医学基础知识重点：诊断学之常见症状-胸痛的伴随症状
临床诊断学：胸痛
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5、其他：
过度通气综合征、颈椎病、痛风、 膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、神经症、 胆心综合征等。
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胆心综合征定义：
胆道疾病（包括急、慢性胆囊炎，胆 石症）引起的酷似器质性心脏病的征 象，且心电图有心肌缺血的改变
胸痛
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课时安排：1.5节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握：胸痛的病因、临床表现 熟悉：胸痛的伴随症状 了解：问诊要点
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教学重点与教学难点 ◎重点：胸痛的病因和临床表现，分析胸痛应 注意的问题。 ◎难点：胸痛的发生机制
教学方法：课堂讲授法,辅以病例示范 教学手段：
◎多媒体教学
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胸痛
一、定义； 二、病因； 三、发生机制； 四、临床表现； 五、伴随症状； 六、问诊要点； 七、举例；
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一、定义
胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛， 它是临床上常见的症状，主要由胸部疾 病引起，少数由其他疾病引起。胸痛的 程度因个体痛阈的差异而不同，与疾病 轻重程度不完全一致。
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急性胸痛在日常的临床工作中十分常 见，在急诊就诊的原因中占第二位。
有些急性胸痛（特别是心源性胸痛）， 来势汹汹，程度剧烈，如果不能得到 及时有效的诊断和救治，势必会危及 患者的生命。而同时，有些医院的胸 痛的首次误诊率达到60%以上。
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颈椎病治疗 非手术治疗（主要的治疗手段）
牵引 制动、休息
手术治疗
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三、发生机制
缺氧 炎症 肌张力改变 癌肿浸润 组织坏死 理化因子
胸部感觉神经痛觉中枢胸痛
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胸部的感觉神经
1、肋间神经感觉纤维； 2、支配主动脉的交感神经纤维； 3、支配气管与支气管的迷走神经纤维； 4、膈神经的感觉纤维；
胸痛常见呼吸道疾病的胸痛症状和治疗方法
胸痛常见呼吸道疾病的胸痛症状和治疗方法概述：胸痛是一种常见的症状，可以是呼吸道疾病的表现之一。
本文将介绍几种常见的呼吸道疾病，并详细描述它们导致的胸痛症状和治疗方法。
一、支气管炎支气管炎是一种常见的呼吸道疾病，主要表现为支气管黏膜的炎症和感染。
它可以导致胸痛的原因有很多，比如痰液堵塞支气管、呼吸困难引起肺部扩张等。
支气管炎所引起的胸痛通常是阵发性的，常伴随咳嗽、咳痰等症状。
治疗方法主要包括使用抗生素来控制感染，同时辅以祛痰药、止咳药等进行对症治疗。
二、肺炎肺炎是呼吸道感染引起的疾病，常见病原体包括细菌、病毒和真菌等。
肺炎导致的胸痛主要是由于肺部感染引起的炎症反应和病原体对肺组织的损害所致。
肺炎的胸痛通常是持续性的，伴随着咳嗽、咳痰、发热等呼吸道感染的典型症状。
治疗方法主要包括抗生素治疗、休息和保持充足的水分摄入等。
三、肺栓塞肺栓塞是由血栓堵塞肺动脉或其分支而引起的疾病，常见原因是深静脉血栓形成并脱落。
胸痛是肺栓塞的重要症状之一，表现为剧烈且持续的胸部疼痛。
在一些严重的病例中，胸痛还可能放射到肩背部或上腹部，并伴有呼吸困难、咯血等症状。
治疗方法包括抗凝治疗、溶栓治疗以及预防性使用抗凝药物等。
四、气胸气胸是由于胸部积气而引起的胸痛疾病，常见原因包括肺部感染、创伤、肺疾病等。
气胸所引起的胸痛通常是剧烈的、突发的，伴随着呼吸困难等呼吸道症状。
