危重病人护理记录单书写范例!
危重病人护理记录单书写范例!
危重病人护理记录单书写范例！导语还在为危重病人的护理记录单不知如何记录而发愁吗？一转入护理记录样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500m l60g t t/m in，余200m l，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56m m H g入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解样例2：1-1114：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1m m o l/L，T37.7℃p92次/分R20次/分B p140/80m m h g二转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
样例1：9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，B p120/80m m H g。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/m i n吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
样例2：1-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，B p120/80m m H g，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370m l。
滴流已结束。
三输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报：R B C2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200m l，输血前测体温36.8℃，由护士X X与X X核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
病重(病危)患者护理记录
病重（病危）患者护理记录1、记录内容包括：患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压及其他病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
2、首次记录应包含全面的护理风险评估、病情观察内容。
3、病重(病危)期间至少每天记录一次,病情变化以及护理措施和效果变化随时记录,病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。
记录时间应当具体到分钟。
4、病重(病危)患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。
①监护室病重(病危)患者护理记录表格内容至少包含监测指标、出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。
监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。
②手术患者记录术前准备情况，术后或治疗后当日记录患者麻醉方式及手术名称、返回病房时间，各种管路情况。
手术当天及术后按要求书写交接记录，病情变化时随时记录。
③出现危急值的患者需记录危急值项目的结果、处置、护理措施及效果。
④有压力性损伤风险的患者应记录采取的预防措施及皮肤完整性评价。
已有损伤的患者应记录损伤部位、分期及大小（长×宽×深）、渗出液情况、处理措施及转归。
⑤执行输血医嘱后记录输血过程，包括输血种类、数量以及有无输血反应。
⑥新置管路患者记录管路名称、置入体内或外露的长度；管路留置期间再入院患者需要评价管路状态（包括管路类型、置管长度或外露长度，导管是否在位通畅以及穿刺点情况）。
⑦因疾病或治疗而出现某种症状时，记录患者主诉、临床表现、处置及护理措施，观察效果并记录。
5、按要求书写非病重(病危)期间患者护理记录，为表格式,项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名,分列显示。
可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。
6、抢救患者随时记录病情变化，因抢救未能及时书写护理记录的在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
病重(危)患者护理记录单1
XXXX院病重（危）患者护理记录单
科室/病区床号姓名住院号诊断第页
气管切开；6.。
伤口渗出：以“√”示渗出。
静脉置管：1.外周；2.中心静脉；3.PICC；4.；5.。
管道名称：1.导尿管；2.胃管；3.T管；4.伤口引流管；5.胸引管；6.气管插管；7.气切套管；8.PTCD管；9.鼻肠管。
治疗泵：1.静脉药物治疗泵；2.胃肠营养泵；3.镇痛泵。
晨间护理：1.口腔护理；2.面部清洁、梳头；3.会阴护理；4.床上洗头；5.床上擦浴；6.足部清洁；7.趾/指甲护理；8.床单元；9.更衣裤；10.协助进食水。
护理指导：1.饮食；2.药物；3.特殊检查；4.术前指导；5.术后指导；6.康复指导；7.心理疏导。
皮肤：1.皮肤完整（护理措施：a.气垫床b，温水擦浴c.保护膜应用）；2.皮肤不完整（措施：a.贴膜b.伤口处理）（压疮评估见评估表）排泄物护理：1.床上使用便器；
2.失禁护理。
病危病重护理记录单范文
病危病重护理记录单范文英文回答：Title: Sample Nursing Record for Critically Ill Patients.Introduction:The nursing record for critically ill patients is an essential document that provides a comprehensive overview of the patient's condition, treatment, and nursing interventions. This record serves as a communication tool among healthcare professionals and ensures continuity of care. In this article, we will provide a sample nursing record for critically ill patients.Patient Information:Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Admission Date: [Date of Admission]Diagnosis: [Patient's Diagnosis]Medical History: [Brief summary