术前小结模板
各种病程记录模板(可编辑修改word版)
下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24 小时内入出院记录和 24 小时内入院死亡记录的标准格式，请参照进行书写。
2012-02-09 09:30 阶段小结[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。
已住院[XXX]天。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。
目前诊断：诊疗计划：医师签名：[XXX]2012-02-10 09:30 交班记录[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
交（接）班记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。
目前诊断：交班注意事项：交班医师：[XXX]2012-02-10 10:00 接班记录[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
接班记录应由接班医师于接班后 24 小时内完成。
交（接）班记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、接班后查体及重要辅助检查。
目前诊断：接班诊疗计划：接班医师：[XXX]2012-02-10 09:30 转出记录[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。
阶段小结模板
入院情况：患者慢性咳、痰、喘病史xx年，多次因受凉病情加重，在外院治疗好转，诊断为“慢性阻塞性肺疾病 肺心病”；xx天前因受凉再次出现咳嗽、咳痰，喘息加重，且痰粘不易咳出，嗜睡明显，在xxx院给予xxx雾化吸入治疗，无好转；曾于20xx-xx-xxx因疾病复发，在本院住院好转；xx个月前在xx医院住院期间行气管切开术，现保留气管切开套管。
入院诊断：1.慢性阻塞性肺病急性加重期 Ⅱ型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 2.慢性肺源性心脏病 3.气管切开术后
诊疗经过：根据患者老年女性，慢性咳痰喘病史x年，多在受凉后发病，外院诊治史，本次再次因受凉病情复发，入院查体示：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸音低，双侧肺可闻及哮鸣音及痰鸣音，血气分析：xxxx，诊断为：1.慢性阻塞性肺病急性加重期 Ⅱ型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 2.慢性肺源性心脏病 3.气管切开术后。予以ICU护理常规，低盐低脂饮食，间断呼吸机辅助通气，予以平喘、解痉、抗感染、祛痰等治疗。
目前情况：患者神志清楚，精神尚可，进食及夜间睡眠可，间断咳嗽、咳痰，偶有喘憋、心悸，体温正常，无发热，间断经气管切开处吸出少量黄色粘痰，间断呼吸机辅助通气，查体：T36.6℃ 神清，轻度贫血貌，查体合作，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，颈部对称，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，保留气管切开套管，桶状胸，双肺呼吸音低，双侧肺可闻及哮鸣音及痰鸣音，心率94次/分，律齐，心音有力，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢 Ⅱ型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 2.慢性肺源性心脏病 心律失常 心房颤动 3.气管切开术后
医院手术室工作小结
医院手术室工作小结手术室工作是医院中至关重要的一环，承载着患者与医护团队之间的信任和责任。
在这段时间里，我有幸参与了手术室的日常工作并积累了一些经验和感悟。
在本小结中，我将结合实际工作情况，对手术室工作进行总结和反思，以期不断提升职业素养与工作效率。
一、准备工作手术室的准备工作至关重要。
在每一台手术前，我们都需要检查手术室设备和器械的完好性，并确保一切准备就绪。