治疗方法主要是抽吸胸腔内积气，以及处理导致气胸的潜在原因。
五、支气管哮喘支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，其特征是气道高反应性和气道梗阻。
胸痛是支气管哮喘患者常见的症状之一，常伴随咳嗽、喘息和呼吸困难等。
治疗方法主要包括使用支气管扩张剂、抗炎药物等进行缓解症状和控制疾病发展。
六、结核病结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病。
胸痛在结核病中并不是主要症状，但在某些情况下，结核病可以导致胸膜炎或肺组织破坏，引起胸痛。
治疗方法主要包括抗结核药物治疗和手术治疗等。
结论：胸痛是呼吸道疾病的常见症状之一，不同的疾病可能导致不同类型和程度的胸痛。
常见各种胸痛诊断，一文总结
常见各种胸痛诊断，一文总结临床上胸痛是是位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。
从鉴别诊断和临床实用角度，可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类，对于致命性胸痛应采用排除法进行诊断，而对于非致命性胸痛应由表及里对不同系统进行排查诊断。
胸部疾病常见病因1）胸腔内结构的病变①心源性：急性冠脉综合征、急性心包炎、重度动脉瓣狭窄、左房粘液瘤等。
②非心源性：肺部：急性肺栓塞、气胸、肺炎、肺癌等。
血管：主动脉夹层等。
食管：反流性食管炎、贲门失弛缓症、食管下段粘膜撕裂等。
纵膈：纵膈内占位病变、纵膈气肿等。
胸膜：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤等。
2）胸壁组织的疾病胸壁皮肤、肌肉、肋骨肋软骨、肋间神经的炎症、损伤及感染。
如：肋软骨炎、带状疱疹等。
病变局部常有明显触痛或压痛。
3）膈下脏器的疾病胃、十二指肠、胆囊、胰腺、肝脏等脏器的炎症、损伤、肿瘤等。
多为胸腹痛，常伴消化道症状。
4）功能性胸痛心脏神经官能症、过度通气征等。
多见于性格敏感人群或更年期妇女。
一、主动脉夹层患有主动脉夹层的人80%以上都患有高血压病，而且平时血压控制不佳，甚至从未服用过降压药，血压一直未得到控制。
多数患者胸痛发生在活动时，胸痛开始就特别剧烈，可伴有撕裂感、大汗淋漓。
如果夹层发生破裂，可导致病人迅速死亡；如果夹层发生的部位在腹主动脉及其分支等，患者可能出现腹痛、腹胀等症状，应予以重视。
二、冠心病冠心病患者往往存在以下危险因素：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、有冠心病家族史、年龄在35岁以上女性，30岁以上男性。
这些危险因素中除年龄外，具有3个以上危险因素，就很容易患冠心病。
胸痛可分为心绞痛及心肌梗死。
由于胸痛呈发作性，很容易被病人忽视。
多数为胸骨后痛，像左肩放射，一般发生在活动当时或晨起遇到冷空气时，心绞痛每次持续数分钟，经休息或消除诱因后缓解，胸痛缓解后无不适感。
胸痛
5、伴随症状： 伴随症状：
心肌梗死时剧烈胸痛多伴有大汗、冷汗、 心肌梗死时剧烈胸痛多伴有大汗、冷汗、 恶心、濒死感； 恶心、濒死感； 伴有呼吸困难者常提示较大范围病变， 伴有呼吸困难者常提示较大范围病变， 如大叶性肺炎、自发性气胸、 如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸 膜炎、肺栓塞。 膜炎、肺栓塞。
心电图、 心电图、血清 心肌酶增高
急性心 肌梗塞
持续性痛时轻时 重，随呼吸咳嗽 加重， 加重，可有发热 发 痛， 痛， 高 ，放射 、 样
心电图， 心电图，超 声心动图
急性心包炎 波及胸膜） （波及胸膜）
血 、 压
胸 CT、 、 MRI，超声 ， 心动图
动脉 动脉
痛， 性 痛，持 痛， 续性 痛，劳累 不发 ， 可 重劳动
剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为胸壁肌 剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为胸壁肌 劳损； 劳损； 负重或屏气后出现并伴有气急 气急者 负重或屏气后出现并伴有气急者，应考虑 气胸； 气胸； 劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼 应考虑为心绞痛 心绞痛； 痛，应考虑为心绞痛； 若服用扩血管药物不能缓解应警惕心肌梗 不能缓解应警惕 若服用扩血管药物不能缓解应警惕心肌梗 死；