of the patient's medical history]Assessment:1. Vital Signs:Temperature: [Record temperature]Heart Rate: [Record heart rate]Blood Pressure: [Record blood pressure]Respiratory Rate: [Record respiratory rate]Oxygen Saturation: [Record oxygen saturation]2. Neurological Assessment:Level of Consciousness: [Record level of consciousness]Pupils: [Record pupil size and reaction]Motor Function: [Record motor function]3. Cardiovascular Assessment:Heart Sounds: [Record heart sounds]Peripheral Pulses: [Record peripheral pulses]Edema: [Record presence and severity of edema]4. Respiratory Assessment:Breath Sounds: [Record breath sounds]Oxygen Therapy: [Record oxygen therapy details]Respiratory Support: [Record type and settings of respiratory support]Interventions:1. Medications:[List all medications administered, dosage, and time][Include any changes in medication orders]2. Nursing Care:Positioning: [Record patient's position changes]Skin Care: [Record skin assessment and interventions]Hygiene: [Record hygiene measures taken]Nutrition: [Record oral intake or enteral feeding details]Elimination: [Record bowel and bladder management]3. Procedures:[Record any procedures performed and their outcomes][Include any complications or adverse events]4. Education and Support:[Record patient and family education provided][Include emotional support measures]Evaluation:1. Response to Treatment:[Record patient's response to treatment][Include changes in vital signs or symptoms]2. Nursing Interventions:[Evaluate the effectiveness of nursing interventions][Record any modifications made]3. Collaborative Care:[Document interactions with other healthcare professionals][Include any consultations or referrals]Summary and Plan:[Summarize the patient's current condition][Outline the plan for continued care][Include any recommendations for further treatment or follow-up]英文回答结束。
危重病人护理记录单书写范例
危重病人护理记录单书写范例
以下是一份护理记录单范例,可以根据实际情况进行适当修改和调整:
日期:[填写日期]
姓名:[填写病人姓名]
床号:[填写病人床号]
[摘要]
今天护理的是[病人姓名]的病人,其病情危重,需要严密监护和
治疗。
[主诉]
[描述病人的症状和病情]
[生命体征]
[填写病人的生命体征,如心率、呼吸、血压等]
[护理措施]
[根据病人的生命体征和病情需要填写相应的护理措施,如吸氧、用药、监测等]
[观察和记录]
[根据护理措施,记录病人的日常行为和异常情况,如是否出现呼吸困难、胸闷、意识丧失等]
[结论]
[根据医嘱和病人的异常情况,填写结论或建议]
[护理记录人]
[填写病人护理记录的人,如护士、医生等]
以上是一份危重病人护理记录单的范例,仅供参考。
在实际工作中,需要根据具体情况进行记录和调整。
护长参与抢救危重患者案例记录范文
护长参与抢救危重患者案例记录范文英文回答：Case Record of Head Nurse's Participation in Critical Patient Rescue.Patient's Vital Signs:BP: 90/60 mmHg.HR: 120 bpm.RR: 28/min.SpO2: 88%。
GCS: E4VTM5。
Assessment:The patient is hypotensive, tachycardic, tachypneic, and hypoxemic.The patient has a decreased level of consciousness.Intervention:Respiratory:Administered oxygen via nasal cannula at 4 L/min.Monitored SpO2 levels closely.Prepared for intubation if necessary.Circulatory:Initiated IV fluid resuscitation with normal saline solution.Administered vasopressors (norepinephrine) to maintain blood pressure.Monitored hemodynamic parameters closely.Neurological:Continuously monitored the patient's level of consciousness using the Glasgow Coma Scale (GCS).Protected the patient's airway and prevented aspiration by suctioning as needed.Prepared