2019年病历书写规范与管理制度

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2019 年最新医院管理制度文件编制编制日期年03月10日

文件审核审核日期200年

5 03月06日文件批准批准日期200年

5 03月10日文件接

收部门

□总经理□管代

□行政部□品质部

□物流部□财务部

□业务部□

文件编号受控状态接收人员发布日期2019 年06 月16 日? 受控□非受控发放编号

管理制度更改履历表

序号更改人更改原因更改内容版本号

病历书写规范与管理制度

1、病历记录用电脑打印或钢笔书写，要求通顺、客观、真实、及

时、准确、完整，不得倒填、剪贴。如有修改在文字处划双线，原文

字仍能辩认，在空白处填写正确文字，医师应手书签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的疾病名称及药品名称等

可以例外。诊断名称要求规范不得用简称、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历的书写要求：

（1））要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征

和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

（2））间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。

（3））每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

（4））请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

（5））被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

（6））门诊病员如需要住院，医师签写住院证，并在门诊病历上注明“收住院”字样。

（7））门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

4、住院病历的书写要求：

（1））按照河北省卫生厅《病历书写规范》标准执行。每位新住院病员必须填写一份完整的住院志，内容包括姓名、性别、年龄、

职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个

人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、初步诊断等，由医师书写并签字。

（2））住院志书写时力求详尽、整齐、准确，一般患者应于入院后24 小时内完成。危重患者应四小时内完成，上级医师或科主任（或

专业主任）应在24 小时内签字，以示负责。

（3））病历应由住院医师负责书写，住院医师和进修医师书写的病历应由主治医师做必要的审查修改并签字。

（4））再次入院者应写再入院志。

（5））首次病程记录详细准确，应包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划，内容具体。

（6））新入院患者或术后患者连续三天书写病程记录，后续病程记录符合规定。

（7））辅助检查三记录（病程记录、医嘱记录、检查报告单）齐全并符合规定。

（8））大型检查、特殊用药（贵重药品）应及时告知家属取得同意并签字，病程记录应有分析说明。

（9））对新出现的症状、体征和辅助检查诊断结果有分析处理意见。

（10））病程记录能反映患者病情变化及治疗结果。