因病变内脏与分布体表的传入神经 进入脊髓同一节段并在后角发生联系， 进入脊髓同一节段并在后角发生联系， 故来自内脏的感觉冲动直接激发脊髓体 表感觉神经元， 表感觉神经元，引起相应体表区域的痛 觉感，称放射痛或牵扯痛。 觉感，称放射痛或牵扯痛。
三、 询问病史要点
1、胸痛的诱发或加重因素： 胸痛的诱发或加重因素：
2、胸痛的部位： 胸痛的部位：
胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位且有局 部压痛，如食管及纵隔病变多在胸骨后； 部压痛，如食管及纵隔病变多在胸骨后； 心绞痛及心肌梗死的疼痛多在心前区及胸骨后 或剑突下，可放射至左肩及左臂内侧； 或剑突下，可放射至左肩及左臂内侧； 自发性气胸、 自发性气胸、胸膜炎及肺梗死的胸痛位于患侧 的腋前线及腋中线附近。 的腋前线及腋中线附近。
胸痛
础上。
5、其它相关病史
• 急性骨髓炎常伴有外伤或肿疖史 • 肺梗死常有心脏病或最近手术史 • 急性纵隔炎常有颈外伤、炎性病变或邻近脏器疾
病史 • 急性食管炎有吞咽异物或腐蚀剂病史。 • 青壮年胸痛多注意肌源性胸痛、肋软骨炎、胸膜
• 心肌梗塞常呈持续性剧痛，含服硝酸甘油片不能 缓解。
• 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转。 • 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或
深呼吸而加剧。 • 过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解
。
4、胸痛伴随下列症状
• 伴咳嗽，常见于气管、支气管疾病。 • 伴吞咽困难，常见于食管疾病。 • 伴咯血，常见于肺结核、肺梗塞、原发性肺癌。 • 伴呼吸困难，常见于大叶性肺炎、自发性气胸、渗
音 6. 心脏：心浊音界大小、心率、心律、心音强弱、杂音、心
包摩擦音 7. 周围血管征：肝颈静脉回流征、毛细血管搏动征、水冲脉
、交替脉、奇脉 8. 腹部：压痛、反跳痛、肌紧张、Murphy征 9. 脊柱：畸形、压痛、叩击痛
三、辅 助 检 查
要考虑的问题： 1、什么是最需要的检查？ 2、应该如何安排检查的先后顺序？
一、病 因 思 考
1、胸廓或胸壁疾 病
• 带状疱疹 • 急性皮炎 • 皮下蜂窝织炎 • 肌炎 • 肋骨骨折 • 肋间神经痛 • 流行性胸痛 • 非化脓性软骨炎 • 多发性骨髓瘤 • 胸壁肌肉劳损等
2、心血管系统疾病
• 心绞痛 • 急性心肌梗死 • 心肌炎 • 心瓣膜疾病 • 主动脉瘤 • 主动脉窦破裂 • 夹层动脉瘤 • 肺栓塞 • 肺动脉高压 • 心脏神经官能症等
DeBakey分型及CT图像
中医执业医师诊断学基础重点：常见症状
中医执业医师诊断学基础重点：常见症状中医执业医师诊断学基础重点：常见症状诊断学是研究诊查病情、判断病种、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科。
下面是应届毕业生店铺整理的中医执业医师诊断学基础重点：常见症状。
第一篇常见症状1、体征:医师客观检查到的病态表现,如心脏杂音,腹部包块,皮疹等，2、发热:(高热持续期热型有:稽留热,弛张热,间歇热)1)正常体温:正常人腋测体温36℃~37℃左右.发热时,体温每升高1℃,脉搏增加10~20次/分.2)稽留热:体温持续于39~40℃以上,达数日或数周,24小时波动范围不超过1℃.见于肺炎链球菌性肺炎,伤寒等的发热极期.3)弛张热:体温在39℃以上,但波动幅度大,24小时体温差达2℃以上,最低时一般高于正常水平.常见于败血症,风湿热,重症肺结核,化脓性炎症等.4)发热阶段:体温上升期;高热持续期;体温下降期5)发热的原因:①感染性发热,由病毒,细菌等各种病原体的感染,其代谢产物或毒素作为发热激活物通过激活单核细胞产生内生致热源细胞,释放内生致热源而导致发热;(细菌是引起发热最常见,最直接的物质)②非感染性发热,如无菌性坏死物质的吸收;抗原-抗体反应;内分泌和代谢障碍;皮肤散热减少;体温调节中枢功能失常;自主神经功能紊乱等.③原因不明发热6) 以发热为诉的问诊要点:(1)应注意询问与感染有关的病史，诱因，和发病情况，患病以来的一般情况，并注意发病的季节和地区;(2)发热时间的长短与起病缓急和发热程度;(3)体温变化规律并分析热型;(4)伴随症状，如：寒战，意识障碍，咳嗽，咳痰，腹泻，尿路感染，皮疹，结膜充血，肝脾肿大等;3、牵涉痛: 当某些内脏器官发生病变时,常在体表的一定区域产生过敏或痛觉,此现象称为牵涉痛 .