术前小结及讨论模板
术前小结及讨论模板
第4课做自己的指挥官（1课时）教学过程：一、故事导入，引出“独立思考”话题师：伟大的科学家爱因斯坦，晚年住在美国普林顿一所简朴的木板房子里。
邻居有个十一二岁的小女孩，放学后，时常来看望这位白发苍苍的科学家。
爱因斯坦非常疼爱她，经常检查她的功课和作业。
有一次，孩子拉着他的手亲昵地问：“爱因斯坦爷爷，这道题怎么做?”爱因斯坦和蔼地说：“孩子，要学会思考，不要一碰到困难就向别人伸手。
”有时，爱因斯坦对小女孩稍加启发地说：“我给你指个方向，不过，答案还得用你的头脑去找!”（1）师：可亲的爱因斯坦爷爷告诉小姑娘遇到难题应该怎样解答？（2）师：爱因斯坦爷爷为什么要这样做？（学生发表自己的意见）（3）如果你是这位小姑娘你会怎么想？从这个故事中你明白了什么？（4）师适时小结：伟大的爱因斯坦爷爷正是凭着这种精神成了一位杰出的科学家。
当人们赞誉他对人类做出巨大贡献时，他笑着说：“学习知识要善于思考，思考，再思考。
我就是靠这个方法成为科学家的。
”2．我们小学生也要学会思考，充分利用自己的大脑。
二、交流汇报，体会“独立思考”重要1．课前老师布置大家收集有关中外名人善于发现问题，独立思考的小故事。
请大家先在小组内交流一下，然后每小组推荐一名代表进行汇报。
从各小组的汇报内容上，你发现了什么？（独立思考让他们有所启迪，产生了探究的欲望……）2．师：同学们，这些伟大的科学家们认真观察，独立思考，取得了丰硕的成就。
那么独立思考是不是这些伟人的专项，和我们小学生没有关系呢？3．师：对，别看我们人小，可我们也有一双善于观察的眼睛，一双勤劳的手，一颗产生奇思妙想的脑袋。
这不,有一位叫汤姆的小哥哥，就从自己感兴趣的事物中学会了独立思考，并发现了一个大问题。
想不想知道这是怎么一回事？一起来听录音故事《敢与“大师”对话》。
（1）学生思考：汤姆发现了什么？结果怎样？（2）讨论：你觉得小学生能向久负盛名的专家质疑吗？（3）你佩服汤姆吗？为什么？（他善于独立思考,敢于向权威挑战，积极开动脑筋以自己的能力解决心中的疑问……）（4）请你用语言来赞一赞这位小哥哥！（5）小结：只要我们像汤姆一样善于发现问题，善于独立思考，也能与“大师”对话，向“大师”质疑。
术前讨论、术前小结、术前医患沟通、手术知情同意书模板
（修改导航台模板）术前讨论记录xxxx年xx月xx日xx时xx分患者xxx，性别，xx岁，因“病人主诉”于" xxxx年xx月xx 日xx时xx分入院，术前讨论如下：一、讨论时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分二、讨论主持者：三、参加讨论者：（需备注人员职称、邀请其他科室参加的需备注科室+职称）四、讨论内容：（参加讨论人员需备注人员职称、邀请其他科室参加的需备注科室+职称）xxx主管医生病史汇报：病史、体格检查、专科情况、影像与实验室检查结果、术前诊断，诊断依据，讨论目的。
(讨论发言内容：讨论患者术前病情评估的重点范围<如：是否存在高龄、基础疾病等情况，并需结合该患者手术特点和术前阳性异常体格检查和辅助检查结果进行讨论>、手术风险评估及防范措施、高值耗材的使用、拟施手术方式、术前准备情况、术中及术后注意事项、术后是否转ICU等。
