兰州交通大学学生申请休学及审批表

兰州交通大学学生申请休学及审批表
20 —20 学年第学期
学院专业班级
学号姓名性别联系电话
首次□再次□申请休学休学起止日期年月日至年月日复学日期年月日前联系地址
休学理由：
学生家长知情签名：年月日学生本人签名：年月日校医院意见（因病休学者须附县级以上医院开具的病休/诊断证明，精神类疾病需专科医院诊断意见，如兰州市第三人民医院，非因病休学者此栏空白）：
(公章)
校医院负责人签名：年月日学生所在学院教务办审核意见：
负责人签名：年月日
班主任知情确认签名及日期辅导员知情确认签名及日期
学生所在学院教学主管院长审核意见：
(公章)
教学主管院长签名：年月日学生所在学院学生主管院长知情确认：
学生主管院长签名：年月日
教务处学籍科审核意见：
负责人签名：年月日教务处审批意见：
主管处长签名：年月日注：1、休学按学期办理，一次不超过两学期，累计不得超过两年。

超过规定复学时间，未提出申请或不办理复学相关手续的学生，取消复学资格。

2、办理休学时需附父母身份证及户口本复印件（父母需在身份证复印件上注明知情字样并签字及日期）。

3、本表一式三份，教务处学籍科、学生所在学院及学生本人各一份。

复学时携带本表以备查验。