中国新医改之路回眸与展望

中国新医改之路回眸与展望 2012-09-29 摘要：《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》实施三年来，新医改成果卓著。2012年后新医改进入深入区，8月，国家发改委、卫生部等六部委正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。9月，国家发改委等三部委召开全国县级公立医院医药价格改革工作会议，要求300余个试点县破除“以药补医”机制。本文撷取了部分专家学者的观点，回顾了新医改三年来取得的成绩，深入评述近期医改的最新政策与举措，详细分析了新医改过程中遇到的问题，对“十二五”期间新医改的推进方向进行了展望。

一、回眸三年医改阶段性成果 2009年3月17日，中共中央、国务院向社会公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。2012年6月国务院医改办公室起草《深化医药卫生体制改革三年总结报告》指出自《关于深化医药卫生体制改革的意见》、《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》出台以来，新一轮医改统筹推进五项重点改革，如期全面完成了三年医改各项任务，交出了一张惠及全民的中国答卷，朝着实现人人享有基本医疗卫生服务的目标迈出了坚实步伐。 发展改革委副主任、国务院医改办主任 孙志刚 自2009年新一轮医改启动以来，医改五项重点任务取得明显突破和成效，基层医改取得重大突破，亮点频现，百姓所享受的实惠也逐年增多。

美国哈佛大学公共卫生学院中国项目部主任、教授 刘远立 无论是横向的国际比较，还是纵向的历史比较，中国新医改已经取得了十分重要的阶段性成果，举世瞩目。随着覆盖全民的基本医疗保障制度的建立，老百姓医疗服务的利用率明显提高，“看病贵”的问题得到一定程度的缓解；政府对农村和基层卫生投入的增加使农村和基层卫生服务的“硬实力”得到加强，“看病难”在大部分农村基层和城市社区已不是主要问题；另外，随着公共卫生服务项目的增加、覆盖人群的扩大，脆弱人群的健康状况得到改善，标志着中国卫生体系公平性得到改善。

中国医院协会副秘书长 庄一强 三年中基本医疗体系的变化可以总结为三个成绩，第一是覆盖率的增加，据卫生部公开数字，截止到2011年底，城乡居民医保的参保人数共达12.95亿人，覆盖全国95%左右的人口；第二是城镇居民医保的推行，新医改未开始之前，生活在城镇的无职业人群，均无医疗保障，随着新医改的推行，政府加大投入，将这部分人群纳入医疗保障体系；第三是新农合的覆盖更广了，农村居民几近全部纳入保障范围之内，参保人数达8.32亿人，覆盖率超过97%。

北京大学中国经济研究中心教授 李玲 制度设计是新医改实施三年来的最大创新，用“中国式办法”撬动了医改这个世界性难题。新医改是首先从“顶层”设计出发，即2009年出台相关方案，由政府主导，让各地探索实现医改目标的路径和方法，基层探索出好的经验后，再上升到国家政策向各地推广。

上海交通大学公共卫生学院院长 马进 中国新医改在几年时间内建立起全民医保体系，没有哪个国家能做到。这种制度上的创新，也充分表明我国社会主义集中力量办大事的巨大制度优越性，为下一步继续深化医改提供了宝贵经验。

华中科技大学同济医学院教授 姚岚 新医改在具体实施过程中也有许多创新之处。例如，新医改以老百姓最期盼的“药价降幅大、看病报销多”为出发点，积极强化基本药物制度、基层医疗卫生机构综合改革等政策的叠加效应。政府不断加大投入，整合各种资源，同时实施竞争性的用人制度，使得医疗服务回归公益性的本质，基层医疗卫生机构结束了几十年“以药补医”的历史，开始转轨到维护公益性、调动积极性、保障可持续的新机制，群众用药负担明显减轻。

二、新医改大事记与最新举措 1．新医改大事件回顾 ● 2011年5月，国务院医改办公室、卫生部联合召开加快推进基层医疗卫生机构综合改革电视电话会议，要求2011年底前，各地必须完成基层医疗卫生机构综合改革初步目标。

● 2011年7月，《国务院关于建立全科医师制度的指导意见》发布，国务院办公厅转发发改委、财政部、卫生部关于清理化解基层医疗卫生机构债务意见的通知。

● 2011年9月1日，国务院医改办公室宣布，中国基本药物制度初步建立。2011年内，基层医疗卫生机构综合改革必须完成。

● 2012年2月，国务院制定并发布《国家药品安全"十二五"规划》。《规划》指出，国家药品安全标准要参照国际标准，全面提高。

● 2012年4月，国务院办公厅印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知。

● 2012年8月30日，国家发改委、卫生部等六部委正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。这一旨在解决“因病致贫、因病返贫”的国家大病医保新政，提出大病实际报销比例不低于50%。而在广东的番禺，这一比例最高达到85%。

● 2012年9月19日，国家发改委等三部委召开全国县级公立医院医药价格改革工作会议，要求300余个试点县破除“以药补医”机制，取消县级公立医院“药品加成”政策，药品价格要降低15%左右，降低群众医药费用负担。 2．最新医改举措评述 8月30日，国家发展改革委等部门联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》）。大病保险和基本医保是一个体系的内容。我国医疗保障体系中，基本医保是主体，商业补充保险是辅助，医疗救助来兜底。大病保险是根据政府要求量身订做的一种特殊保险业务，与基本医保的关系非常密切。在基本医保里面，利用基本医保基金来购买大病医保产品，提高了基本医保的保障水平，是基本医保有益的补充。 国务院医改办副主任 徐善长 我们现在的基本医保主要有三种保险制度，一是职工医保，二是新农合，三是城镇居民医保。政策范围内的报销比例逐年提高，达到了70%，但是实际报销比例大概在50%左右，新的政策实施后，在基本医疗保险报销以后，大病保险将再给予50%的报销，从而进一步解决老百姓的大病费用的负担。报销范围是这次大病保险政策的亮点，也是一个创新和突破。城乡居民患大病时，在治疗手段和用药种类上，一般都会突破政策规定的范围，这是客观存在的。因此，文件中规定的大病保险的报销范围不再局限于政策范围内，而是实际发生的合理的高额医疗费用。