)（讨论发言人员按照实习和<或>规培、进修医师----住院医师----主治医师----副主任医师和<或>主任医师----责任护士----护士长----主持人的先后顺序分别发言，高值耗材需体现2名副主任医师及以上职称医师发言）：五、主持人总结发言：总结提炼以上讨论内容，把控手术方式及手术风险、注意事项等（应涵盖手术风险、手术计划、手术日期、参加手术人员、重点风险防范等内容）。
签名：术前小结2020年08月18日10时39分：xxx，女，30岁，因“病人主诉”于2020年08月17日10时00分入院，术前小结如下：一、术前诊断：二、诊断依据：三、手术指征：四、术前准备：五、手术风险评分：分。
六、拟行手术名称：七、手术等级：八、手术时间：九、拟行麻醉：十、参加手术人员：十一、手术治疗计划：十二、可能出现的问题与对策：签名：术前医患沟通记录xxx，性别，xx岁，为了医患双方更好的配合，让患者得到及时、准确、合理的治疗，术前医患沟通记录如下：一、沟通时间：二、沟通地点：三、参加人员：医方人员：患方人员：四、目前病情及诊断：五、主要沟通内容：目前诊断考虑如上，针对目前疾病情况，有以下治疗方案可供选择（方案优缺点）：（一）非手术治疗：（二）手术治疗：1.2.住院费用根据患者病情而定，手术风险详见《手术知情同意书》。
术前小结内容总结
术前小结内容总结术前小结内容总结在进行创作前，我先对要写的主题进行了评估和调研，确保能够提供有价值的、高质量的文章给您。
根据您提供的要求和文章格式，我将以从简到繁、由浅入深的方式来探讨术前小结内容总结，以帮助您更深入地理解该主题。
以下是我对术前小结内容总结的观点和理解：1. 术前小结的重要性术前小结是在手术或医疗操作前对患者情况进行综合评估和总结的过程。
它的重要性在于确保医务人员充分了解患者的病情、预测手术风险并制定合适的治疗方案。
通过术前小结，可以减少手术风险、提高手术成功率，并加强患者的安全感。
2. 术前小结的内容要点术前小结的内容应该包括以下要点：1) 患者的个人信息和病史：包括芳龄、性别、疾病类型、并发症等；2) 体格检查结果：记录身体各部位的症状、体征和异常情况；3) 实验室检查结果：如血常规、血生化、尿液分析等；4) 特殊检查结果：如心电图、X光片、超声波等；5) 其他相关信息：如患者主观感受、家族病史、手术风险评估等。
3. 术前小结的步骤和重点在进行术前小结时，需要遵循一定的步骤和重点：1) 梳理患者信息：收集和整理患者的相关信息，并进行综合分析；2) 明确手术目的：明确手术的目的和意义，确保治疗方案的针对性；3) 分析手术风险：综合考虑患者的情况，评估手术可能面临的风险；4) 制定治疗计划：依据术前小结的结果，制定适合的治疗计划；5) 与患者沟通：将术前小结的内容和治疗计划与患者进行详细沟通，解答疑问，获得其同意。
4. 术前小结的局限性和风险术前小结虽然重要，但也有一些局限性和风险需要注意：1) 信息不准确：有时患者提供的信息可能不完整或不准确，需要进一步核实；2) 风险评估不全面：术前小结无法完全预测所有风险，仍有一定的不确定性；3) 忽略患者心理需求：术前小结可能过于关注医疗方面，而忽略了患者的心理需求。
总结：术前小结是手术或医疗操作前对患者情况进行综合评估和总结的重要过程。
术前小结及讨论模板
x-x-x 术前讨论记录患者ddd，女，ss岁，aa族，职工，已婚。