如胆囊疾病—右肩背部的牵涉痛;心绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还可以牵涉至左上肢至左上肢内侧甚至牙痛;肾绞痛—会阴部;阑尾炎—转移性右下腹痛.头痛的病因:颅内病变;颅外病变;全身性疾病;神经症4胸痛的病因及问诊要点：胸痛原因:1)胸壁疾病,如肋骨病变;2)心血管疾病,如冠心病,心包.心肌病变等3)呼吸系统疾病,如支气管和肺部病变,胸膜病变等4)其他原因,如食管疾病,纵膈疾病等▲胸痛问诊要点:1)发病年龄与病史2)胸痛的部位3)胸痛的性质，灼痛，压榨性痛，刺痛，濒死感4)胸痛的持续时间5)胸痛的诱因和缓解因素6)伴随症状，咳嗽，呼吸困难，咳血，吞咽困难，面色改变等5,胸痛常见病因的`鉴别:(肺梗死为突然剧烈胸痛伴呼吸困难和紫绀,)6, 急腹症:外科范围的急性腹痛,是一类以急性腹痛为突出表现,需要早期处理和紧急处理的腹部疾病.其特点为发病急,进展快,变化多,病情重,如延误诊断或诊治不当,将会给病人带来严重的危害.7、急性腹痛的常见原因:① 腹部疾病,如腹膜炎;腹腔脏器炎症;空腔脏器扭转或扩张;脏器扭转或破裂;腹腔或脏器包膜牵张;化学刺激;肿瘤压迫和浸润;② 腹腔疾病的牵涉痛,如肺炎,心绞痛,急性心肌梗死等;③ 全身性疾病,如尿毒症时毒素刺激腹腔浆膜引起的腹痛或铅中毒引起的肠绞痛;④ 其他原因,如过敏性紫癜时的肠管浆膜下出血.8,腹部检查,以触诊为主.9,咳嗽或咳痰伴咯血,忤状指常见于支气管扩张;咳嗽伴声音沙哑3个月,右锁骨上窝处1个肿大淋巴结,质硬,无压痛,诊断为肺癌. 干性咳嗽见于急性咽炎支气管扩张时,可见:咳嗽或于夜间变动体位时加剧;咳嗽伴咯血;痰液放置分层.咳痰颜色呈铁锈色丝痰见于肺梗死.10,咯血定义:指喉部一下的呼吸气管出血,经咳嗽动作从口腔排出11,咯血量的划分:每日咯血量在100ML内者属小量咯血;咯血量在100~500ML者属于中等量咯血;咯血量超过500ML者属大量咯血.▲12,咯血与呕血区别(紫癜是指皮下出血直径约3~5mm)13,、呼吸困难定义:指患者主观上感到空气不足,呼吸费力;客观上表现为呼吸频率`节律与深度的异常，严重时出现鼻翼扇动,发绀,端坐呼吸及辅助呼吸肌参与呼吸运动▲14、三种肺性呼吸困难表现(尤期前二种)轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻.表现为:①劳力性呼吸困难:在体力活动时出现或加重,休息时减轻或缓解②端坐呼吸:平卧时加重,端坐时减轻,故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度③夜间阵发性呼吸困难.:左心衰竭时,因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难,多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒,称为夜间阵发性呼吸困难.16、中心与周围性紫绀不同①中心性发绀：心肺疾病致SaO2降低引起.全身性的，除四肢与面颊外，亦见于黏膜(包括舌及口腔黏膜)与躯干的皮肤，但皮肤温暖。
胸痛
诊断思路
病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸 片、酶学等）
区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心 源性
判断危险度
胸痛患者诊断程序
胸痛
12导联心电图
正常 继续观察发现
按缺血性心 脏病处理
主动脉夹层、心 肌肉神 胸腔内其他 急腹症
包炎、肺栓塞 经疾病
器官／系统 心脏血管
胸肺
危重症诊断
急性心肌梗死 急性冠脉综合征 主动脉夹层 心脏压塞 肺栓塞 张力性气胸
急症诊断
不稳定心绞痛 冠状动脉痉挛 变异性心绞痛 心肌炎 气胸 纵隔炎
消化道系统 食道损伤
食道撕裂 胆囊炎 胰腺炎
骨骼、肌肉、关节
神经系统 其他
非急症诊断
心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄 二尖瓣脱垂 肥厚型心肌病 肺炎 胸膜炎 肿瘤 食道痉挛 食道反流 消化性溃疡 胆囊炎 肌肉劳损 肋骨骨折 关节炎 肿瘤 肋软骨炎 非特异性胸壁痛 脊神经根受压 胸廓出口综合征 带状疱疹 心理性过度通气
