ppt课件南京医科大学第一附院心内科李新立教授讲课稿
心内科小讲课 PPT课件
性自主节律,以及是否为再灌注心律等。
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护理——复律前
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告知病人以取得配合 术前检查（血电解质等） 停用洋地黄类药物24~48h，给予改善心功能、纠正低血
钾和酸中毒的药物
复律前1~2天口服奎尼丁 房颤病人复律前进行抗凝治疗
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电除颤 ——效果评价
近来研究表明,电击后5秒钟心电图显示心搏停止或非室颤无电活动 均可视为电除颤成功。这一时间的规定是根据电生理研究结果而定 的,成功除颤后心脏停止跳动的时间一般为5秒钟,临床比较易于监测。 第1次电除颤后,在给予药物和其他高级生命支持措施前,监测心律5 秒钟,可对除颤效果提供最有价值的依据;监测电击后第1分钟内的心 律还可提供其他信息,如是否恢复规则的心律,包括室上性节律和室
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护理——复律后
病人卧床休息24h 清醒后2h内避免进食 持续心电监护24h 密切观察病情变化 继续服用抗心率失常药物 及时发现有无因电击引起的并发症
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教学目标了解心脏电复律的概念心脏电复律指在严重快速型心律失常时用外加的高能量脉冲电流通过心脏使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极造成心脏短暂的电活动停止然后由最高自律性的起搏点通常为窦房结重新主导心脏节律的治疗过程
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心脏电复律
北京中医药大学 陈锦霞
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教学目标
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在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。
心内科基础知识ppt课件
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肺部查体：呼吸运动
通过中枢神经和神经反射的调节来实现。 吸气是主动运动， 呼气是被动运动。 影响因素：
呼吸方式
腹式呼吸（膈肌运动） 胸式呼吸（肋间肌运动） 两种呼吸运动均不同程度同时存在。
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呼吸困难
1、吸气性呼吸困难： 胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为三凹征。 常见于气管阻塞，如气管异物。 2、呼气性呼吸困难： 常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。
后 扣 右 侧
下→上
先 扣
外→内
左 侧
右侧从肝上界的上一肋间
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Normal cardiac dullness area From anterior midline to every point
2~3cm 2~3cm 3~4cm
Anterior midline
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2~3cm 3.5~4.5cm 5~6cm 7~9cm
心内科基本技能讲座
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一、心肺查体
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肺部查体：体表标记
平胸骨角即第四、五胸椎水 平处，分为左右主支气管
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肺尖：其高点距锁 骨上缘3cm，达到
第一胸椎水平
肺外侧界：肺上界向 下延伸
肺下界：始于第6肋骨 锁骨中线的位置：第六肋间隙
腋中线位置：第八肋间隙 肩胛线：位于第十肋骨2021精选ppt
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S1增强： 1、 二尖瓣狭窄：
左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收缩时 间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关闭 振动较大。 2、心室收缩力加强及心动过速 (运动、发热、 甲状腺功能亢进)
心衰理念
治疗心衰西医常用四类药物近些年来，随着对心力衰竭这一疾病的不断研究，人们发现神经内分泌过度激活和心室重构在慢性心衰发病过程中的核心位置以后，西医对心衰的治疗，发生了很大的改变。
研究发现，心衰的发生在于心脏泵功能的神经内分泌过度激活，使心脏这个通过反复收缩推动血液向全身流动的泵活动力度加大，速度加快，增加了心脏的负荷。
长期心脏负荷过重，心脏的形态就会发生改变，逐渐变大，也就是医学上所说的“心室重构”，这会导致心脏的舒缩能力下降，功能受损。
心脏的舒缩能力下降主要表现为收缩能力减弱或舒张能力不充分，因此难以推动正常的血液循环，从而使心脏的血液输出量减少，不能满足机体组织代谢的需要，由此患者会产生心慌、呼吸困难、夜睡不能平卧、下肢浮肿、乏力等等一系列症状和体征，严重影响着患者的生活质量。