入院日期：a-a-a 术前讨论日期：a-a-a入院诊断：术前诊断：1. 双侧髋臼发育不良同入院2. 双侧股骨头无菌性坏死(Ⅳ期)3. 腰5椎体向前Ⅰ度滑脱参加讨论人员：xx主任医师科主任 mm护士长 xx ss副主任医师xxx xx 主治医师 aaa Fff dddd 住院医师 jj责任护士 kk轮转医师（根据参加人员写入，必须具体到个人和职称，术前讨论要求护士长和责任护士参加）入院病情介绍：示例Xxx经管医师介绍病情患者以“双侧髋关节疼痛伴活动受限4个月”为主诉入院。
查体：体温36.6℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，神志清，精神可，心肺阴性跛入病区, 脊柱生理弯曲正常，L5椎体棘上轻微压痛，棘突间棘突旁无明显压痛，躯干直立时，双下肢基本等长，肌肉张力和肌力正常；双侧直腿抬高试验（—），加强试验（-）双下肢皮肤感觉正常，双侧4字试验（+），髋关节叩痛阳性，双侧髋关节无内外翻畸形，双侧髋关节屈伸及外展内收均受限，以左侧为主，浮髌试验（-）,内外侧副韧带试验（－），抽屉实验（－），研磨试验（－），旋转挤压试验（－），双侧膝关节踝关节无肿胀、畸形，无挤压痛，双下肢皮肤感觉正常，末梢血循环可。
余未见明显异常。
辅助检查：我院骨盆平片及腰椎正侧位X片提示：1、双侧髋关节脱位，考虑双侧先髋2、腰5椎体滑脱伴椎弓崩裂（X片测量左侧股骨头上移约7.6cm ，右侧上移约7.8cm，左侧及右侧股骨髓腔最小内径均1.3cm。
患者各项术前常规化验（三大常规、大生化、输血前检查、血凝四项）无明显异常，心电图窦性心律，心脏彩超未见异常，胸片未见异常，本次入院要求性双侧髋关节置换术，已提高生活质量，根据病情查体和辅助未见明显手术禁忌症，拟行双侧全髋关节置换手，提请讨论是否手术手术风险评估及术中术后注意事项麻醉方式及其他需要注意问题（记录患者入院病情查体辅助检查和治疗方案及拟施手术名称）讨论发言：（示例）由职称低到高记录手术病情评估如是否耐受手术、风险评估手术方案术中术后可能发生问题对策）Xxx住院医师：根据相关资料同意患者诊断和治疗根据病情应该行双侧全髋关节置换手术，但因患者除外股骨头坏死外合并髋关节发布不良，估计手术时间较长，手术出血无法估计，术前应充分准备，常规备血，并详细向患者和家属交代相关病情和手术并发症，术后护理人员需注意患者髋关节体位及时向患者家属沟通防止术后脱位。
医院术前讨论-术前小结(模板)
术前讨论、术前小结
姓名：
性别：
年龄：
床号：
住院号：
讨论时间：------年-----月-----日-----时-----分
讨论方式：手术组 病区 科室 多学科------------------------
参加人员：
一、简要病情：
二、讨论结果
1、术前诊断：
2、手术指征与禁忌证：
3、拟行手术方式：
4、拟行麻醉方式：
5、可替代方案：（包括可能更改的麻醉方式及手术方式）
6、计划性多次手术： 是
否
7、术前特殊准备：（如高血压、冠心病、糖尿病、急性心肌梗死、肝肾功能损伤
等）
Hale Waihona Puke 8、术中、术后主要风险并发症及防治措施：
三、围手术期护理要求：（病区护理及手术室配合相关要求等）
主持人签名
术者签名
记录人签名
术前讨论记录模板
术前讨论记录模板
患者信息：XXXXX
手术名称：XXXXX
手术日期：XXXXX
术前讨论成员：
主治医生：XXXXX
主刀医生：XXXXX
麻醉医生：XXXXX
护士：XXXXX
讨论内容：
1. 术前准备情况：确认患者已完成所有术前准备工作，包括化验、检查、禁食等。