肺尖部肺癌(肺上沟癌、Pancoast癌)以肩 部、腋下痛为主，向上肢内侧放射。
3．胸痛性质
刀割样或灼痛：如带状疱疹 烧灼样：如食管病变、Pancoast癌 绞窄性伴窒息感：如心绞痛、心肌梗塞 阵发性剌痛：如肋间神经痛 胸背部撕裂痛：如夹层动脉瘤 闷痛：如肺癌
胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或 胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓 解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时 发作或加剧
常有乏力、饱餐、寒冷、吸烟等诱因，亦可在 睡眠休息时发作。发作时心电田可出现ST段改变， 尤其是病理性Q波，胸痛消失后恢复正常。
★(2)急性心肌梗死
为冠心病的严重 类型，由于冠状 动脉闭塞导致心 肌持续性缺血和 坏死。胸痛的部 位、性质和诱因 与心绞痛相似。
胸痛的诊断提示及治疗措施
胸痛的诊断提示及治疗措施胸痛(CheStPain)是胸壁、胸腔内器官或邻近组织的病变刺激胸部或其相关的感觉神经引起的痛觉。
其疼痛的部位与病变部位大都一致，但内脏病变(如心肌梗死、急性阑尾炎)常产生放射性痛或转移性痛，诊断时应予注意。
【诊断提示】1.病因(1)胸壁疾病：常见于急性皮炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎；其他见于皮下蜂窝织炎、脊柱结核、流行性肌炎、肋骨骨折。
(2)呼吸系统疾病：常见于胸膜炎、自发性气胸、胸膜粘连、肺炎、肺及胸膜肿瘤。
(3)心血管疾病：常见于冠心病(心绞痛、心肌梗死)、心包炎、心肌炎、肺梗死、夹层动脉瘤、心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变等。
(4)其他：食管炎、食管癌、纵隔炎、肺气肿、肿瘤、膈下脓肿、膈胸膜炎、肝脓肿、过度通气综合征、痛风等。
2•鉴别诊断(1)胸壁病变所致胸痛的共同特点是：胸痛常固定于病变所在部位，局部常有明显压痛点，胸廓活动时(咳嗽、深呼吸、举臂)疼痛加剧。
①皮肤肌肉病变：皮肤及皮下组织炎症时，局部有红、肿、热、痛及压痛，胸背肌肉局部损伤或因慢性剧烈咳嗽引起胸肌及肋间肌劳损的疼痛，有相关病史和局限性压痛。
②肋骨病变：常见于肋软骨炎，疼痛多位于第1、第2肋软骨处见单个或多个隆起，呈针刺样或持续隐痛，局部稍隆起并有压痛。
肋骨挫伤、骨折，其疼痛和压痛均限于肋骨本身。
③肋间神经病变：由病毒所引起的神经炎如流行性胸痛,可同时伴有畏寒、发热、头痛等，带状疱疹胸痛有典型的沿肋间神经分布且不超过中线的丘疹水疱。
由于脊髓、脊柱病变引起神经根刺激的胸痛，其疼痛范围也都局限于病变肋间神经分布范围，呈刺痛、烧灼样痛，甚至刀割样痛。
（2）呼吸系统疾病所致胸痛的共同特点是：胸壁局部无压痛；多伴有咳嗽或咳痰；咳嗽和深呼吸可使疼痛加剧；伴随呼吸系统原发病的症状及体征；胸片及体检可发现病变。
①胸膜炎为刺痛或刀割样痛（主要为干性胸膜炎阶段），以腋下及季肋部显著，常有胸膜摩擦音。
膈胸膜炎的下胸疼痛常向肩部、心前区或腹部放射，并伴有腹壁紧张和压痛而易误为腹部疾病（急腹症）。
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随症状
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胸痛的伴随症状是什么?
1.胸痛伴有咳嗽、咳痰或发热
常见于气管、支气管和肺部疾病。
2.胸痛伴呼吸困难
常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。
3.胸痛伴咯血
主要见于肺栓塞、支气管肺癌。
4.胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克
多见于心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。
5.胸痛伴吞咽困难
多提示食管疾病，如反流性食管炎等。
例题：
下列胸痛的特点描述哪些是不正确?
A.心包炎时胸痛与深呼吸和咳嗽无关
B.反流性食管炎于饱餐后出现
C.含服硝酸甘油不能缓解，可排出心绞痛
D.夹层动脉瘤为突发胸背部撕裂样巨痛
E.胸痛的程度常常与原发疾病的病情轻重一致
正确答案：ACE
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