因此现代医学认为心衰的治疗，一方面应该通过强心、利尿、扩血管来改善症状，另一方面应该抑制神经内分泌系统过度激活、改善心室重构以消除慢性心衰的发病基础，要达到这一治疗目标往往需要用多种药物联合应用。
美国心脏学院（ACC）和美国心脏协会（AHA）联合推出2009年版《成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南》，为医务人员推荐了四种心衰的基本治疗药物，它们分别是利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和地高辛，这几种药物联合使用，可以在强心、利尿、扩血管的同时起到一定的调节神经内分泌作用。
利尿剂利尿剂是慢性心衰治疗中最常用的药物，常用的利尿剂有速尿、螺内酯、双氢克尿噻等，它可以通过排钠排水减轻心脏的负担，对缓解瘀血症状，减轻水肿有十分显著的效果。
但利尿剂很容易导致人体电解质紊乱，比如血钾过高、过低都可以导致严重后果，如严重心律失常和心脏骤停，血钠过低可出现水中毒。
ACEIACEI也就是血管紧张素转换酶抑制剂，临床常用的有卡托普利、苯那普利等。
在早先慢性心衰治疗中，人们认为ACEI只会扩张血管，改善心衰患者的血液循环状况，减轻瘀血症状，但最新研究发现，它对神经内分泌系统过度激活也有改善作用，但其可导致低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及夜间干咳等副反应。
心内科专科健康教PPT课件
心理指导
• 1、保持良好心态，因精神紧张、情绪激动、焦虑 不安等不良心理状态，可使体内儿茶胺释放增多， 心率加快，心脏负担加发和加重病情。
• 2、对心肌梗塞的病人，克服焦虑、恐惧等情 绪更为重要。因为疾病的危急症状使病人产生濒 死感，再则进入重症监护室与亲人的隔离，多种 仪器、设备的影响都使病人极度紧张、恐惧、焦 虑，故护士应从多方面指导病人，改变这不良的 心理状态，让病人暂不考虑工作家庭繁杂事物， 使心情完全放松，安心治疗，以最佳心理状态， 渡过危险期。
• 2．不进入有磁场的环境，不接触有磁性 的物品。如不进入放射科，不用磁化杯喝 水等。
• 3．正在测量血压时，测量肢体和身体不 能动。连接袖带的橡皮管不能弯曲。
动态血压监测
• 4．做好日记：即将24小时内出现的症状 (或不适)和您的活动情况及时写在血压监测 日记卡上，例如头痛、头晕、心悸、气促 等；活动描述要简单扼要，即上楼、走路、 坐、睡觉、休息、抽烟、喝酒、大便等等。
休息、活动指导
• 1．保证充足的睡眠，必要时应用适量的镇静药和 安眠药。
• 2．心功能二级应限制体力劳动；心功能三级增 加卧床时间，仍可自己洗漱、进餐；心功能四级 应绝对卧床休息，一切日常生活均由他人照料。 ‘
• 3．长期卧床病人易发生静脉血栓、体位性低血 压、身体虚弱等，特别是老年患者，故在病情的 恢复期应鼓励病人适当活动，以尽量减轻患者的 失适应状态。
• 2．少食多餐，每日5～6餐，特别要注意晚餐 不宜过饱、饭后不再进食，避免发生夜间左心功 能不全。
• 3．控制食盐量，心功能二级食盐<5g／日，心 功能三级<2．5g／日，心功能四级<1g／日或忌 盐。
• 4．适当限制水分，一般病人1．5～2L／日。 因为过多的水分进入体内，增加循环血量，加重 心脏负荷。
急性心肌梗死(教学)
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四、临床表现
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（一）梗塞先兆
乏力、胸部不适、活动时心悸、气 急、烦躁。
原有心绞痛近日发作频繁，程度加 重，持续时间较久，休息或硝酸甘 油不能缓解等。
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（二）症状
1、胸骨后疼痛 2、低血压和休克 3、心律失常 4、心力衰竭
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2、低血压和休克
主要表现为：
烦躁不安、面色苍白、皮肤湿 冷、脉搏浅快、大汗淋漓、尿 量减少（<20ml/h）；胸痛缓解 而收缩压仍低于80mmHg。
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3、心律失常
75－95％的病人伴有心律失常，以 24小时内为最多见，以室性心律失 常最多。
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案例二
患者刘××，男，66岁，因“呼吸困难2小 时”收入呼吸内科住院，查体双肺闻及大 量哮鸣音，诊断“支气管哮喘？慢性阻塞 性肺疾病急性加重期？”经解痉、平喘等 处理无好转，追问病史，患者既往无长期
咳嗽、咯痰、喘息史，行心电图示v3-5导
联ST弓背向上抬高……
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一、概述
cigarettes quiting
D. diet control
diabetes treatment
E. education
exercise
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谢谢！
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完全性左束支传导阻滞
心内科讲课ppt课件
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▪主讲人： ▪组员：
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1概念
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6护理
5临床 表现
教学 内容
4分型
2• 指主动脉腔内的血液通过内膜 的破口进入主动脉壁中层而形 成的血肿，并非主动脉壁的扩 张，有别于主动脉瘤。
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二、特点 .