2. 术中风险评估：讨论手术可能出现的并发症和风险，制定相应的应对方案。
3. 麻醉计划：麻醉医生根据患者的情况和手术类型制定麻醉方案，并注意患者可能存在的麻醉风险。
4. 手术方案：主刀医生介绍手术操作步骤，确认手术过程中需要注意的细节和重点。
5. 团队沟通：确认团队成员各自的责任和任务，保证术中的密切配合和沟通。
6. 术后处置：确认手术结束后的术后处理方案，包括患者的观察和护理措施。
讨论结论：
1. 患者已完成术前准备，手术条件良好。
2. 麻醉医生根据患者情况制定了安全的麻醉方案。
3. 主刀医生和团队成员准备充分，确认术中细节和注意事项。
4. 术后的观察和处理将由护士团队全程配合，确保患者安全。
备注：术前讨论记录将作为手术过程中的重要参考依据，保证手术过程的安全和顺利进行。
术前讨论、小结
术前小结、术前讨论单一．术前小结患者姓名沈岚性别女年龄 41岁入院日期 2006-11-14术前诊断：1.双侧输卵管阻塞 2.右卵巢子宫内膜异位囊肿 3.盆腔子宫内膜异位症4.子宫腺肌瘤5.左巴氏腺囊肿 6.原发性不孕症。
诊断依据：1.患者婚后18年未孕，再发盆腔包块5年，既往有两次巧克力囊肿，均行手术治疗。
2.妇检：左侧小阴唇内侧有一直径2cm的囊肿，界清；阴道：通畅；宫颈：光滑，偏右，无举痛；子宫：前位，正常大小，质中，无压痛，活动度尚可；附件：左侧可及一条索状物，右侧可及一包块，囊状，直径5cm，轻压痛。
3.HSG（06年6月，外院）：右输卵管显影通而不畅，左输卵管远端阻塞。
B超（06-9-28，外院）：子宫前位，宫内光点分布不均匀，右卵巢内见弱回声区28x30x31mm，内见均匀细密的细小光点，提示右卵巢内膜样囊肿，右卵巢储备功能正常范围，子宫小肌瘤。
鉴别诊断：1.卵巢恶性肿瘤：卵巢恶性肿瘤发病率较高，早期临床症状、体征以及影像学的表现与良性肿块较难鉴别。
该患者病程长，阴超提示右卵巢内弱回声区28x30x31mm，内见均匀细密的细小光点，提示右卵巢内膜样囊肿，且临床无进行性消瘦，无乏力、纳差，无腹水等恶性肿瘤表现，暂不支持卵巢恶性肿瘤诊断，有待于术后病理进一步排除之。
2.甲状腺功能异常：常常可以造成排卵障碍,导致不孕, 该患者无多汗、无心悸、无烦躁、无消瘦等甲亢症状,亦无畏冷、懒言少语等甲低症状，体检甲状腺无肿大、无结节、无血管杂音。
双手无震颤，无双下肢浮肿，故暂不考虑该诊断，必要时可进一步做甲状腺功能检测。
3.结核性盆腔炎：可出现盆腔包裹性积液，多有结核病接触史，常导致不孕，月经失调，有不同程度下腹坠痛，有低热、盗汗、食欲不振、体重减轻、咳嗽、咳痰等症状，该患者无结核病史及接触史，近期无低热、盗汗、食欲不振、体重减轻，目前该病诊断依据不足，需据术中所见，进一步鉴别。
手术指征：1.诊断：双侧输卵管阻塞、右卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔子宫内膜异位症、原发性不孕症；2.HSG：右输卵管显影通而不畅，左输卵管远端阻塞；B超：宫内光点分布不均匀，右卵巢内见弱回声区28x30x31mm，内见均匀细密的细小光点，提示右卵巢内膜样囊肿。
术前小结术前讨论最新版本的规范及示例