大病保险有一个原则，就是政府主导，专业运作。大病保险是政府为解决人民群众因病致贫、返贫问题，更好地保障人人病有所医而推出的又一项重大利民惠民举措，在基本政策制定、组织协调、基金筹集以及监督管理等方面，政府都发挥着主导作用。所以，大病保险不是一般的商业保险，实质是基本医疗保障制度的丰富和发展，是政府履职尽责，努力实现人人享有基本医疗卫生服务目标的具体体现。专业运作，通过政府购买大病保险的形式，由商业保险机构承办，充分发挥商业保险机构的专业优势。

这次出台的大病保险文件，是一个原则性的指导文件，在许多方面没有设定全国统一的标准和比例，比如，筹资标准、合规医疗费用、高额医疗费用等的界定，都由地方政府来确定。这是因为，各地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平等都不一样。因此，要求各地在国家确定的原则下，结合当地实际，因地制宜，制定开展大病保险的具体实施方案。

中国社会科学院保险研究室主任、中国保险学会常务理事 郭金龙 一直以来，国内的大病一直是老百姓经济上最大的问题，尤其是农村贫困与偏远地区。《意见》出台，将会帮助得大病的城乡居民度过经济难关。针对大病医保的覆盖面，未来将是全部覆盖，但是当前覆盖的范围还不可能一步到位，需要更多的政策与法规进行规范与约束，更好推进大病医保全覆盖。

此次改革无论从医保机制上、成本上，还是从百姓受益等方面都是一种大力创新。利用商业保险公司提供专业、高效服务，由政府通过原有医保剩下的基金来进行支付，这不单没有增加政府的医保成本，而是理应由政策出钱完成医保的前提下，让政府更好的利用这笔资金。

此次改革，针对保险业将是一次新挑战，更准确的说是对保险业风险管理一次挑战。迫切需要保险公司提高自己专业服务能力与水平，为今后开展养老等其他类似合作提供有力保障。保险公司应该好好利用此次改革良机，提供专业服务，为今后医保发展提供新方向。

中国社会科学院社会政策研究中心秘书长、研究员 唐钧 “大病医保”的推出，意味着“基本+补充”的社会保险模式在“体制外”的医疗保险领域正式确立。其中的基本医疗保险，即城镇居民医保和新农合。如果加上城镇职工医保，如今已经覆盖了全国96%的城乡居民。但是，即便如此，疾病风险，尤其是大病的风险，仍然使“体制外”的城镇居民和乡村居民有后顾之忧。

《意见》中提出的“支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量”的做法很有新意。因为这是在中国的社会保障制度设计中，首次正式地引入商业保险和市场机制。如果我们把“大病医保”看作是补充医疗保险的话，这样的选择也可以说是符合国际惯例的。但其效率和效果还是需要继续观察和进一步研究。

发展改革委等三部门9月19日发布《关于推进县级公立医院医药价格改革工作的通知》，要求各地在推进县级公立医院改革过程中，坚持公立医院公益性质，切实落实政府办医责任，加大财政投入；推进县级公立医院医药价格改革，要与财政、医保等政策进行衔接，同步推进，充分发挥政策合力；建立考核奖惩制度，强化医药费用控制，确保改革后群众医药费用负担有所减轻。

三部门强调，调整医疗服务价格必须做到三个“同步”：提高医疗技术劳务价格与降低部分检查检验价格同步，促进医疗机构不断提高技术水平和服务质量；提高医疗服务价格与取消药品加成、降低药品价格、控制药品费用同步，促进医疗机构不断规范诊疗用药行为；提高医疗服务价格与提高医保支付水平、改革医保支付方式同步，确保患者医药费用负担有所减轻。 北京市卫生局局长 方来英 北京将探索公立医院供应链管理新模式，建立医保资金总额预付制，实现医疗费用硬约束。试点医院以上一年度发生的实际费用为基础，适当考虑增长因素，确定下一年度医保定额管理指标，节余奖励，超过定额的费用医院要按比例负担，超过费用越多医院分担的比例越高。同时推进按病种分组付费改革，确定108个试点病种组的定额支付标准，规范医疗行为和收费行为。

北京大学中国经济研究中心教授 李玲 国家财政投入是取消“以药补医”政策实施的关键。首先，取消“以药补医”，应加强中央财政对公立医院的投入，同时发达地区可以配套，欠发达地区由中央转移支付。其次，转变投入方式，着力提升医务人员的工资和福利待遇，建立合理的奖励机制。这几年医改的投入虽然增加了，但主要是通过间接的方式投向居民医保和新农合中，医务人员还需要靠“创收”来挣钱，“以药补医”的机制没有扭转。其实从总支出上看，取消“以药补医”不会大幅增加财政负担。因为当前的医疗费用，大量消耗在过度检查、过度用药上，如果取消“以药补医”，节约的这部分费用就可以直接作为医务人员的工资和福利。