起病急、发展快、死亡 率高，是心血管内科最 危急的疾病，发病最初 48到72小时内死亡率约 为1%到2%，患者多在 40-50岁急性发病。
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2、高血压 患者因剧痛而有休克外貌，焦 虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速， 但血压常不低或者增高。不少患者原有高 血压，起病后剧痛使血压更增高。
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3、心血管症状 ①主动脉瓣关闭不全。②脉搏改 变，一般见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失。 ③胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动性 肿块。④可有心包摩擦音，夹层破裂入心包腔可引 起心包堵塞。⑤胸腔积液，夹层破裂入胸膜腔内引 起。
六、护理
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（一）、心理护理
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（二）、基础护理
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（三）、用药的护理
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1、减慢心率
2、镇静止痛
3、控制血压
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三、病因
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高血压
先天性心血 管疾病
遗传
妊娠
主动脉内膜 外伤
四、分型
A型：无论夹层 起源于哪一部 位，只要累及 升主动脉者称 为A型。
B型：夹层起源 于降主动脉且 末累及升主动 脉者称为B型。
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五、临床表现
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疼痛 高血压
心血管 症状
神经症状
压迫症状
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李新立：新兴生物标志物在心血管疾病评估中的应用展望
李新立：新兴生物标志物在心血管疾病评估中的应用展望随着心血管技术的快速发展，为更好地评估心血管疾病的诊断、危险分层和预后，寻找合适的生物标志物已成为目前临床研究的热点。
在今年举行的相关学术会议上，来自南京医科大学第一附属医院心内科的李新立教授分析总结了新兴生物标志物GDF-15在心血管疾病评估中的临床应用。
GDF-15的表达GDF-15（Growth Differention Factor-15）是转化生长因子-β（TGF-β）超家族成员之一，是一个重要的心血管保护因子。
既往研究显示，GDF-15在妊娠、肿瘤（如前列腺肿瘤等）及心肌病理状态（如缺血等）下表达增多。
在人造缺血模型中，血浆GDF-15水平与缺血时间呈正相关。
GDF-15的病理生理机制一些与心血管疾病（CVD）严重程度和进展有关的病理途径可诱发GDF-15的分泌，如神经内分泌激活、炎症、心肌细胞死亡、肾功能不全等。
GDF-15循环水平升高可能说明机体氧化代谢增强和组织重构。
此外，GDF-15在抑制心肌缺血／再灌注损伤方面具备抗凋亡、抗重构以及抗炎等保护作用。
GDF-15的临床应用在心血管不良事件预后评估中，GDF-15可独立预测确诊的急性冠脉综合征（ACS）或慢性心力衰竭（HF）患者的预后。
在抗栓药物相关的出血风险评估方面，GDF-15可用于接受抗栓药物治疗患者出血风险的预测。
1. GDF-15可有效预测ACS患者的预后GDF-15可有效预测ACS患者的预后，并且该评估独立于ACS类型或干预手段。
研究发现，GDF-15可显著提高GRACE评分联合hs-TnT评估体系的预测精度。
此外，GDF-15可用于ACS人群预后预测的截断值设定。
