病重病危患者护理记录单
危重病人护理记录单书写范例!
危重病人护理记录单书写范例！导语还在为危重病人的护理记录单不知如何记录而发愁吗？一转入护理记录样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500m l60g t t/m in，余200m l，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56m m H g入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解样例2：1-1114：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1m m o l/L，T37.7℃p92次/分R20次/分B p140/80m m h g二转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
样例1：9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，B p120/80m m H g。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/m i n吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
样例2：1-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，B p120/80m m H g，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370m l。
滴流已结束。
三输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报：R B C2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200m l，输血前测体温36.8℃，由护士X X与X X核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
危重护理记录
危重患者护理记录
记录内容 1.应详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳 孔等情况。 2.意识、瞳孔的记录需对照准确填写，瞳孔对光反 射情况记录在护理记录单栏内。 3.重点记录患者的病情变化、用药反应、主诉、、 生命体征、皮肤、饮食、排泄等异常情况、护理 措施及效果，特别是做过敏试验结果。 4.手术前记录患者病情、心理状态、术前准备。 5.手术后重点记录麻醉方式、手术名称、返回病房 时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口、术后体 位、饮食、引流、医嘱执行、护理要求等。
危重患者护理记录
记录频率 测量并记录生命体征日渐2小时记录一次， 夜间4小时记录一次，病情有特殊变化时随 时记录，因抢救患者未能及时记录的应在 抢救结束后6小时内据实补记所有内容。
危重护理记录单填写说明
一、适用范围 （一）病重、病危患者。 （二）病情发生变化，需要监护的患者。 二、楣栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病 历号、入院日期、诊断。 三、填写内容 （一）意识 根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜 睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 （二）体温 单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数 值，不需要填写数据单位。
认真书写、字迹清晰、填写项目齐全，病 情描述简明扼要，护理措施得当、重点突 出、层次分明、使用医学术语，效果评价 应实事求是。特殊检查结果排列正确。 护理记录要求具备 及时性、真实性、科学 性、整洁性、完整性。
危重护理记录单填写说明
（九）皮肤情况 根据患者皮肤出现的异常 情况选择填写，如压疮、出血点、破损、 水肿等。 （十）管路护理 根据患者置管情况填写， 如静脉置管、导尿管、引流管等。 （十一）病情观察及护理措施 记录护士观 察病情的情况以及根据医嘱或者患者病情 采取的护理措施。
重症病人特别护理记录(定稿)
病 人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续 胸外心脏按压等，但护理记录书写为“病人周身无力、呼吸减慢、血压
下降等”，这就没将病人的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情 况交代清楚，以致可能影响医师对病情变化的判断和处置方法。
• 3．皮肤与粘膜 某些疾病的病情变化可通过皮 肤粘膜反映出来。
• 如休克病人：皮肤潮湿、四肢发冷、面色苍白 ；
• 巩膜和皮肤黄染时表示黄疸，常是肝胆疾病的 症状；
• 心肺功能不全：的病人因缺氧而使皮肤粘膜、 特别是口唇及四肢末梢出现紫绀；
• 失水病人皮肤干燥、弹性降低。因此，观察病 人时应注意皮肤的弹性、颜色、温度湿度及有 无皮疹、出血、水肿等情况。
• 例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中 没记载，无法证明试敏的事实。无法解释护士是否为患者 提供医疗服务，为此案件增加了不必要的麻烦。
因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地
