规范制度(书写基本规范及相关知情同意要求) 2021
1.目的：规范医务人员的病历书写工作，化解医患矛盾，保护医患患合法权益，最终保障医疗安全，提高医疗质量。
2.适用范围：全院临床医生3.定义：3.1病历指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）病历和住院病历。
3.2病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
4.内容：4.1病案首页填写说明4. 1. 1基本要求4. 1. 1. 1凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发（2001） 286号）执行。
4. 1.1.2签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
4. 1.1.3凡栏目中有“口”的，应当在“口”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写O4. 1.1.3疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD- 10编码执行。
4. 1. 1.4病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
4.1.2部分项目填写说明4. 1.2. 1 “医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002 卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
4. 1.2.2医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“口”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
4. 1.2.3健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
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2021年病历书写规范最新版
2021年最新版病历书写规范
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、
图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病
历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、
治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整
理形成医疗活动记录的行为。因此，病历书写应当客观、真实、
准确、及时、完整、规范。
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资
料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符
合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写
和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准
确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应当
用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，
修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字
迹。上级医务人员有责任修改下级医务人员书写的病历。
病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机
构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机
构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历书写
一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者
本人签署知情同意书。若患者不具备完全民事行为能力时，应
当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权
的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时
签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情
况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记
录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患
者的法定代理人或者关系人签署同意书。
病历真实性的认定方式需要医务人员在病历书写中严格遵
守规范，确保病历信息的真实可靠。