对于ACS患者，GDF-15除了可作为风险预测因子，还可独立提供平均1年的重要预后信息。
2. GDF-15是心衰预后的独立预测因子GDF-15是心衰预后的独立预测因子，它的的预测效能独立于NYHA分级、左室射血分数或NT-proBNP。
限制性心肌病的精准医疗之路
李新立，教授、主任医师、医学博士、博士研究生导师。
南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）心内科副主任兼四病区主任。
南京医科大学名医，江苏省突出贡献中青年专家。
中华心血管病分会心力衰竭学组副组长、中华中医药学会络病分会副主任委员、中国心胸血管麻醉学会精准医疗分会副主任委员、国际心脏研究会中国转化医学工作委员会常委、中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会常委、中国研究型医院学会心血管循证与精准医学专业委员会常委、中国老年学会心血管病分会常委、中国心脏学会理事、中国医师协会心血管病内科医师分会委员、江苏省心血管病分会心衰学组组长。
《中华心脏与心律电子杂志》副主编，《中华心血管病杂志》、Journal of Cardiology Therapy 杂志、BMC Medicine （IF 8.005UK ）等多种国内外杂志编委。
主持国家自然科学基金重点项目一项及面上项目4项、国家“973”子项目1项、国家“十二五”科技支撑急性心衰项目1项、国家重点研发项目1项、江苏省自然科学基金及国际合作项目多项、江苏省卫生厅“十五”攻关1项、江苏省重大科技支撑项目1项；获2009江苏省科技进步二等奖、2014中华中医药学会科技进步一等奖、2017中国药学会科学技术奖二等奖；国内外杂志发表学术论文、综述300余篇、通讯作者SCI 文章60余篇、最高影响因子15.343（JACC 2013）。
限制型心肌病是一种罕见的心脏疾病，以舒张功能异常为特征，表现为限制性充盈障碍。
WHO 的定义：以单或双心室充盈受限，舒张期容积缩小为特征，但心室收缩功能及心室壁厚度正常或接近正常，可出现间质的纤维增生。
限制型心肌病可单独出现，也可与其他疾病同时存在[1]。
由于心室充盈受限，心室舒张压、肺静脉压和颈静脉压均升高，限制型心肌病在临床上表现为体循环或肺循环淤血的症状及体征，如气促、呼吸困难、水肿和腹胀等；由于心室充盈减少，心输出量降低，患者可以表现为乏力、运动耐量下降等。
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慢性HF-REF（NYHA Ⅱ-IV级）处理流程
有充血症状/体征
无充血症状/体征
利尿剂+ACEI(或 ARB)+β受体阻滞剂
ACEI(或ARB)+β受 体阻滞剂
仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%
加MRA
仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤35%
二、改善症状的药物 1、利尿剂（新型利尿剂-托伐普坦）（I类，C级） 2、地高辛(Ⅱa/b类，B级) 3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级) 4、其他药物
HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB
适应证 1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用
，除非有禁忌证 (Ⅰ类，A级)。
2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用 ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级）
• 唯一主要影响水排泄的激素 • 在下丘脑的视上核和室旁核合成 • 通过神经干输送到垂体神经叶
（后叶）中贮存， 需要时分泌 至血液中
垂体前叶
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ＡＶＰ
长期随访：安全性佳
苏麦卡®可持续四年提升并维持血钠在正常范围， 耐受性良好
Berl T et al. J Am Soc Nephrol. 2010;21:705-712.
