胆道结石病历
护理查房-胆囊结石_图文
水有关
降小于5kg。
护理措施
根据患者对知识 缺乏的程度，有 针对性地宣教与 讲解。
术前遵医嘱应用 解痉止痛药物， 术后帮助病人取 舒适的卧位，减 轻腹壁的张力及 腹腔渗液的吸收。
术后禁食水期间 应遵医嘱补充大 量的液体和能量， 以供机体所需， 肛门排气排便后 能进食流质饮食。
常见的护理诊断及护理措施有哪些？
6、根据患者恢复情况决定下次随访时间，并做好随访记 录。
胆囊的解剖生理
胆囊，是位于右方 肋骨下肝脏后方的 梨形囊袋构造，有 浓缩和储存胆汁之 作用。胆囊分底、 体、颈、管四部， 颈部连胆囊管。胆 囊壁由粘膜、肌层 和外膜三层组成。
胆囊结石的病因
1、病因
胆囊结石的成因十分复杂， 其基本因素是胆汁的成分 和理化性状发生了改变。 另外，患者的胆汁中可能 存在一种促成核因子，分 泌大量的黏液糖蛋白，促 使结石形成。也可能是患 者胆囊功能减低，胆囊内 胆汁淤滞形成结石。
怎样判断患者墨菲征阳性？
患者平卧，检查者以左手掌放在患者的 右肋缘部，用左手拇指置于胆囊点（胆 囊点在腹直肌外缘与肋弓交界处），首 先以拇指用中度压力压迫腹壁，然后嘱 患者进行深呼吸。深吸气时，发炎的胆 囊触及正在加压的拇指，引起疼痛，患 者因疼痛而突然屏气，这就是胆囊触及 痛征，为墨菲征阳性。
术后可能出现的最严重的并发症是什么？如何护理
3、心理护理
胆管损伤的治疗需行开腹修补，住院时间延 长、费用增多、痛苦增加、带管出院等问题 可能使患者情绪不稳定，也易引起医疗纠纷。 医护人员应向患者解释可能出现该并发症的 原因，以及主要治疗过程、方法，使患者对 疾病有一定的了解。若出现胆瘘，更应加强 心理护理、使其不能失去战胜疾病的信心。
胆囊有什么生理功能？ 胆囊切除术后
胆总管结石伴急性胆管炎PPT课件
当胆总管结石合并感染时，典型的临床表 现为腹痛，寒战、高热和黄疸，称为夏科 三联症。
Mirizzi综合征：胆囊内较大的结石持续嵌 顿压迫胆囊壶腹和胆囊颈部时，引起胆总 管狭窄和胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆 囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称为Mirizzi 综合征
胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿但未合并感 染时，胆汁中的胆色素逐渐被胆囊粘膜吸 收，分泌的粘性物质积聚于胆囊形成胆囊 积液，积液呈无色透明，称为白胆汁。
1.心电图的概念胆总管结石伴 急性胆管炎
病例介绍
患者，男，岁。 主诉：胆囊切除术后1年，上腹疼痛不适1
天。 现病史:患者入院1天前晚餐进食油腻食物
后出现上腹部疼痛隧至我院就诊，行CT检 查提示肝外胆管扩张，门诊隧以胆系结石 收入院。
病历介绍
查体：神志清，精神可， BP120/80mmHg，全身皮肤黏膜无无黄 染，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等 大等圆，直径3mm，对光及辐辏反射存 在巩膜无黄染，心律齐，心音有力， 各瓣膜听诊未闻及杂音及心包摩擦音。 双侧肱二头肌反射、膝腱反射跟腱反 射正常对称，巴氏征、布氏征克氏征 均阴性。
实验室及影响学检查
1血常规 白细胞计数及中性粒细胞计数升 高。
2 B超 为首选方法，检查前需禁食12小时。
