呼吸护理病历-肺炎

呼吸护理病历-- 肺炎

呼吸护理病历肺炎患者，男性，20岁。三天前淋雨后突发寒战、高热、头疼、全身酸痛，第二天出现剧烈咳嗽、咳痰，痰液为铁锈色，黏稠，不易咳出。并于入院前一天出现右侧胸痛，即来院就诊，以大叶性肺炎收治入院。患者既往身体健康，否认家族性遗传性疾病史，无过敏史。【护理评估】

一、常见症状评估有明显的诱因：淋雨后着凉。典型症状：寒战、高热、头疼、全身酸

痛、咳嗽、咳痰，痰液为铁锈色，黏稠，不易咳出，伴右侧胸痛。

二、护理体检1 .生命体征：体温3 9.5C，脉搏110次/分，呼吸26次/分，血

压128/80mmHg (17/10.7 kPa)。急性病容，神志清晰。无紫绀，

心律规则，心音有力。腹部检查无特殊。2.专科阳性体征：患者气管居中，右侧胸部呼吸运动减弱，右下肺语颤增强，右下肺叩诊呈浊音，双侧呼吸音粗糙，右侧肺可闻及少量细湿啰音。

三、辅助检查1 .胸部X线摄片：双侧肺纹理增粗，右下肺大片密度增高的斑片状阴

影。2 .痰细菌学检查：痰培养为肺炎球菌可确诊。 3 .血象：白细胞19X10

9/L，中性粒细胞9 0%。

四、心理社会情况因担心病情、怕影响工作和生活、对治疗措施和护理过程的不了解、不适应医

院生活而产生情绪焦虑紧张。

五、目前治疗情况

1 •抗感染：5%葡萄糖加青霉素钾静脉点滴，疗程为10天左右。

2.对症治疗：(1)氧气吸入。(2)止咳化痰。

3.支持疗法：注意休息，补充加强营养。

【护理问题/护理诊断】

1.躯体舒适程度的改变：胸痛，因肺部感染累及壁层胸膜所致。

2.气体交换受损：与痰液黏稠、肺部感染有关。

3.体温升高：与肺部感染有关。

4.焦虑：与环境的改变及对健康状况的担心有关。

5 .知识的缺乏：与患者缺乏对此病的治疗和预防知识有关。

【护理目标】

1.患者疼痛缓解。

2.患者呼吸平稳，排痰顺利。

3.患者的体温恢复至正常水平。

4.患者心理负担减轻，能积极配合医护人员完成各项治疗和护理措施。

【护理措施】

1.观察患者的体温，脉搏，呼吸频率、节律，血压，判断有无呼吸困难，并观察意识状

态等。

2.保证室内空气新鲜，注意室内温、湿度，保持环境的安静，保证患者充分地休息，并

注意及时更换患者的衣服被褥，避免受凉。

3.气促明显者给予吸入氧气，4〜6L/分。

4.采取患侧卧位以减轻胸痛，可在患者的配合下进行有效的松弛疗法，必要时遵医嘱给

予适当的镇痛药。

5.采用雾化吸入方法或遵医嘱使用祛痰药物来稀化痰液，给患者翻身拍背，并指导患者

进行有效的咳嗽，协助其排痰。

6.及时补充营养和水分。给予高热量、高蛋白、高纤维素、易消化的饮食；保证摄水量

在2 0 0 0 - 2 5 0 0 mL，但注意静脉点滴的速度，以免引起肺水肿。

7.注意口腔护理及皮肤护理。

8.应用抗生素前需进行青霉素皮试，使用过程中在观察疗效（体温、咳嗽、咳痰状况、

，并胸痛的变化）的同时，注意药物的副反应（过敏反应，严重者休克）准备急救药

品如肾上腺素等。

9.注意与患者之间的沟通，解除患者顾虑，并能配合医护人员进行治疗与护理，促使患

者能早日康复，回归社会。

【健康指导】

1.向患者介绍有关肺炎的基本知识。

2.告诫患者平时注意锻炼身体，如跑步、游泳、有氧操等，注意营养，增强机体抵抗力。

3.要求患者经常保持室内空气的流通，注意室内温湿度的变化，避免受凉、淋雨、醉酒、过度疲

劳等引起的机体抵抗力下降。

【护理评价】

1.患者呼吸平稳，咳嗽咳痰缓解。

2.患者无任何躯体的不适。

3.体温维持在正常水平。

4.患者能了解疾病的有关知识，情绪稳定，积极配合各项临床工作