术前小结书写的要求
术前小结
XXXXXXX医院
术前小结
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：
病史要点：
体检要点：
主要化验：
特殊检查：
术前诊断：
手术指征：
拟行手术：
术前准备：
麻醉方式：
术中可能发生情况及术后主要并发症：
1.麻醉意外；
2.气腹综合症；
3.术中损伤临近气管，如膀胱，肠道，输尿管等；
4.术中大出血
5.术后尿漏、尿潴留、肠粘连、梗阻等；
6.因患者及家属要求同时行双侧输卵管结扎术，术后有输卵管复通可能；
7.中转开腹可能；
8.术后切口感染
手术经本人家属或单位同意（签名或盖章）
主刀医师：主治医师：
经治医师：填写
年月日。
手术病历书写规范
手术病历书写规范要求1.住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
2.有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
3.会诊记录（含会诊意见）：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
会诊记录应另页书写。
内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。
申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
4.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。
内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
5.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
6.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。
麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
手术病历书写规范
手术病历书写规范要求1.住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
2.有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
3.会诊记录（含会诊意见）：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
会诊记录应另页书写。
内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。
申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
4.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。
内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
5.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
6.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。
麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
新病历书写规范
手术记录
1.手术记录应当在术后24小时内完成。 2.手术记录由手术者或第一助手书写，但第一助手书写 的手术记录必须由手术者签名。 3.手术记录内容（1）包括患者姓名、性别、年龄、科 室、床号、住院号、手术日期、手术时间、术前诊断、 术中诊断、手术名称、手术医师及护士、麻醉方法以及 麻醉医师等基本项目及手术经过等。（2）如有体内植 入物应注明植入物的名称、型号、厂家，并把生产合格 证粘贴在手术记录上。（3）术毕敷料及器械的清点情 况；送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉 眼所见情况等。
新病历书写规范特点
1.符合现形法律规范的要求。
2.符合当前质量管理的要求。
3.符合客观减少工作量要求。
各种记录书写、修改的基本要求
时间要求：一般到时，急诊到分。抢救结束后6小 时内；首次病程录 8小时；入院录、手术记录、 院感调查表24小时；主治查房记录48小时；修改、 麻醉随访记录72小时，病情阶段小结1个月等等。 格式要求：首次病程录、术前小结、病例讨论记 录、出院记录等等。 书写修改要求（1）自我修改用蓝墨水笔加双横线； （2）上级医师修改用红墨水笔加双横线；并在 签名的右下角注明修改时间。（3）非执业医师 书写的各项记录，应当经过执业医师修改并签名 （4）上级医师有权力和义务修改下级执业医师 书写的各种记录。（5）原则上谁决定谁修改。
交（接）班记录
1.交（接）班记录是指患者的经治医师发生变更，交 班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简 要总结的记录。 2.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班 记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。对入院 5天的病例可不书写“交班记录”，但应书写一次详细 的病程记录，接班医师应在接班后24小时内书写较详 细的病程记录。 3.交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧接交班记 录，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班记 录”或“接班记录”字样。 4.交（接）班记录的内容包括患者姓名、性别、年龄、 入院日期、交班或接班日期、入院诊断、目前诊断、 主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、交班注意事 项或接班诊疗计划、医师签名等。
住院病历书写要求-张庆宪
明确诊疗措施 评价诊疗效果
副主任以上医师日常查房记录 有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见 对确诊困难或疗效不确切的病例 召集有关人员进行疑难病例讨论 主治医师查房记录每周2次以上 副主任医师查房记录每周1次以上
新生儿出生记录
新生儿住院情况记录 新生儿医嘱单 体温单 新生儿出院记录
郑州大学第一附属医院
重症监护病历项目
会诊记录和入重症监护室记录
或入院记录 危重医嘱和危重告知记录 操作记录和抢救记录 会诊和病例讨论记录
病重（病危）患者护理（监护）记录
出重症监护室记录或出院 死亡记录
个人史 生活习惯 嗜好和职业 地方病接触史 不洁性生活 史
婚姻史 月经生育史
婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况 有无子女 月经状况 孕育情况
家族史 三代人健康 疾病及死亡情况 有无类似或家族遗传疾
郑州大学第一附属医院
再次或多次入院记录书写格式
主诉 记录患者本次入院的 主要症状（或体征）及持续 时间 现病史