急性胆囊炎的治疗
非手术治疗 禁食、胃肠减压、补液；解 痉、止痛；应用抗生素控制感染。胆囊炎 症状控制后合并结石者，可行溶石治疗。
手术治疗 术。
包括胆囊切除术和胆囊造口
胆囊结石的治疗
既往史
慢性乙型肝炎病史10余年， 否认有结核等传染病史及传 染病接触史。否认有食物及 药物过敏史。
辅助检查
2011.12.2 血常规 中性粒细胞 84.7%
初步诊断
外科大病历
外科大病历外科学是医学领域中重要的分支之一，其治疗范围较广，涉及的疾病种类也较多。
外科医生需要具备丰富的临床经验和知识储备，才能够在各种复杂的病情下做出正确的诊断和治疗。
本文将通过一位外科医生的视角，介绍几个典型的病例，以期为读者提供一些参考和借鉴。
病例一：胃癌患者，男性，65岁。
主诉胃痛、消瘦、食欲不振。
患者于半年前开始出现上述症状，一开始以为是胃炎，随着病情的加重，才来到医院就诊。
检查发现患者胃镜下发现胃体部有一块病灶，活组织检查结果为胃癌。
患者随即接受手术治疗，术后恢复良好，目前已经康复出院。
胃癌是一种恶性肿瘤，早期症状不明显，容易被误诊。
对于有胃痛、消瘦、食欲不振等症状的患者，应当及时进行胃镜检查，以便早期发现和治疗。
病例二：肝癌患者，女性，52岁。
主诉右上腹疼痛、乏力、食欲不振。
患者于两个月前开始出现上述症状，到当地医院就诊，经过CT检查发现肝脏有一个直径为5cm的占位性病变，病理学检查结果为肝癌。
患者随即转诊到我院进行手术治疗，术后恢复良好，目前已经康复出院。
肝癌是一种高度恶性的肿瘤，常见于肝硬化、乙肝病毒感染等病因下。
早期症状不明显，多数患者在晚期才被发现。
对于有肝脏病变的患者，应当定期进行肝脏影像学检查，以便早期发现和治疗。
病例三：胆囊结石患者，男性，38岁。
主诉右上腹疼痛、恶心、呕吐。
患者于两天前开始出现上述症状，到当地医院就诊，经过B超检查发现胆囊内有结石，建议手术治疗。
患者随即转诊到我院进行手术治疗，术后恢复良好，目前已经康复出院。
胆囊结石是一种常见的胆囊疾病，主要发生在40岁以上的人群中。
患者常出现右上腹疼痛、恶心、呕吐等症状，严重时还会出现发热、黄疸等症状。
对于有上述症状的患者，应当及时就诊，以便早期治疗。
病例四：腹腔脓肿患者，男性，42岁。
主诉腹痛、发热、恶心、呕吐。
患者于三天前开始出现上述症状，到当地医院就诊，经过B超检查发现腹腔内有积液，建议手术治疗。
患者随即转诊到我院进行手术治疗，术后恢复良好，目前已经康复出院。
胆囊结石伴急性胆囊炎住院医师培训教学查房记录表
不同严重程度的急性胆囊炎手术治疗方法不同。对于轻度急性胆囊炎，LC是最佳治疗策略。中
度急性胆囊炎，可以立即行LC，但如果患者局部炎症反应严重(发病时间>72 h、胆囊壁厚度>8 mm、
白细胞>18×109／L)，因手术难度较大无法行早期胆囊切除术，在抗菌药物、对症支持等保守治疗无效时，应行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术或行胆囊造瘘术，待患者一般情况好转后行二期手术切
本次思考题：1.胆囊穿刺引流的指征有哪些？2.急性胆管炎的外科治疗方式有哪些？
本次参考书：吴孟超、吴在德主编，《黄家驷外科学》，北京：人民卫生出版社，2008；张启瑜主编，《钱礼腹部外科学》，北京：人民卫生出版社，2010；幕内雅敏主编，董家鸿主译，《要点与盲点：肝胆外科》，北京：人民卫生出版社，2006.