医生、护士、麻醉师以及其他参与手术的人员应进行详细的手术准备工作，包括确认手术部位、术前皮肤消毒、准备各类药品和器械等。
二、沟通协作协作是手术室工作的核心。
作为一名手术室的工作人员，我们需要时刻与医生保持紧密的沟通，并准确理解医生的指示。
在手术过程中，我们应提供仔细的观察和配合，确保手术平稳进行。
团队间的沟通也十分重要，护士、麻醉师和外科医生之间必须密切配合，互相支持，共同面对各类手术并及时解决意外情况。
三、专业知识与技能手术室工作需要掌握丰富的专业知识和技能。
我们应熟悉各类手术的操作流程和器械使用方法，并具备一定的急救技能。
此外，对于手术中不同病情的判断和处理，我们需要保持警觉和紧张的情绪，以及快速反应和处理问题的能力。
四、安全与卫生手术室工作的安全和卫生是首要任务。
我们应严格遵循手术室的工作规范，佩戴防护设备，并定期参加培训，掌握最新的防护措施。
在手术过程中，我们需要密切关注手术区域的消毒、器械的清洁与消毒，确保手术室内环境的洁净和安全。
五、心理调适手术室工作压力较大，而我们作为手术室的一员，需要具备一定的心理调适能力。
在手术过程中，我们可能会面对复杂的病情和意外情况，需要保持冷静和应对自如的心态。
了解并控制自己的情绪，以及与患者和家属的沟通能力，也是我们工作中需要不断提升的方面。
六、继续学习手术室的工作需要持续学习和不断提升自己的专业素养。
我们应积极参加相关的学术讲座、研讨会和培训课程，了解最新的医学进展和手术技术。
同时，也需要不断总结和反思自己的工作经验，积极与同事进行经验分享和交流，以促进个人和团队的进步。
术前讨论、术前小结、术前医患沟通、手术知情同意书模板
（修改导航台模板）术前讨论记录xxxx年xx月xx日xx时xx分患者xxx，性别，xx岁，因“病人主诉”于" xxxx年xx月xx 日xx时xx分入院，术前讨论如下：一、讨论时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分二、讨论主持者：三、参加讨论者：（需备注人员职称、邀请其他科室参加的需备注科室+职称）四、讨论内容：（参加讨论人员需备注人员职称、邀请其他科室参加的需备注科室+职称）xxx主管医生病史汇报：病史、体格检查、专科情况、影像与实验室检查结果、术前诊断，诊断依据，讨论目的。
(讨论发言内容：讨论患者术前病情评估的重点范围<如：是否存在高龄、基础疾病等情况，并需结合该患者手术特点和术前阳性异常体格检查和辅助检查结果进行讨论>、手术风险评估及防范措施、高值耗材的使用、拟施手术方式、术前准备情况、术中及术后注意事项、术后是否转ICU等。
)（讨论发言人员按照实习和<或>规培、进修医师----住院医师----主治医师----副主任医师和<或>主任医师----责任护士----护士长----主持人的先后顺序分别发言，高值耗材需体现2名副主任医师及以上职称医师发言）：五、主持人总结发言：总结提炼以上讨论内容，把控手术方式及手术风险、注意事项等（应涵盖手术风险、手术计划、手术日期、参加手术人员、重点风险防范等内容）。
签名：术前小结2020年08月18日10时39分：xxx，女，30岁，因“病人主诉”于2020年08月17日10时00分入院，术前小结如下：一、术前诊断：二、诊断依据：三、手术指征：四、术前准备：五、手术风险评分：分。
六、拟行手术名称：七、手术等级：八、手术时间：九、拟行麻醉：十、参加手术人员：十一、手术治疗计划：十二、可能出现的问题与对策：签名：术前医患沟通记录xxx，性别，xx岁，为了医患双方更好的配合，让患者得到及时、准确、合理的治疗，术前医患沟通记录如下：一、沟通时间：二、沟通地点：三、参加人员：医方人员：患方人员：四、目前病情及诊断：五、主要沟通内容：目前诊断考虑如上，针对目前疾病情况，有以下治疗方案可供选择（方案优缺点）：（一）非手术治疗：（二）手术治疗：1.2.住院费用根据患者病情而定，手术风险详见《手术知情同意书》。
医院术前讨论-术前小结(模板)
术前讨论、术前小结
姓名：
性别：
年龄：
床号：
住院号：
讨论时间：------年-----月-----日-----时-----分
讨论方式：手术组 病区 科室 多学科------------------------
参加人员：
一、简要病情：
二、讨论结果
1、术前诊断：
2、手术指征与禁忌证：
3、拟行手术方式：
4、拟行麻醉方式：
5、可替代方案：（包括可能更改的麻醉方式及手术方式）
6、计划性多次手术： 是
否