HF-REF的药物治疗——利尿剂
适应证
有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者 均应给予利尿剂（I类，C级）
应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻0.5 1.0kg为宜， 病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标
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HF-REF的药物治疗——利尿剂
•首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米 –适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损
ppt课件南京医科大学第一附院 心内科李新立教授
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心衰的分类—依据LVEF
分类
EF （％）
描
述
1.射血分数降低 性心衰
（HF-REF） 2.射血分数保留
性心衰 （HF-PEF）
a. HF-PEF,临界
b. HF-PEF,已改善
≤40 收缩性HF。随机的临床试验主要纳入 HF-REF的患者，有效的治疗已得到证实。
≥45 舒张性HF。有效的治疗尚未明确。
41-49 >40
他们的特征、治疗方式和预后似乎与HF-PEF相 似。 HFpEF患者亚组过去曾有HF-REF。这些EF改善 或恢复的患者临床上与持续保留或EF降低的患者 是不同的。
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慢性心衰发生发展的各阶段—重在预防
心衰的阶段
定义
患病人群举例
阶段A
患者为心衰的高发危险人群，尚无心 高血压、冠心病、糖
–BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准
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慢性心衰的治疗目标和推荐药物
• 治疗目标
–改善症状: –防止和延缓心室重构 –减少住院 –改善生存率
• 推荐药物治疗
– ACEI / ARB – β受体拮抗剂 – 醛固酮受体拮抗剂
*以前关注点都在生存率 方面, 现在认识到改善症状、提 高生活质量，减少住院率 对于患者和医疗系统都是 非常重要的
3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (Ⅰ类，A级)
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HF-REF的治疗新进展——醛固酮受体拮抗剂
适应证（从III/IV及扩大到II级心功能）
•所有EF≤35%, 已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状 (NYHA Ⅱ-Ⅳ级) （I类，A级）。 •AMI后、LVEF ≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推 荐使用（I类，B级）。
窦律且HR≥70次/分
仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤45%
加伊伐布雷定
地高辛
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实施慢性HF-REF新流程的具体建议
• ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间
过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加 用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患 者，可与利尿剂同时使用。
• ACEI与 受体阻断剂谁先谁后的问题
限水： 严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L／d 。 轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。
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HF-REF的药物治疗
心衰常用药物
一、改善预后的三种药物—“金三角” （Ⅰ类) 1、ACEI/ARB（I类，A级）
23、、β醛-受固体酮阻受滞体剂拮（抗I剂类（，IA类/B，级A）/B级} ）降低SCD
两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用
• 尽早形成“金三角”
避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害
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慢性心力衰竭的治疗新进展 ——限钠，限水的观念更新
限钠： 稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后 心功能III-IV级患者有益。 心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄 入<2g/d。
•噻嗪类 –适用于有轻度液体潴留、伴有高血压
•袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱
•保钾利尿剂
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新型利尿剂——托伐普坦
• 作用机制 –血管加压素V2受体拮抗剂
• 特点：排水不排钠
• 适应症 –常规利尿剂抵抗 –低钠血症患者 –顽固性水肿 –有肾功能损害倾向
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血管加压素(抗利尿激素)
• 名称：血管加压素，精氨酸血管 加压素(AVP)，抗利尿激素(ADH)
阶段D
患者有进行性结构性心脏病，虽经积 因心衰须反复住院，
（难治性终末期)） 极的内科治疗，休息时仍有症状，且 且不能安全出院者
需要特殊干预。
心衰患者需要完善的检查
• 常规检查—必做
BNP ，NT-
proB常规 ，生化 ，甲功
等
• 特殊检查—选择
心肌活检
心脏核磁
负荷超声 、食道超
EVEREST 长期: 改善心衰 伴低钠血症患者的生存率
（前心衰阶段） 脏的结构或功能异常，也无心衰的症 尿病。
状和（或）体征。
阶段B
患者从无心衰的症状和（或）体征， 左室肥厚、无症状心
（前临床心衰） 但已发展成结构性心脏病。
脏瓣膜病、OMI等。
阶段C
患者已有基础的结构性心脏病，以往 有结构性心脏病伴有
（临床心衰阶段） 或目前有心衰的症状和（或）体征。 症状、体征。
声
心肌核素
,PET
冠脉造影
BNP和NT-pro BNP的新运用
•诊断和鉴别诊断：
急性心衰的排除标准 ：
BNP 100 pg/ml NT-proBNP 300pg/ml
•评价严重程度和预后
慢性心衰的排除标准 ：
BNP 35 pg/ml NT-proBNP 125pg/ml
•动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段