第二章 精神障碍的症状学

竹熙整理 1 第二章 精神障碍的症状学 1、精神症状的判定 判断精神活动是否属于正常范围： 首先不能脱离现实谈症状，离开现实无症状可言。 其次可从三个方面比较分析： ①纵向比较：与其过去一贯表现相比较，如性格改变。 ②横向比较：与大多精神正常人的精神状态相比较，如偶尔的入睡前幻觉。 ③应注意结合当事人的心理背景和当时的处境进行具体分析和判断，如“杯弓蛇影”、“草木皆兵” 2、常见的精神症状包括：感知觉障碍、思维障碍、注意障碍、记忆障碍、智能障碍、定向力障碍、情感障碍、意志障碍、动作和行为障碍、意识障碍和自知力障碍。 ⑪感知觉障碍 1）感觉障碍 感觉是客观刺激作用于感觉器官所产生对事物个别属性的反映，如大小、形状、颜色、重量、气味、温、痛等。 感觉障碍的类型包括：①感觉过敏：对一般强度的刺激（光、声、触）感受性增高，如更年期综合征。②感觉减退：感觉阈值增高，对强烈刺激感觉轻微或完全不能感觉（感觉缺失），如木僵、失聪。③内感性不适：体内产生各种不适和（或）难以忍受异样感觉，如牵拉、挤压、游走、蚁爬感等。性质难以描述，没有明确定位，如疑病症。④感觉倒错。 2)知觉障碍 知觉是事物的各种不同属性反映到脑中进行综合，并结合以往经验，在脑中形成的整体的印象。 知觉障碍的类型包括：①错觉：对客观事物歪曲的知觉，如谵妄状态。②幻觉：没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉。 A、按其所涉及的感官可分为：幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏幻觉。 幻听：非言语性（机器轰鸣、流水、鸟叫）和言语性（评论、议论、命令、赞扬、辱骂）。 幻视：光、色、景象、人物。 幻味：特殊的怪味，可继发被害妄想。 幻嗅：难闻的气味，如尸臭、焦味、浓烈的刺鼻气味 幻触：皮肤粘膜上有某种异常的感觉，如虫爬感、针刺感。 内脏幻觉：对体内某部位、器官一种异样知觉体验，如肠扭转、心脏穿孔、虫在爬。 B、按幻觉体验来源可分为真性幻觉和假性幻觉。 鉴别真性幻觉与假性幻觉： 形象是否鲜明生动； 是否存在于客观空间； 是否通过感觉的感觉 C、按幻觉产生的条件可分为功能性幻觉、反射性幻觉。 ①功能性幻觉：当某一感官受到现实刺激，产生某种感觉体验的同时，出现幻觉。如听到关门声时，出现：“你好”的幻觉听。 ②反射性幻觉：当某一感官受到现实刺激，产生某种感觉体验时，出现另一感官的幻觉。如听到关门声时，看到一个人的形象（幻视）。 ⑫思维障碍 思维是脑对客观事物的间接的、概括的反映。思维具有目的性、连贯性、逻辑性、实践性的特性。思维障碍时这些特性受破坏。 竹熙整理 2 思维障碍障碍的类型包括：思维形式障碍和思维内容障碍。 A、思维形式障碍，包括联想障碍和逻辑障碍。 ①思维奔逸：联想加快、数量增多、内容丰富生动，滔滔不绝。 ②思维迟缓：联想抑制，速度减漫，数量减少。 ③思维贫乏：联想数量减少，概念与词汇贫乏。 ④思维散漫：内容散漫，缺乏主题，一个问题与另一个问题间缺乏联系。 ⑤思维破裂：思维联想过程破裂，缺乏内在意义上的连贯和应有的逻辑性，特点是单独语句可以正确，但句与句之间缺乏联系，因而无法理解其用意。 ⑥病理性赘述：联想枝节过多，做不必要的过分详尽描述。 ⑦思维中断：思维过程突然中断。表现说话时突然停止，片该后又重新说话，但内容不是原来的话题。 ⑧思维被插入和强制性思维：感到有某种思想不同属于自己的，是别人强行塞入脑中的。若体验到大量的无意的联想，称为强制性思维。 ⑨思维化声(思维鸣响、思维回响）：体验到自己的思想内容变成了声音。（鉴别思维被洞悉，妄想中的被洞悉感） （知觉障碍还是思维障碍） ⑩思维扩散和思维被广播：自己的思想一出现就尽人皆知，毫无隐私可言。如果是通过广播扩散出去的，称为思维被广播。 ⑾象征性思维：以无关的具体概念代替某一抽象概念，不经患者解释，旁人无法理解。如反穿衣代表表里如一。 ⑿语词新作：自创一些新的符号、图形、文字或语言，赋予特殊的含义。 ⒀逻辑倒错性思维：推理缺乏逻辑性或因果倒置，或推理离奇古怪不可理解。 ⒁强迫观念：大脑中反复出现某一概念或相同内容的思维，明知没有必要，但无法摆脱。可表现为强迫性回忆、强迫性穷思竭虑、强迫性怀疑等。（鉴别强制性思维） B、思维内容障碍：各种妄想。妄想是一种病理性信念。妄想具有以下特征： a内容与事实不符，没有客观现实基础，但患者坚信不移； b想均涉及患者本人，总与个人利害有关； c妄想具有个人独特性； d妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，也常有浓厚的时代色彩。 常见的妄想： ①被害妄想：坚信被人迫害。如：被跟踪、被监视、被诽谤、被毒害。 ②关系妄想：将与他无关的事物认为是与他有关。周围人的一举一动似乎都是针对他的。如别人谈话，认为是议论他；别人吐痰认为是贬低他；别人倒垃圾认为是说他是垃圾，要把他扫地出门。 ③影响妄想：觉得自己的思想、情感和意志行为都受到外界某种力量的控制，如：电波、超声波、特殊仪器或超自然的力量。 ④夸大妄想：认为自己非凡的才智、伟大的发明、很大的权势、很高的地位、大量的财富或出生名门。 ⑤罪恶妄想：毫无根据地坚信自己犯了严重的错误、不可宽恕的罪恶，是罪大恶极死有余辜。 ⑥疑病妄想：无根据地认为自己得了严重的疾病，虽多次反复检查排除重病可能，但患者仍坚信不移。 ⑦钟情妄想：坚信某异性对自己产生了爱情，即使对方严词拒绝，仍毫不置疑。 ⑧嫉妒妄想：坚信配偶对已不忠，有外遇。 被洞悉感：内心所想被他人所知，但不知他人用何种方式得知。 ⑬注意障碍 注意是指个体的精神活动集中地指向一定对象的过程。注意障碍的类型包括： 竹熙整理 3 ①注意增强：为主动注意增强。如有被害妄想的患者，对环境保持高度的警惕，过分地注意别人的一举一动；有疑病妄想的患者过分注意自己身体的各种微细变化，常出现感觉过敏。多见于神经症，精神分裂症，围绝经期抑郁症等。 ②注意涣散：为主动注意的不易集中，注意稳定性降低。 ③注意减退：主动及被动注意的兴奋性减弱。 ④注意转移：主动注意不能持久，注意稳定性降低，很容易受外界环境的影响。多见于躁狂症。 ⑤注意狭窄：注意范围缩小，注意于某事物时，不能再注意与之有关的其他事物。 ⑹定向力障碍：对时间、地点、人物及自身状态的认识能力。 1）情感性质的改变 ①情感高涨：病态的喜悦，自我感受觉良好，有与环境不相符的过分的愉快。 ②情感低落：表情忧愁、唉声叹气、心境苦闷。 ③焦虑：缺乏相应客观因素的情况下，表现为惶惶不可终日，似有大祸临头之感。伴有心悸、手抖、出汗、尿频等。 ④恐惧：面临不利的或危险处境时出现的情绪反应。表现紧张害怕、四肢发抖发软。 2）情感波动性改变 ①情（感）绪不稳：情感反应极易变化，从一个极端到另一极端，显得喜恕无常。 ②情感淡漠：对周围事物漠不关心，既无面部表情，又无内心体验。 ③易激惹：极易因小事而引起较强烈的情感反应。 3）情感协调性改变 ①情感倒错：情感表现与其内心体验相反。 ②情感幼稚：成人的情感反应如同小孩。 ⑼动作与行为障碍 简单的随意和不随意行动称为动作。动机、有目的而进行的复杂随意运动称为行为。