7、术前特殊准备：（如高血压、冠心病、糖尿病、急性心肌梗死、肝肾功能损伤
等）
Hale Waihona Puke 8、术中、术后主要风险并发症及防治措施：
三、围手术期护理要求：（病区护理及手术室配合相关要求等）
主持人签名
术者签名
记录人签名
产科术前讨论记录模板标准版
x-x-x术前讨论记录患者ddd，女，ss岁，aa族，职工，已婚。
入院日期：a-a-a术前讨论日期：a-a-a入院诊断：术前诊断：1.双侧髋臼发育不良同入院2.双侧股骨头无菌性坏死（IV期）3.腰5椎体向前I度滑脱参加讨论人员：xx主任医师科主任mm护士长xxss副主任医师xxxxx主治医师aaa Fff dddd 住院医师j责任护士kk轮转医师（根据参加人员写入，必须具体到个人和职称，术前讨论要求护士长和责任护士参加）入院病情介绍：示例Xxx经管医师介绍病情患者以“双侧髋关节疼痛伴活动受限4个月”为主诉入院。
查体：体温36.6℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，神志清，精神可，心肺阴性破入病区，脊柱生理弯曲正常，L5椎体棘上轻微压痛，棘突间棘突旁无明显压痛，躯干直立时，双下肢基本等长，肌肉张力和肌力正常；双侧直腿抬高试验（一），加强试验（-）双下肢皮肤感觉正常，双侧4字试验（+），髋关节叩痛阳性，双侧髋关节无内外翻畸形，双侧髋关节屈伸及外展内收均受限，以左侧为主，浮髌试验（-），内外侧副韧带试验（-），抽屉实验（-），研磨试验（-），旋转挤压试验（-），双侧膝关节踝关节无肿胀、畸形，无挤压痛，双下肢皮肤感觉正常，末梢血循环可。
余未见明显异常。
辅助检查：我院骨盆平片及腰椎正侧位X片提示：1、双侧髋关节脱位，考虑双侧先髋2、腰5椎体滑脱伴椎弓崩裂（X片测量左侧股骨头上移约7.6cm，右侧上移约7.8cm，左侧及右侧股骨髓腔最小内径均1.3cm。
患者各项术前常规化验（三大常规、大生化、输血前检查、血凝四项）无明显异常，心电图窦性心律，心脏彩超未见异常，胸片未见异常，本次入院要求性双侧髋关节置换术，已提高生活质量，根据病情查体和辅助未见明显手术禁忌症，拟行双侧全髋关节置换手，提请讨论是否手术手术风险评估及术中术后注意事项麻醉方式及其他需要注意问题（记录患者入院病情查体辅助检查和治疗方案及拟施手术名称）讨论发言：（示例）由职称低到高记录手术病情评估如是否耐受手术、风险评估手术方案术中术后可能发生问题对策）Xxx住院医师：根据相关资料同意患者诊断和治疗根据病情应该行双侧全髋关节置换手术，但因患者除外股骨头坏死外合并髋关节发布不良，估计手术时间较长，手术出血无法估计，术前应充分准备，常规备血，并详细向患者和家属交代相关病情和手术并发症，术后护理人员需注意患者髋关节体位及时向患者家属沟通防止术后脱位。
普通外科常见病病历书写及病程记录范例
普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。
病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。
该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。
2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。
3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。
4、查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。
一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清。
心律整，无杂音。
专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。
莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。
全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。
听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。
5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。