住院医师教学查房记录表
科室
肝胆外科
主持教师
职称
时间
患者姓名
床号
住院号
诊断
胆囊结石并急性胆囊炎
参加人员
查房内容摘要：（包括汇报病例、指导病例、问诊及重点查体、讨论与提问，讲解与小结等）
XXX住院医师汇报病历：患者老年女性，因“右上腹痛疼3天”入院。性质为胀痛，伴腹胀、向肩胛放射，无发热、寒战，无胸闷、憋气，无烦躁不安及意识障碍，无尿黄及皮肤瘙痒，患者入院CT提示：胆囊结石并急性胆囊炎，患者高血压病史5年，自服药物，血压控制可。无手术及药物、食物过敏史。查体：一般情况可，腹平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无胃包块，肝脾肾未触及，Murphy征阳性，腹部呈鼓音，无移动性浊音。结合现有临床资料考虑：胆囊结石伴急性胆囊炎。入院后予以禁饮食，抗炎、抑酸、补液等对症处理，完善围手术期检查，择期手术治疗。
胆道结石术后胆瘘的处理5例报告
“ ”管 引流 ，４ 后 拔除 。 Ｔ 周
例５ ：患者 ，男 ，３岁 ，因胆囊 结 石行 胆囊 摘 除术 ，因手术 １ 切 口较小 ，加 之麻 醉欠 佳 ，术 中发现手 术野 有胆 汁流 出 ，探 查后 见 近肝 门左右 肝管 汇合处 横断 ，远 端胆 总管 已切 断 、毁 损 ，无法 再行 肝管 吻合 ，行胆 肠Ｒ ｕ—吻 合 。 ｏ ｘＹ
２ ０５ ２１ ０ ： ６．
综 合 征 ），手 术 中存在 侥 幸 心 理 ，未 按 常 规处 理 ，未 行胆 总 管 “ ”管引 流 ，导 致二 次手术 。例 ５ 由于盲 目追求 手术 的完美 ， Ｔ 是 加 上麻 醉效 果 不佳 ，对三 角区解 剖不 太熟 悉 ，结果造 成严 重并 发
胆囊 三 角 区解 剖不 清是 胆 瘘 的发病 基础 。本组 胆瘘 ，例 １ 由胆 是
道先 天异 常 、解 剖变 异所 致 ，术 中及 时发 现 ，正确 处理 后 ，无任 何并 发 症 。例２ 为胆 总 管切 开取 石 手术 ，处理 正确 ，术后 引 流通 畅 ，未造 成严重 的后 果 与并发症 。但 手术 质 量不 高 ，未 反复 检查 而发 现 胆瘘 是手 术 不满 意 的根 本原 因 。例 ３ 医 师缺 乏经 验 ，盲 是 目 自信 ，认 为 胆囊 切 除 术很 简 单 而不 遵 循 操 作规 范 进 行 胆囊 切
前未 予诊 断性 肿块 穿 刺为 误诊 的 关键 ，至 术 中发现 肿块 形状 与质 地 与囊 肿 不符 ，穿 刺抽 液 未抽 出 液体 ，才 考虑 肿块 非囊 肿 。 因鼻 前 庭 血管平 滑 肌瘤 临 床少 见 ，本科 室 以往也 未 曾收 治过 鼻部 血管 平 滑肌 瘤病 例 ，故术 前 未考 虑此 病可 能 。
胆囊 管 ，从而 防止胆 漏 的发生 。
胆囊炎胆道结石疑难病例讨论PPT课件
1、及时评估患者情况。 人陪同下床 2、乏力严重时卧床休 边活动。
息，指导床上活动，落
实生活护理。
3、指导家属予患者增 加营养。
4、遵医嘱输血治疗。
11/2 5、扶持患者床 边活动，2次/日，30分
护理
护理重 点/问题
5、排尿 型态改 变：与 年老盆 底肌、 尿道松 弛有关
目标
护理措施
效果评价
患者能 10/2 1、指导床上使用便器 12/2 患者排尿 控制排 排尿，尿后及时用温水擦洗 异常无缓解。 尿，排 会阴。 尿 量次 正数 常、 。患者不2、能指配导合缩。肛运动，但
疼痛。查体：白细胞(WBC) 9.3 10e9/L， 检 查 。 2 、 复
T:40.4℃ 。 血红蛋白 62 g/L，肝功八项 方氨林巴比妥
全身皮肤粘 示：总胆红素(T-BILI) H
针退热、头孢
膜轻度黄染，58.8umol/L 直接胆红素(D- 他 啶 针 + 左 氧
全腹平软， BILI) H 33.9 umol/L 血清丙 氟沙星抗感染、
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胆囊炎胆道结石疑难病例讨论
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！
病例介绍
• 患者李四妹，女，88岁，住院号：90888， 因“反复右上腹胀痛10年，再发伴高热8小 时。”于2024年2月7日入院。
• 入院诊断：1、胆总管下段结石 2、慢性胆 囊炎急性发作伴胆囊结石 3、急性重症胆 管炎。
护理
护理重 目标 点/问题
护理措施
效果评价
2、疼痛 患者疼 1、注意观察腹部情况。 入院后2小
与疾病 有关
胆囊炎病历模版-资料类
