住院病历书写规范 PPT

上级医师查房记录内容及说明
记录时间 上级医师姓名、专业技术职务查房记录 记录内容
上级医师签名／医师签名
疑难病例讨论记录内容及说明
疑难病例讨论记录 记录时间： 讨论时间： 主持人姓名及专业技术职务： 参加人员姓名及专业技术职务： 讨论意见：
上级医师（主持医师）签名/记录医师 签名：
交（接）班记录内容及说明
24小时内入出院记录说明（二） （另页）
“出院情况”要求注明24小时内出院的原因， 如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险 者必须在出院情况中注明，且与患者或者其近 亲属、代理人谈话，将其自动出院的后果及风 险记录于“出院情况”栏中，并要求患者或者 其近亲属、代理人签名。
“出院医嘱”：除了出院带药和其他事宜外， 必须文字告知“随时到医院复诊”。
11、上级医师修改病历时，使用蓝黑墨水，如系 错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添 加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在 空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名
住院病历基本要求（五）
12、医师查房记录的要求：主治医师查房记录应于 患者入院后24小时内完成。新病人、手术病人须 有连续3日每日一次病程录；对病危者要随时查看 患者，记录至少每天一次；病重者每日或隔日一 次；对一般患者可每周两次。副主任医师以上查 房每周至少2次。
24小时内入院死亡记录说明（一） （另页）
24小时内入院死亡记录属于住院志的一 种，是在患者住院未满24小时即死亡时 书写的住院志，同时可代替死亡记录。 如入院后已书写了住院志，不必书写此 记录，但应书写死亡记录。
24小时内入院死亡记录说明（二） （另页）
24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经 过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳 性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依 据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或 门诊辅助检查的阳性结果。
住院病历书写规范
住院病历基本要求（一）
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完 整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语 言通顺、标点正确。
2、书写病历时，除医嘱需要“取消”（含签名） 时使用红色墨水外，住院病历书写包括上级医 师修改在内，一律使用蓝黑墨水。
3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的 外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。
“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导 致死亡的主要疾病和/或并发症。“死亡诊断” 包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床 诊断。
首次病程记录内容及说明
首次病程记录 记录时间 姓名、性别、年龄 病例特点 诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划
医师签名
日常病程记录内容及说明
记录时间 记录内容
医师签名…
病案首页填写说明
参照 卫生部住院病案首页填写说明
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
手术科室和非手术科室 住院志说明（一）பைடு நூலகம்
住院志内容应与首次病程录内容一致。上级医 师审阅住院志时，如需修改，用蓝黑墨水笔按 《病历书写基本规范》规定修改，在审阅医师 签名栏签名并注明修改处数、修改时间。
13、“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有 关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记， 并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历 书写
住院病历基本要求（六）
14、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在 患者本人签字的同时，要求其近亲属或法定代理人签 字。若签字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺 右拇指用左拇指）。
15、实施“保护性医疗措施’是指对于某些特殊疾病或 者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应 当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同 意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法 签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署 同意书，并要求签名的近亲属或者法定代理人事先必
须获得患者的授权委托书。
眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写，陈述 者（签名）栏系指病史书写完毕（不包括体格 检查部分），要求陈述者签名以认同上述病史 内容无误。
手术科室和非手术科室 住院志说明（二）
主诉 现病史 凡栏目中有“□”的，在所代表相应内容的“□”
填写相应的代码，如选择“无”或“正常”， 则其后横线处不需描述，如选择“有”或“异 常”等，则在横线处予以相应的描述。如系编 号前有“□”，则在编号前“□”内打“√”， 根据患者实际情况可再选择一项或两项以上。 婚育史中生产方式后小方框内填写相应次数
住院病历基本要求（二）
4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，并加以纠正。不得采 用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原 来的字迹，而使原字迹不能辨认。
5、除日常病程记录可由实习医务人员或者试用 期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书 写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院 合法执业的医务人员。
交（接）班记录
记录时间
姓名、性别、年龄、入院日期、交（接）班时间
主诉
入院情况
入院诊断
诊疗经过
目前情况
目前诊断
交班注意事项（或接班诊疗计划）
医师签名
转科记录内容及说明
转出（或转入）记录 记录时间 姓名、性别、年龄 入院日期、转出（或转入）时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 转科目的及注意事项（或转入诊疗计划）
住院病历基本要求（三）
6、实习医务人员： 7、试用期医务人员： 8、进修医务人员： 9、经治医师：指具有执业医师资格，并注册登
记，在本院具有合法执业权利的，对特定患者 诊断、治疗负有主管责任的医师
住院病历基本要求（四）
10、根据有关规定，实习医务人员和试用期医务 人员，以及在本院尚未取得处方权的进修医务 人员，只能书写病历的日常病程记录部分，且 需上级医师审阅、修改并签名。
24小时内入出院记录说明（一）
（另页）
24小时内入出院记录说明属于住院志的一种， 是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院 未满24小时即出院时书写的住院志，同时可代 替出院记录。如入院后已书写了住院志，不必 书写此记录，但需书写出院记录。
24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经 过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体 征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及 诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结 果。