病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。
2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。
手术室工作总结模板
手术室工作总结模板一、工作背景手术室作为医院内重要的部门之一，承担着手术患者的手术准备、手术操作和术后护理等重要工作，保障了手术的安全和顺利进行。
本次总结的时间段为XX年XX月至XX年XX月。
二、工作内容1. 手术准备工作（1）做好手术室的场地准备，包括消毒、清洁、准备手术器械和药品等。
（2）与患者进行沟通，了解手术前的准备事项，包括禁食禁水、心理疏导等。
（3）核对患者的个人信息，确保手术安全。
2. 手术操作工作（1）按照手术室的流程和操作规范进行手术操作，确保手术程序的准确和顺利。
（2）配合外科医生进行手术，熟练使用各种手术器械，妥善处理手术过程中可能出现的问题。
（3）保证手术区域的无菌环境，防止感染的发生。
3. 术后护理工作（1）协助医生对患者进行术后处理，包括伤口缝合、敷料更换等。
（2）监控患者的生命体征，及时处理异常情况。
（3）提供术后的护理指导，帮助患者恢复健康。
三、工作亮点1. 严格遵守操作规范在手术操作过程中，我始终严格按照手术室的操作规范进行工作，确保手术程序的准确和顺利进行。
每一步操作都精细、细致，严格遵守无菌原则，从而保证手术的安全和成功率。
2. 熟练使用手术器械在长期的工作中，我积累了丰富的手术操作经验，熟练掌握了各种手术器械的使用方法，能够迅速有效地配合医生进行手术操作，提高了手术过程的效率和质量。
3. 团队合作意识强手术室的工作需要医护人员之间的密切合作，我深知这一点，与同事之间建立了良好的沟通和配合的关系。
在手术过程中，我与其他人员紧密配合，相互支持，共同完成了手术工作。
四、存在的问题1. 个别手术安全意识不强在一些特殊的手术中，由于操作的复杂性和风险性较高，一些同事的手术安全意识还不够强，可能会存在疏忽和疏漏的情况。
需要加强对操作规范的培训和引导，提高大家的安全意识。
2. 术后护理工作不够细致手术室的工作不仅仅是手术操作，还包括术后的护理工作。
在一些情况下，由于时间的紧迫或者其他原因，我在术后护理工作中可能没有做到十分细致和周到，需要反思和改进。
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病情摘要：患者因“外伤致左手中、示指疼痛伴出血2小时。
”入院。
既往史：
既往体健
体检要点：神志清楚，头颅大小正常，未及浮动感，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，无听力测试障碍，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大，左手中、示指末节掌侧可见大小约1*2cm 不规则皮肤缺损，尺侧部分指甲及甲床挤压伤及污染严重，出血不止，可触及明显骨摩擦感，屈指活动明显无受限，感觉麻木，血运可。
主要化验：血常规、血型、心电图、血凝五项、感染全套
特殊检查：无
术前诊断：1、左手示指远节指骨末端部分骨质缺损；2、左手中、示指开放性损
伤
手术适应症：无明显手术禁忌症，
手术指征：左手中、示指末节掌侧可见大小约1*2cm不规则皮肤缺损，尺侧部分指甲及甲床挤压伤及污染严重，出血不止，可触及明显骨摩擦感，屈指活动明显
无受限，感觉麻木，血运可。
拟行手术方式：左手中、示指清创缝合+人工真皮覆盖术
麻醉方式：局部麻醉
拟手术日期：2021年11月24日
手术要点：彻底清创
注意事项：排除相关手术禁忌症。
术前准备：术前禁食、术前与本人谈话、
术中可能发生情况及术后主要并发症：
1、麻醉意外；
2、术后活动障碍明显；
3、术后感觉麻木等；
4、局部伤口愈合不良需要行二期植皮手术可能等；
5、切口感染，皮肤坏死；
6、骨不连、骨不愈合，骨折端再次断裂；
7、肺部感染、尿路感染；
8、心脑血管意外、多脏器功能衰竭。
9.有多脏器衰竭可能，危及生命；
10.术后下肢深静脉血栓形成；血栓脱落引起心、肺、肾等器官栓塞；
11.术中、术后可能有全身偶发性并发症（如脑中风、心率不齐、心肌梗塞、肺炎、肺栓塞、肺扩张不全、深部静脉栓塞、败血症及上消化道出血等疾病）；
12.术式根据术中具体情况决定；
13.其他不可预知情况。
14.手术者主治医师已看患者相关情况，患者无手术禁忌，准备手术。