胆囊炎病历模版－资料类一、患者基本信息1、姓名：＿___________________________2、性别：＿___________________________3、年龄：＿___________________________4、身份证号：＿___________________________二、就诊时间与科室1、就诊日期：＿___________________________2、就诊科室：＿___________________________三、主诉1、症状描述：＿___________________________2、症状出现时间：＿___________________________3、症状加重或缓解因素：＿___________________________四、现病史1、详细描述症状的发展过程，包括疼痛的性质（如胀痛、刺痛、绞痛等）、部位（右上腹、上腹部等）、放射范围（右肩部、背部等）。
2、有无发热、寒战、恶心、呕吐、黄疸等伴随症状。
3、饮食情况，是否存在暴饮暴食、高脂饮食等。
4、近期是否有腹部外伤、手术史。
5、治疗经过，包括自行用药情况、就诊其他医疗机构的诊断和治疗措施及效果。
五、既往史1、过去是否曾患过胆囊炎、胆结石等胆道疾病。
2、有无其他消化系统疾病，如胃炎、胃溃疡等。
3、有无心血管疾病、糖尿病、高血压等慢性疾病。
4、有无过敏史。
六、个人史1、职业：＿___________________________2、吸烟史：＿___________________________3、饮酒史：＿___________________________七、家族史1、家族中是否有类似疾病患者。
2、家族中有无其他遗传疾病。
八、体格检查1、生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压。
2、一般情况，如神志、精神状态、营养状况等。
3、腹部检查，包括腹部外形、腹壁紧张度、压痛、反跳痛、肝脾触诊、墨菲征等。
2 姜珊-胆石症
• • •
渗透性泻剂
• 口服后在肠内形成高渗状态吸收水分，同时阻 止肠道吸收水分，致使肠内容物容积增加，促 进肠蠕动，引起排便，包括：聚乙二醇、不被 吸收糖类（乳果糖、 山梨醇）、硫酸镁
刺激性泻剂
• 通过刺激结肠黏膜中的感觉神经末梢，增强结肠动力， 并刺激肠道分泌，从而促进排便。 • 包括比沙可啶、酚酞、蒽醌类（番泻叶、大黄）、蓖麻 油等
• 长期使用可丧失蛋白质而软弱无力，因损害直肠肌间神 经丛而形成导泻的结肠(cathartic colon)。此类制剂 含有蒽醌，长期摄取后在结肠黏膜下有黑色素沉积，形 成结肠黑变病 • 动物试验发现长期使用刺激性泻药可引起不可逆的肠神 经损害
• 主张短期、间断使用
慢性便秘药物的分级治疗
一线治疗方案
次选的药物包括
①哌拉西林他唑巴坦静脉滴注，4.5g，1/8小时。
②替卡西林克拉维酸，3g，静脉滴注，1/6小时。
对于β -内酰胺类过敏者：可选用氨曲南，1-2g，静脉滴注， 1/8小时。危重患者可选用亚胺培南西司他丁，静脉滴注，0.5-1g，
1/8小时。
1.抗感染
在首选用药中：
①对于严重肝功能损伤者，应慎用莫西沙星。 ②肝功能障碍患者使用头孢哌酮舒巴坦时，头孢哌酮主要经胆
质为胀痛，向后背放散，急诊就诊于当地医院，给予“硝酸 甘油”治疗，于1小时左右症状缓解。2013-06-16晚患者再次 进食油腻食物，于20:30左右再发剧烈上腹部疼痛，伴高热、 寒战，体温达38.8℃，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，在 当地医院给予6542止痛治疗后腹痛缓解，就诊于我院。 化验肝功胆红素、转氨酶明显升高，腹部CT示可疑胆总管结 石，现为行内镜下治疗入内窥镜科。
1.抗感染
为避免抗生素对患者肝功能的损伤，病例中患者 选择次选药物中的哌拉西林他唑巴坦。 应用该药物时应注意以下几点： ①使用药物前需做青霉素皮试。 ②哌拉西林可能引起出血，患者入院行凝血四项 检查时提示活化部分凝血活酶时间45.6秒，高于 正常，有出血倾向，应注意检查凝血时间、血小 板聚集时间和凝血酶原时间。
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胆道结石病历
患者XXX，女，37岁，因上腹部剧痛、恶心、呕吐1天，于XX 年XX月XX日入院。
患者平素体健，无慢性疾病史。
进入急诊室时，腹部检查发现上腹部明显压痛伴有反跳痛，血压120/80mmHg，心率80次/分，体温37℃，呼吸频率16次/分，血常规及生化检查正常。
腹部CT检查显示胆囊内结石，胆管稍扩张，以及胆囊、胆管壁增厚。
诊断为胆道结石并行胆绞痛排石术。
手术过程顺利，术后并发症少。
术后第2天开始给予口服消炎药、止痛药及胆囊保护药物。
第7天拔除胆管引流管，患者无不适。
出院前详细讲解胆道结石术后注意事项和饮食禁忌，并复查B超，未见异常。
随访6个月，患者无不适和再次发作。