for potential seizures.Other:Inserted a Foley catheter to monitor urine output.Performed continuous electrocardiography (ECG) monitoring.Consulted with the medical team to determine further treatment options.Outcome:The patient's vital signs gradually improved with the interventions.The patient's level of consciousness remained stable.The patient was successfully stabilized and transferred to the intensive care unit (ICU) for further monitoring and treatment.Follow-up:The patient's condition was monitored closely in the ICU.The medical team continued to adjust the treatment plan as needed.The patient's recovery process was closely followed, and family members were kept informed of progress.中文回答：护长参与抢救危重患者案例记录。
危重护理记录单的范文
危重护理记录单的范文危重护理记录单：生命的细致守护在医院的重症监护室里，有一份看似普通却极其重要的文件，那就是危重护理记录单。
这可不是一张简单的纸，它就像是患者生命的“实时纪录片”，记录着每一个关键时刻和细微变化。
我曾经有幸在医院的实习期间，深入接触到了这份神秘而又关键的记录单。
那是一个忙碌的夜晚，我跟着带教老师走进了重症监护室。
灯光有些昏暗，各种仪器的声音交织在一起，让人心里不由自主地紧张起来。
病床上躺着一位老人，面容憔悴，身上插满了管子。
老师轻轻地翻开护理记录单，开始认真查看。
我好奇地凑过去，想看看这传说中的记录单到底长啥样。
只见上面密密麻麻地写满了字，从患者的基本信息，到每小时的生命体征监测，再到各项护理措施和用药情况，一应俱全。
而且，字迹工整，条理清晰，就像是一份精心编写的“生命手册”。
老师一边看，一边给我讲解。
“你看，这是患者的心率，从昨晚开始就不太稳定，一直在波动。
”我顺着老师的手指看去，果然，心率那一栏的数字起起伏伏，让人揪心。
“还有这里，血压也有点高，我们已经调整了用药剂量。
”老师继续说道。
我不禁感叹，这小小的一张记录单，承载了多少医护人员的心血和努力啊！接下来，老师开始亲自为患者进行护理。
她先仔细地检查了患者身上的各种管道，确保它们都畅通无阻。
然后，又轻柔地为患者翻身、拍背，防止压疮的产生。
每一个动作都那么小心翼翼，仿佛患者是一件珍贵的易碎品。
在这个过程中，老师还不忘在记录单上认真地写下每一个步骤和观察到的情况。
“19:30，为患者翻身，皮肤无红肿。
”“19:45，协助患者咳痰，痰液为白色粘稠状。
”我在一旁帮忙，也努力地记住每一个细节，想着以后自己也能像老师这样熟练和专业。
过了一会儿，患者的家属进来了。
他们一脸焦急地看着床上的老人，眼神中充满了关切和担忧。
老师拿着护理记录单，耐心地向他们解释着患者的病情和治疗进展。
“您看，这是今天的记录，患者的情况虽然还比较危重，但是我们一直在密切观察和积极治疗，您放心。
危重患者护理记录单【范本模板】
危重患者护理记录单的书写原则护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。
危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者。
危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写,记录时间应该具体到分钟。
如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记,不可编造。
二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。
危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的.三、危重患者护理记录单书写的要求1. 时间的限制也就是必须在6小时内据实完成.危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成,不得超过6小时。
2。
书写的内容及格式书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名.3. 记录的频次首先，应根据病情变化随时记录；其次,应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间,没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长.我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边,只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。
4。
危重患者护理记录单质量标准与质量控制首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。
其次,记录应该及时、准确、客观、具体。
语言描述、数据记录等,都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。
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危重病人护理记录单书写范例!
护理记录单书写范例
导语：
您是否还在为如何记录危重病人的护理记录单而发愁？下面是一些范例，希望能对您有所帮助。
一、转入护理记录
样例1：
1-1113：患者于十二时由急诊科转入，诊断为右踝开放性骨折，正在输液中，林格组5ml6gtt/min，余2ml。
患者自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细。
体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸23次/分，血压96/56mmHg。
入院后，进行了积极的术前准备，向患者及家属交待了术前术后注意事项，并给予了麻醉药物应用。
于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，患者及家属表示了解。
样例2：
1-1114：患者于14时由内四科转入我科，神志恍惚，颜
面浮肿，双球结膜水肿。
留置尿管、留置胃管、套管针。
测血糖11.1mmol/L，体温37.7℃，脉搏92次/分，呼吸2次/分，