反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。
当然，也有正面的例子
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为 肠溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此 病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱 后详细记录了灌肠的过程包括询问医生、灌肠的水 温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于 灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致， 病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是 护士自我保护的正面例子。
外出检查管理
情景一
患者需要外CT检查。请 问您如何准备外出检查 ？
外出检查管理
• 出发前评估患者状况及可能出现的病情 恶化及途中有可能发生的意外，例如路 过我们大厅的斜坡道，注意滑落等
护理记录单书写
• 一、适用范围 （一）病重、病危患者。 （二）病情发生变化、需要监护的患者。 二、眉栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 三、填写内容 （一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏 迷、谵妄状态。 （二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数 据单位。 （六）血氧饱和度。根据实际填写数值。 （七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据 单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 （八）出入量。 1.入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮 料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、 性状。 （九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 （十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变 化采取的措施。
肝硬化肝昏迷患者怎么护理
• 1．根据病情随时观察神志、表情、性格变化以及扑翼样震颤等肝昏 迷先兆表现。 2．对躁动不安的患者，应用约束带、床栏等保护性措 施，以免坠床。 3．观察鼻、牙龈、胃肠等出血倾向，若有呕血及便 血时，做好记录，及时与医师联系作对症处理。 [对症护理］ 1．饮 食以高糖、高蛋白、低脂肪、低盐、多维生素软食，忌吃粗糙过硬食 物。 2．伴有水肿和腹水的患者应限制水和盐摄入（每日3－9g）。 3．肝功能不全昏迷期或血氨升高时，限制蛋白在每日30 g左右。 4．正确记录24h出入液量。 5．禁烟，忌酒、咖啡等刺激性饮料及食 物。 [一般护理］ 1．肝功能代偿期患者，可参加力所能及的工作； 肝功能失代偿期患者应卧床休息。 2．大量腹水的患者，可采取半卧 位或取患者喜欢的体位，每日测腹围和体重，详细记录。衬衣、裤要 宽松合适，每日温水擦身，保持皮肤清洁、干燥；有牙龈出血者，用 毛刷或含漱液清洁口腔，切勿用牙签剔牙。 3．适当补充多种维生素， 尤以B族维生素类。 4．注意观察用利尿药后的尿量变化及电解质情 况，随时与医师取得联系。【健康指导】 1．保持良好心情。 2．按 时正确服药。 3．正确指导患者生活规律，注意劳逸结合。 4．避免 感冒等各种感染的不良刺激。
重症护理记录单书写要求
基本要求（ 基本要求（二）
内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床 内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床 ）、 位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、 位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、 呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 记录时间具体到分钟。 记录时间具体到分钟。 具体到分钟
基本要求（ 基本要求（三）
书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 客观 护理记录书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔 护理记录书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。 蓝黑墨水 病历书写使用中文， 病历书写使用中文，通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
基本要求（ 基本要求（四）