入院记录的质量评价
初步诊断疾病的常见症状在现病史有详细记录
初步诊断疾病的常见体征在体格检查有详细记录 初步诊断疾病的相关病史和辅助检查有记录 主诉与现病史一致 现病史内容齐全 初步诊断合理 诊断疾病名称规范 主次排列有序
药物过敏史详细准确
书写医师与审核医师须签全名
郑州大学第一附属医院
郑州大学第一附属医院
住院病历书写要求
呼吸重症医学科
张庆宪 主任
郑州大学第一附属医院
第一部分
基本要求
文字清晰 记录准确 签名及时 排列正确
郑州大学第一附属医院
文字书写要求
手术病历书写规范
手术病历书写标准要求1.住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查〔特殊治疗〕同意书、病危〔重〕通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等.2.有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作〔如胸腔穿刺、腹腔穿刺等〕的记录.应当在操作完成后即刻书写.内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反响,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名.3.会诊记录〔含会诊意见〕：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录. 会诊记录应另页书写.内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发生后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发生后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录.会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况.4,术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结.内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、考前须知,并记录手术者术前查看患者相关情况等. 5,术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能由现的问题及应对举措所作的讨论.讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能由现的意外及防范举措、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等.6,麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录.麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录.内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期.7.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录.麻醉记录应当另页书写.内容包括：患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等.8.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成, 特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名.手术记录应当另页书写.内容包括一般工程〔患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号〕、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中由现的情况及处理等.9.手术平安核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对＜应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字10.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成.手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号〔或病案号〕、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等.11.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录. 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理举措、术后应当特别注意观察的事项等. 12.麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录.麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录.内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期.13.病重〔病危〕患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重〔病危〕患者住院期间护理过程的客观记录.病重〔病危〕患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写.内容包括：患者姓名、科别、住院病历号〔或病案号〕床位号、页码、记录日期和时间、由入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理举措和效果、护士签名等.记录时间应当具体到分钟. 14.手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书.内容包括：术前诊断、手术名称、术中或术后可能由现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等.15.麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书.内容包括：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者根底疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期.16.输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书.输血治疗知情同意书内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期.17.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书.内容包括：特殊检查、特殊治疗工程名称、目的、可能由现的并发症及风险、患者签名、医师签名等.18.病危〔重〕通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书.内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期. 一式两份, 一份交患方保存,另一份归病历中保存.。