血压14/8mmHg。
二、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
样例1：
9-214：患者体温36℃，脉搏86次/分，呼吸2次/分，血
压12/8mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心
电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
患者自诉“心慌、
胸闷”。
长嘱输液已结束，正在3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心
内科，携带氧气袋，护送前往。
样例2：
1-1113：患者体温36℃，脉搏86次/分，呼吸2次/分，
血压12/8mmHg。
遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿37ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录
记录输血前体温、时间、阳性体征、血型、量、核对护士、滴数、有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：
患者血常规回报：RBC2.5，Hb85.医嘱给予输“o”型红细
胞2ml。
输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后
于三时二十分输入，15滴/分。
3分钟后患者自诉无不适，调
滴数为5滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
四、出院护理记录
出院护理记录书写应注明出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。
样例：
患者XXX，男性，XX岁，因胆结石入院治疗。
于X年
X月X日接受全麻下腹腔镜胆囊摘除手术，术后护理措施得当。
患者今日要求出院，嘱其注意休息，进食清淡饮食，避免肥甘厚腻之品，保持心情舒畅，有利于肝气通调达，气血调和。
患者及家属已表示理解。
需要明确的问题
患者自述的记录应该是医疗记录中的客观资料之一，必须记录下来。
在记录时，应尽可能记下患者的原话，并加上双引号。
如果已经整理过，则不需要再加引号。
由于患者可能使用方言、口头语或俗语，无法将全部原话记录下来。
因此，护理记录中的患者自述通常不加引号。
但如果记录确实来自患者的自述，则应加上引号。
病情观察的记录：
护士每天都要反复进行同一项护理操作，监测和观察患者的病情。
那么，常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中患者病情稳定，无不适症状，并且随后的观察中病情
也比较平稳，记录的间隔时间可以适当延长。
在这种情况下，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。
如果首次记录中患者出现异常情况，后续记录应随着病情变化随时记录。
例如，记录患者何时出现皮肤红肿、静脉炎、敷料渗出等情况，以及采取了什么措施和效果如何。
护士在观察患者病情时，应该观察患者和家属的主诉和患者的不适感觉，观察到或检查到的患者病情变化，各种疾病的初期症状和合并症，以及各器官、各系统功能障碍表现的症状。
连续的护理记录：
护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解或加重的情况都应该记录。
如果患者体温升高，并进行了物理降温，应记录体温变化情况。
对于有引流管的患者，应描述引流量、颜色、性质及异常气味。
对于留置导尿的患者，拔除导尿管后，应记录患者排尿情况。
护理措施记录：
护士独立操作的措施，如卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等，都应该记录。
执行医嘱的护理、治疗措施也应该记录。
合作的措施，如气管切开、心肺复苏、换药等，也应该记录。
护理措施：
指已实施的护理措施。
从病情观察、健康教育和护理治疗措施三个方面考虑，帮助患者机能恢复的措施应该记录下来。
例如，促进肠蠕动，帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。
观察效果：
记录患者呼吸情况、气管切开管的位置、管子的通畅情况、护理时机及方法等重要内容。
3、禁食患者：记录患者禁食的原因、时间、禁食后的观
察及护理措施等。
4、特殊用药患者：记录患者用药的名称、剂量、途径、
时间、不良反应及护理措施等。
医嘱的执行情况应该及时记录在护理记录单上，方便医护人员及时了解患者的情况，避免疏漏或错误。
同时，应该注意记录的客观性和准确性，避免主观判断和夸大描述。
1、按照规定的护理计划，每天记录患者的吸痰、气管内
滴药、口腔护理等情况，确保记录真实可靠。
2、记录医生开出的疼痛观察、出血、伤口渗血等观察结果，并详细记录特殊用药和检查前的准备及注意事项。
3、对于患者的异常情况，如失踪、坠床、自杀、拒绝治
疗或检查等，应详细记录，并让患者或家属签字确认。
4、记录辅助检查结果，如异常阳性或药物过敏试验阳性，应及时告知患者或家属，并记录。
5、避免主观臆断，对患者的主观感受应注明“患者自诉”，并尽量使用具体的数值和描述。
6、避免使用嘱托性语言，记录应体现因人施护和因病施护，反映具体病情变化和个体差异。
7、记录应具有参考价值，避免使用无法衡量的语言，如“正常”、“病情相对稳定”等。
8、护士应认真搜集病历，深入病房询问病史，避免马虎
从事和编造、添加记录等行为。
病人的问题解决、主要病情的心理感知和知情权都应该在护理记录中体现。
但是有些情况下，比如心梗病人和脑梗病人的入院护理记录雷同，缺乏连续性和动态观察记录。
护理记录和医疗记录不一致，有时甚至相脱节。
这会导致病情变化未被及时处理，护理问题未被记录和反映。
医生和护士之间的沟通不够，医嘱时间和执行时间不一致，进一步加剧了这种情况。
护理记录应该体现护理动态过程，但是现实情况是，很多护士只记录某一天或某一时刻的病情和护理措施，总结性较少。
这种记录无法完全反映护理动态过程。
护理记录应该突出护理专业特点，但是很多护士只记录病情和医嘱，忽略了护理措施的效果和观察到的病情。
这种情况下，护理记录无法真正体现护理行为。
有些护士缺乏意识，临时性护理记录不全，漏记了临时性的病情观察、采取的护理措施和护理效果。
这种问题在夜班护士中尤其突出。
有时甚至需要次日补记，但是这种记录无法表现实事。
护理记录的连续性差，很多医院存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，无暇观察和记录患者的病情。
这导致护理记录不完善。
造成理解困难和信息不清晰。
为了解决以上问题，护士应该加强自身业务能力的提高，深入了解患者的病情和需求，根据患者的个体差异和病情差异，制定个性化的护理计划，并在记录中详细体现。
同时，护士也应该减少对陪护的依赖，亲自观察患者的情况，及时记录变化。
在书写记录时，应该注意规范书写，使信息清晰易懂，方便后续的护理工作和医疗决策。