河北省病历书写规范2023版术前小结、术前讨论最新版本旳示例1. 术前小结1.1 手术科室术前小结示例：术前小结姓名；xxx 性别：男年龄：65岁科别：胃肠外科床号：24 病案号：xxx 简要病情：患者主因无明显诱因出现进食后上腹部隐痛，加重5天入院，入院查体：T ：36.4℃,P:68次/分，R：17次/分，BP：130/75mmHg，锁骨上淋巴结未触及肿大，心肺无异常，腹软，上腹剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张，直肠指检（膝胸位）：直肠粘膜光滑，未触及肿物，退指套无染血。
腹部CT：贲门胃体壁增厚，符合贲门胃体癌。
胃镜及其病理性回报：贲门小弯侧可见溃疡状新生物，边缘隆起，侵及全周，上界至齿状线上约2cm，齿线距门齿约40cm，下界约至胃体上部。
病理示：腺癌。
术前诊断：贲门胃体癌侵及食管诊断根据：1、上腹部隐痛1个月加重5天，2、查体：上腹剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，3、腹CT贲门胃体壁增厚，符合贲门胃体癌；4、胃镜及其病理：贲门小弯侧可见溃疡状新生物，边缘隆起，侵及全周，上界至齿状线上约2cm，齿线距门齿约40cm，下界约至胃体上部。
5、病理示：腺癌。
手术指征：1、结合胃镜及病理诊断，患者目前明确；2、患者为中老年男性，一般状况良好，腹部CT未见肝脏及腹腔转移，手术为首选治疗方案；3、患者及家眷有手术意愿，且患者心肺及肝肾功能未见异常，无手术禁忌症。
拟施手术名称和方式：胃癌根治术术前准备：1、术者xxx主任医师术前查看患者后制定手术方案；2、术前备皮、更衣、合血；3、术前常规检查无异常；4、呼吸道准备、胃肠道准备5、向家眷交待病情并签订同意书。
拟施麻醉方式：全麻+持续硬膜外复合麻醉术者：xxx 助手：xxx、xxx、xxx注意事项：1、术中认真操作，防止损伤临近重要组织。
2、术前防止性应用抗生素，术中严格遵守无菌原则。
3、术中严格遵守无瘤原则，防止转移。
上级医师签字：刘xx 医师签字：方xx记录时间：2023年x月x日x时x分2. 术前讨论2.1 手术科室术前讨论示例：术前讨论姓名：xxx 性别：女年龄：76岁科别：妇科床号：16 病案号：xxx讨论时间：2023-09-25 15:19参与讨论者旳姓名和专业技术职务：主持人：xxx主任医师参与人员：xxx副主任医师、xxx主治医师、xxx总住院医师、xxx住院医师、内科xxx主任医师、麻醉科xxx主任医师、xxx护士长手术指征：1、阴道前壁脱垂Ⅲ度2、子宫脱垂Ⅱ度重3、阴道后壁脱垂Ⅱ度手术方案：阴式子宫全切+阴道前后壁修补术术前准备：根据术前常规检查成果，排除手术禁忌症，确定手术日期，对患者进行术前宣传教育，使患者对个人疾病状况，手术方式、手术效果及术后需注意旳问题有基本认识，从而消除疑虑及恐惊，更好旳配合手术。
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x-x-x 术前讨论记录患者ddd，女，ss岁，aa族，职工，已婚。
入院日期：a-a-a 术前讨论日期：a-a-a入院诊断：术前诊断：1. 双侧髋臼发育不良同入院2. 双侧股骨头无菌性坏死(Ⅳ期)3. 腰5椎体向前Ⅰ度滑脱参加讨论人员：xx主任医师科主任 mm护士长 xx ss副主任医师xxx xx 主治医师 aaa Fff dddd 住院医师 jj责任护士 kk轮转医师（根据参加人员写入，必须具体到个人和职称，术前讨论要求护士长和责任护士参加）入院病情介绍：示例Xxx经管医师介绍病情患者以“双侧髋关节疼痛伴活动受限4个月”为主诉入院。