住院病历书写基本规范标准
!-住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括住院记录、病程记录、手术赞成书、麻醉赞成书、输血治疗知情赞成书、特别检查（特别治疗）赞成书、病危（重）通知书、医嘱单、协助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。
住院记录内容及要求住院记录指患者住院后，由经治医师或值班医师经过问诊、查体、协助检查获取有关资料，并对这些资料归纳解析书写而成的记录。
可分为住院记录、再次或多次住院记录、 24 小时内入出院记录、 24 小时内住院死亡记录。
住院记录、再次或多次住院记录应当于患者住院后24 小时内完成； 24 小时内入出院记录应于患者出院后24 小时内完成， 24 小时内住院死亡记录应于患者死亡后24 小时内完成。
(一 )患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻情况、籍贯、职业、身份证明号、地址、工作单位、联系电话、住院情况、住院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。
1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。
2、年龄在 1 月之内者记录至天，在 1 岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁之内者记录至岁或几岁零几个月，7 岁以上者记录为岁。
3、住院情况分为一般、急诊、危重。
4、住院时间与病史采集时间应正确到分钟。
(二 )住院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次住院。
(三 )主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及连续时间，字数不应高出20个，能导出第一诊疗。
主诉症状多于一项时，应按发生时间先后序次分别列出，原则上不能够用诊疗名称代替主诉。
特别情况下，比方疾病已明确诊疗，为了进行某项特别治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的协助检查异常者，检查结果也可作为主诉。
（四 )现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应准时间序次书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、陪同症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊疗有关的阳性或阴性资料等。
病历书写规范
病历书写规范一、必须严格执行《福建省病历书写规范》2003年修订版规定的三个时限即8小时、24小时和48小时。
(一)首次病程记录应当于患者入院后8小时内完成。
(二)入院记录(住院病历)应当于患者入院后24小时内完成。
(三)24小时入出院记录，应于患者出院后24小时内完成。
(四)24小时入院死亡记录，应于患者死亡后24小时内完成。
(五)手术记录应当于术后24小时内完成。
(六)(六)接班记录应当于接班后24小时内完成。
(七)实习医务人员书写的日常病程记录，带教医师应于24小时内进行审查、修改并签名。
(八)上级医师应在24小时内检查病程记录的正确性，作出必要的修改和补充，并签名。
(九)主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。
二、三级查房制度和会诊制度的落实情况。
(一)上级医师查房记录应详细记载上级医师对病人病情的分析和治疗意见，上级医师应在记录上签名确认。
(二)会诊单应规范书写，急会诊应在10分钟内到位，普通会诊应在48小时内到位，申请会诊的医师应在会诊完成后及时记录会诊内容等。
三、病程记录的基本要求:(一)每次记录均应注明日期和时间(按24小时制书写，如09:00)具体内容则另起一行书写二)首次病程记录记录应详细记录患者病例特点、诊断依据、鉴别诊断(不能使用诊断明确无需鉴别字样)、诊疗计划等。
上级医师有诊疗意见时应详细记录并经确认后签名。
危重病例应该细记载病情告知情况(患者本人或患者近家属或单位领导)并请被告知者签字确认。
(三)日常记录应遵循1、2、3、5天时间限制。
1、病危患者应据病情变化随时记录，每天至少1次，时间应具体到分钟。
2、病重患者至少2天记录一次。
3、病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次。
4、新入院患者应连续记录3天病程。
5、手术患者术前应有术者及麻醉师查看记录。
6、术后应连续记录至少3次，后按病情需要记录。
7、记录不要跨格留行。
医师签名不另行。
(四)记录内容要求:1、及时反映疾病病情的变化情况，如病人变症、病情好转等应体现。
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术前小结书写的要求
术前小结是医生对病人进行手术前综合评估和策划的一份书面报告。
其目的是在手术前对病人的身体状况、手术风险、手术方案等进行全面分析和评估，确保手术的成功和安全。
以下是术前小结书写的一些要求，建议总字数控制在700字左右。
1. 书写格式：术前小结的格式应简洁明了，分段清晰，标题和主要内容应突出。
2. 概述病情：开篇应简要介绍病人的基本情况，包括病症、病程、主要症状等，确保读者可以快速了解病情。
3. 检查结果：列出近期的体格检查、实验室检查、影像学检查等结果，以确保对病人的身体状况有全面了解。
可以附上检查报告或图像，使读者更加直观地了解情况。
4. 评估手术风险：根据病人的身体状况和手术类型，评估手术的风险和挑战。
需要详细讨论潜在的手术风险，并提出解决方案或预防措施。
5. 推荐手术方案：根据对病情的评估，提出最适合病人的手术方案。
除了考虑手术的成功率和可行性，还要考虑手术的副作用和并发症，并提出相应的处理方法。
6. 术前准备：根据手术方案和手术室的要求，列出术前准备的具体内容，包括化验、排便、禁食、禁用药物等。
同时提醒病人需要履行的责任和注意事项。
7. 术前沟通：如有需要，安排病人与手术团队进行术前沟通，解答病人的疑虑和担忧。
确保病人对手术的整个过程有清楚的了解，并签署知情同意书。
8. 具体注意事项：根据病人的特殊情况，列出术前需要特别注意的事项和禁忌，例如过敏史、药物禁忌、特殊器械使用等，确保手术的安全进行。
9. 需备手术物品：根据手术方案，列出手术所需的特殊器械、药物和其他物品的清单，确保手术室准备充分。
10. 意见和建议：最后，给出对手术的总体意见和建议，并提醒手术团队在手术过程中需要特别注意的事项。
术前小结应该准确、全面地反映病人的情况和手术要求，以确保手术的成功进行。
同时，应注意保护病人隐私，确保术前小结的内容不泄露给未经授权的人员。