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰， 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表 规范使用医学术语 述准确，语句通顺，标点和页数正确。 述准确，语句通顺，标点和页数正确。 病历书写过程中出现错字时 病历书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原 错字 双线划在错字上， 在错字上 记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名盖章。 记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名盖章。不 得采用刮、 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
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具体书写要求
瞳孔按“直径 对光反射 对光反射” 瞳孔按“直径/对光反射”记。如直径 2.5mm，对光发射灵敏，记为“B/S”。 ，对光发射灵敏，记为“ 。
具体书写要求
血管置管，若有多条通路， 标记； 血管置管，若有多条通路，以a.b…….标记； 标记 如留置针，有两枚均通畅局部无红肿渗出， 如留置针，有两枚均通畅局部无红肿渗出， 分别计为“Ⅱa/A，Ⅱb/A” 分别计为“ ，
危重护理记录单范文
危重护理记录单范文患者基本信息：患者姓名：年龄：性别：入院日期：病人编号：重要时间节点：入院时间：重症监护室转入时间：手术时间：发病时间：诊断时间：病危时间：病亡时间：主要病情：主要病症：主要病情变化：主要处理措施：主要观察指标：主要护理措施和效果：主要药物治疗情况：主要器械使用情况：特别注意事项：监护仪的监测参数：生命体征观察：详细病情记录：I.入院后病情观察：1.瞳孔、皮肤黏膜呈现：2.牙齿情况：3.喉咙、气管黏膜状况：4.肺部听诊：5.心脏听诊：6.腹部触诊：7.神经系统状况：II.治疗过程记录：1.术前准备情况：2.手术过程情况：3.麻醉方式：4.手术结束后情况：5.麻醉药物使用情况：6.麻醉效果评价：III.护理措施及观察记录：1.呼吸机使用记录：2.RASS评分：3.血液透析/血浆置换记录：4.血容量扩充剂使用情况：5.血糖监测状况：6.神经系统及意识状况：7.皮肤观察情况：8.导尿情况：9.饮食摄入情况：10.患者体位改变情况：11.病情评估及变化：IV.实验室检查记录：1.血常规：2.凝血功能：3.血生化：4.免疫功能及炎症标志物：5.气体分析：6.心血管标志物：7.生化标记物：V.辅助检查结果记录：1.影像学检查：2.心电图：3.脑电图：VI.抢救、抢救前后护理记录：1.呼叫急救的原因和时间：2.快速抢救措施：3.重要器械使用情况：4.抢救药物使用情况：5.抢救效果评估：6.抢救过程中的危险因素和并发症：7.抢救结束后的观察和评估：VII.诊断及治疗计划：1.主要问题诊断：2.次要问题诊断：3.主要问题计划：4.次要问题计划：5.药物治疗计划：6.护理干预计划：7.出院计划：VIII.护理计划实施情况：1.护理操作记录：2.计划外干预情况：3.护理计划效果评价：IX.转归及评估：1.转入其他科室的时间及原因：2.转归评估：3.出院时间：4.出院指导情况：5.出院后随访计划：X.签名及授权：记录人：记录日期：审核人：审核日期：审阅人：审阅日期：授权人：授权日期：备注：。
危重患者护理记录单书写范文
危重患者护理记录单书写范文危重患者护理记录单书写范文日期：______ 年 ____ 月 ____ 日患者姓名：_________ 年龄：______ 性别：______ 住院号：_________ 主要病情：_________护理记录：时间护理措施护理效果00:00-02:00 定时监测生命体征，注意呼吸、心率、血压变化。
维持生命体征基本稳定。
02:00-04:00 按时给予药物治疗，包括抗生素、降压药等。
控制病情发展，减轻病情。
04:00-06:00 换盆翻身，注意清洁卫生。
促进患者舒适，预防压疮。
06:00-08:00 早餐后监测血糖水平，按时给予胰岛素治疗。
控制血糖水平，防止高血糖引起的并发症。
08:00-10:00 定时更换输液瓶，注意输液速度和剂量。
维持水电解质平衡，促进恢复。
10:00-12:00 给予物理治疗，包括氧疗、理疗等。
缓解疼痛、改善呼吸、促进循环。
12:00-14:00 定时监测生命体征，观察是否有不良反应。
及时发现问题并处理。
14:00-16:00 按时给予药物治疗，包括抗生素、营养药等。
促进恢复，防止并发症。
16:00-18:00 反复帮助患者活动肢体，促进血液循环。
预防深静脉血栓形成。
18:00-20:00 晚餐后监测血糖水平，按时给予胰岛素治疗。
控制血糖水平，防止高血糖引起的并发症。
20:00-22:00 定时更换尿袋，观察尿量。
预防尿路感染。
22:00-24:00 定时监测生命体征，注意呼吸、心率、血压变化。
维持生命体征基本稳定。
下一步护理计划：日期：______ 年 ____ 月 ____ 日患者姓名：_________ 年龄：______ 性别：______ 住院号：_________主要病情：_________护理记录：时间护理措施护理效果00:00-02:00 定时监测生命体征，注意呼吸、心率、血压变化。
维持生命体征基本稳定。
02:00-04:00 按时给予药物治疗，包括抗生素、降压药等。
健康评估病重(病危)病人护理记录单
病重（病危）病人护理记录单（卫生部样式）
科别 姓名 年龄 性别 床号 住院病历号 入院日期 医疗诊断
日期
时间
意识
体温 脉搏 呼吸 血压 血氧饱和度 吸氧 入量 出量 皮肤情况 管路情况
病情观察、措施及效果 护士
签名
℃ 次/分 次/分 mmHg % L/min 名称 ml 名称 ml 颜色 性状
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