查体：体温36.6℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，神志清，精神可，心肺阴性跛入病区, 脊柱生理弯曲正常，L5椎体棘上轻微压痛，棘突间棘突旁无明显压痛，躯干直立时，双下肢基本等长，肌肉张力和肌力正常；双侧直腿抬高试验（—），加强试验（-）双下肢皮肤感觉正常，双侧4字试验（+），髋关节叩痛阳性，双侧髋关节无内外翻畸形，双侧髋关节屈伸及外展内收均受限，以左侧为主，浮髌试验（-）,内外侧副韧带试验（－），抽屉实验（－），研磨试验（－），旋转挤压试验（－），双侧膝关节踝关节无肿胀、畸形，无挤压痛，双下肢皮肤感觉正常，末梢血循环可。
余未见明显异常。
辅助检查：我院骨盆平片及腰椎正侧位X片提示：1、双侧髋关节脱位，考虑双侧先髋2、腰5椎体滑脱伴椎弓崩裂（X片测量左侧股骨头上移约7.6cm ，右侧上移约7.8cm，左侧及右侧股骨髓腔最小内径均1.3cm。
患者各项术前常规化验（三大常规、大生化、输血前检查、血凝四项）无明显异常，心电图窦性心律，心脏彩超未见异常，胸片未见异常，本次入院要求性双侧髋关节置换术，已提高生活质量，根据病情查体和辅助未见明显手术禁忌症，拟行双侧全髋关节置换手，提请讨论是否手术手术风险评估及术中术后注意事项麻醉方式及其他需要注意问题（记录患者入院病情查体辅助检查和治疗方案及拟施手术名称）讨论发言：（示例）由职称低到高记录手术病情评估如是否耐受手术、风险评估手术方案术中术后可能发生问题对策）Xxx住院医师：根据相关资料同意患者诊断和治疗根据病情应该行双侧全髋关节置换手术，但因患者除外股骨头坏死外合并髋关节发布不良，估计手术时间较长，手术出血无法估计，术前应充分准备，常规备血，并详细向患者和家属交代相关病情和手术并发症，术后护理人员需注意患者髋关节体位及时向患者家属沟通防止术后脱位。
Fff主治医师：同意经管医师的诊断和治疗方案，根据病情宜行手术治疗，虽然患者较年轻既往无器质性疾病病史，但双侧同期手术出血较多风险较大，加之手术本身如脂肪栓塞、肺栓塞等并发症手术风险非常大，术前应充分沟通， DDD副主任医生：同意上述人员发言，因考虑患者双侧髋关节发育不良，目前股骨头明显变性坏死，处于磨损增生形成的假臼内，故手术难度大，置换时需要找到真臼并对之处理，且可能因局部骨质情况需要加骨质上盖，手术时间相对可能较长，术前做好双侧髋关节置换分次手术准备和告知，同时根据患者年龄和病情建议选择进口生物型假体置换总结xxx主任医师科主任：根据患者病史和辅助检查临床诊断明确，根据病情宜行双侧全髋关节置换术，根据患者年龄选择生物型假体，但因术中出血及关节置换手术本身严重并发症讲患者手术风险较大术前应充分与家属沟通，术前常规备血，并向家属告知有双髋分次手术可能，护理上注意患者术后四测变化及体位，观察引流量及时向医师汇报，抗生素选择按抗生素使用相关规定无特殊。
手术指征和禁忌症：1、双侧股骨无菌性坏死并脱位（Ⅳ期）及双侧髋关节发育不良”诊断明确，手术指针明确，考虑患者年龄和身体状况结合讨论结果拟行双侧人工全髋关节置换术2、各项入院检查和化验结果无异常，无特殊手术禁忌症，经过科内讨论通过，认为宜行手术，3、以向患者及家属交代病情和术中术后的风险，患者及家属表示理解并签字为证。
术前风险评估：示例患者所行手术预计时间长出血多，且可能会出现危及生命并发症手术风险极大。
（术前风险根据病人病情一般大极大医师根据实际情况记录）拟施手术名称（术式）：双侧人工全髋关节置换术（生物型）拟施麻醉方式：麻醉科会诊抗生素选择及使用时间：术前半小时第一次静点-术后维持48小时参加手术人员：xx主任医师 vv副主任医师 bbb主治医师nnn住院医师手术审批者：xxxx 主任医师术中术后注意事项：（示例）1、细心操作避免损伤周围重要组织器官神经血管2、彻底止血，及时与麻醉师沟通及时要血防止出现失血性贫血。
3、术后抗炎抗凝、预防血栓、应激性溃疡等对症治疗4、根据患者所行手术级别手术风险术后报病重一级护理、心电监测吸氧随时观察患者病情变化。
（以上内容根据实际情况记录）医师：x-x-X 第一术者aaa副主任医师术前查房记录今日查房，患者神志清，精神饮食佳，自诉症状同入院，术前各项化验及检查结果回报无明显手术禁忌症，双下肢已行局部皮肤牵引治疗4天，今日第一术者aaa副主任医师科主任查房后指示可安排患者后天手术行双侧全髋关节置换术，因患者为双侧髋臼发育不良，单侧髋关节置换本身出血较多，科引起失血性休克，故如手术一侧肢体出血较多不能耐受另一侧手术时，可暂停手术，待病情稳定择期在行另一侧手术，将手术风险及可能的并发症（详细见手术知情同意书）告知患者及家属，患者及家属表示同意并签字为证待术。
（示例）医师：x-x-x 术前小结患者 xxx 女 xxx 岁 xxxx族入院日期：xx-x-xxx 术前讨论日期：xx-xx-xx入院诊断：术前诊断：1. 双侧髋臼发育不良同入院2. 双侧股骨头无菌性坏死(Ⅳ期)3. 腰5椎体向前Ⅰ度滑脱入院病情介绍：以“双侧髋关节疼痛伴活动受限4个月”为主诉入院。
查体：体温36.6℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，神志清，精神可，心肺阴性跛入病区, 脊柱生理弯曲正常，L5椎体棘上轻微压痛，棘突间棘突旁无明显压痛，躯干直立时，双下肢基本等长，肌肉张力和肌力正常；双侧直腿抬高试验（—），加强试验（-）双下肢皮肤感觉正常，双侧4字试验（+），髋关节叩痛阳性，双侧髋关节无内外翻畸形，双侧髋关节屈伸及外展内收均受限，以左侧为主，浮髌试验（-）,内外侧副韧带试验（－），抽屉实验（－），研磨试验（－），旋转挤压试验（－），双侧膝关节踝关节无肿胀、畸形，无挤压痛，双下肢皮肤感觉正常，末梢血循环可。
余未见明显异常。
辅助检查：我院骨盆平片及腰椎正侧位X片提示：1、双侧髋关节脱位，考虑双侧先髋2、腰5椎体滑脱伴椎弓崩裂（X片测量左侧股骨头上移约7.6cm ，右侧上移约7.8cm，左侧及右侧股骨髓腔最小内径均1.3cm。
患者各项术前常规化验（三大常规、大生化、输血前检查、血凝四项）无明显异常，心电图窦性心律，心脏彩超未见异常，胸片未见异常，根据病情查体和辅助未见明显手术禁忌症，拟行双侧全髋关节置换手。
手术指征和禁忌症：1、双侧股骨无菌性坏死并脱位（Ⅳ期）及双侧髋关节发育不良”诊断明确，手术指针明确，考虑患者年龄和身体状况结合讨论结果拟行双侧人工全髋关节置换术2、各项入院检查和化验结果无异常，无特殊手术禁忌症，经过科内讨论通过，认为宜行手术，3、以向患者及家属交代病情和术中术后的风险，患者及家属表示理解并签字为证。
术前风险评估：示例患者所行手术预计时间长出血多，且可能会出现危及生命并发症手术风险极大。
（术前风险根据病人病情一般大极大医师根据实际情况记录）拟施麻醉方式拟施手术名称（术式）：双侧人工全髋关节置换术（生物型）拟施麻醉方式：麻醉科会诊参加手术人员：xx主任医师 vv副主任医师 bbb主治医师nnn住院医师手术审批者：xxxx 主任医师术中术后注意事项：（示例）3、细心操作避免损伤周围重要组织器官神经血管4、彻底止血，及时与麻醉师沟通及时要血防止出现失血性贫血。
3、术后抗炎抗凝、预防血栓、应激性溃疡等对症治疗4、根据患者所行手术级别手术风险术后报病重一级护理、心电监测吸氧随时观察患者病情变化。
（以上内容根据实际情况记录）医师：xxx-xx -xx 术后记录手术时间：qq -dd -dd术后诊断：1. 双侧髋关节发育不良 2. 双侧股骨头无菌性坏死手术名称：左侧人工全髋关节置换术（生物型）手术经过：连硬外麻醉满意后，先行左侧人工全髋关节置换，患者取右侧卧位，常规用碘酊消毒术区，酒精脱碘，铺巾置单，取左侧髋关节后外侧切口长约10CM，切开皮肤、皮下，纵行切开阔筋膜，内旋内收左下肢，保护臀中肌，于大转子附着处切开外旋肌群，显露后外侧关节囊，于小转子上1.5cm截骨，取出股骨头，见股骨头坏死吸收变扁，髋臼周缘有明显骨赘增生，关节囊软组织增生纤维化，股骨头位于髋臼外上方长期磨损增生形成的假臼内，符合术前诊断；切除增生的关节囊，结合C臂透视定位髋臼真臼位置，见真臼位于假臼下方约7cm，臼缘浅，用最小号髋臼锉以依腹倾角45度，前倾角10度处理髋臼并将其加深，髋臼锉依次加大，扩大髋臼至48号，直至髋臼面广泛渗血，因真臼区骨质较薄，且患者真臼区后壁骨质有缺损，打磨后臼底有破裂故取患者股骨头尚未坏死组织制成骨泥后植骨填充），同时加大髋臼前倾角度，以防止因后壁骨质缺损导致髋臼稳定性欠佳，安装48号试模压配良好，在打入假体臼时阻力大，假体完全进入髋臼，外上象限钻孔拧入2枚20mm螺钉固定，放置聚乙烯衬；髋臼后上壁骨质缺损区取股骨头骨质条件尚可的部分制成弧形骨块在后上壁加盖植骨并用一枚螺钉固定，已稳定人工髋臼假体，下肢内收外旋，显露股骨端，保留骨距1CM 截骨，用股骨髓腔挫保持前倾角10度开髓，扩大髓腔，至6号髓腔挫最贴近皮质，处理完股骨髓腔，安装13mm×200mm号组合型股骨假体柄，安装加28号股骨头，行髂腰肌阔筋膜张肌部分延长减轻复位张力，牵引复位髋关节，外旋内旋外展内收及屈伸活动均稳定，无脱位发生，C臂透视下假体位置可，冲洗切口，安置引流管一根，清点器械纱布对数，缝合外旋肌，缝合阔筋膜皮下及皮肤，包扎，术后左足穿丁字鞋维持患肢中立位，安返病房，术中出血3600ml，输红细胞悬浮液11.5u血浆1160ml因术中出血多，患者生命体征不平稳，结合术前讨论结果告知患者家属后故决择期在行另一侧髋关节置换术，术中使用假体由美国强生公司提供。
术后注意事项：1.外科I级护理，暂禁食水、报病重心电监测、中性吸氧。
2.术后给予头孢呋锌钠 1.5g一日二次静点抗炎预防切口感染，西米替丁0.4一日二次静点预防应激性溃疡，低分子肝素钠0.4ml皮下注射预防静脉血栓、706代血浆1000纠正血容量3.切口定期换药预防感染，维持患者中立位，观察切口引流量。
医师：注：手术术前讨论和术前小结模板见上，书写顺序如上，讨论--第一术者术前查房----术前小结----术后记录所有手术患者术前一天必须有第一术者术前查房记录（简单记录患者术前化验和辅助检查风险评估手术风险，手术方式和术中注意事项，一级二级手术无需术前讨论三级及三级以上手术需讨论目前我院所行手术一般为1级二级手术，注入阑尾炎清创缝合包块切除等。