动作行为障碍又称为精神运动障碍。 1）精神运动性兴奋：动作行为增加伴有思维、情感的变化。动作行为与思维情感相一致的称为协调性精神运动性兴奋；动作行为与思维情感不一致的称为不协调性精神运动性兴奋。 2）精神运动性抑制：行为动作减少。 ①木僵和蜡样屈曲：指动作行为和言语活动明显减少或完全抑制，严重时保持一种姿势僵住不动，称为木僵。若蜡塑样维持不动，肢体任人摆布，即使不舒服的姿势也能较长时间保持不动，称为蜡样屈曲。 ②缄默症：缄默不语，不回答问题，可以动作示意。 ③违拗症：对于要求他做的动作，不但不执行，而且表现抗拒或做出相反的行为。 3）刻板动作：机械地反复重复某一单调的动作。 4）模仿动作：无目的地模仿他人的动作。 5）作态：做出古怪的、愚蠢的、幼稚做作的动作、姿势、步态与表情。如扮怪相。 ⑽意识障碍 对周围环境及自身的认识和反应能力。意识障碍时主要表现意识的清晰度、意识的范围、意识的内容的变化。 ①嗜睡：意识清晰度轻微降低。在安静环境下经常处于睡眠状态，遇刺激可醒转并能进行正常交谈，刺激过后又入睡。 ②意识混浊：意识清晰度轻度降低，反应迟钝，思维缓慢，理解困难。能回答简单问题，生理反射存在，可出现原始动作如舔唇、伸舌、强握、吸吮等。 竹熙整理 4 ③昏睡：环境意识和自我意识均丧失，言语消失，强刺激才引起防御反应。 ④昏迷：意识完全丧失，对任何刺激均不反应，出现病反射。 ⑤朦胧状态：意识范围缩窄，伴意识清晰度降低。在狭窄的意识范围内，可有相对正常的感受知觉，可进行相对复杂的行为，但除此范围以外的感知判断不正确。可有片断幻觉、错觉、妄想。常忽然发生，突然中止，反复发作，持续数分钟至数小时，事后部分或完全遗忘。 ⑥谵妄状态：在意识清晰度降低的同时，出现大量的错觉、幻觉、片断的妄想。思维不连贯，理解困难，定向力障碍，出现不协调性精神运动性兴奋。 ⑦梦样状态：意识清晰度降低，同时伴有梦样体验。完全沉湎于幻觉幻想中，与外界失去联系。事后可部分回忆。 ⑾、自知力：又称领悟力或内省力，是指患者对自己精神疾病的认识和判断能力。 第五章 器质性精神障碍 一、常见综合征 1、谵妄（急性脑病综合征）：一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征的综合征。 1）临床表现为：意识障碍、定向障碍、神志恍惚、注意力不集中、记忆障碍，伴有感觉过敏、错觉、幻觉片段妄想、冲动行为等。意识障碍常表现为昼轻夜重。睡眠—觉醒周期不规律 。 2）病程：通常持续数小时或数天，个别可达一个月。 诊断：典型临表，病史和检查。 治疗：病因治疗，支持治疗，对症治疗 。 2、痴呆（性脑病综合征）指较严重的、持续的认知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，但没有意识障碍。 临表：早期①近记忆障碍②学习新事物能力明显减退③对自己疾病有认知力，出现心理反应④个性改变。中期⑤远记忆受损⑥对一段事物的理解力和判断力越来越差⑦出现妄想和幻觉。晚期⑧人格改变⑨社会功能受损，生活不能自理⑩语言理解受损（11）记忆力极差（12）行为刻板，某些职业性刻板动作（13）最后大小便失禁，瘫痪，死于感染等。 诊断：病史，精神状态检查，体格检查，实验室检查。 治疗原则：提高患者生活质量，减轻患者给家庭带来的负担，对症治疗。 3、遗忘综合征（柯萨可夫综合征）是由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主要特征，与虚构、定向障碍构成三联征。无意识障碍，智能相对完好。常见于慢性酒精中毒。 治疗：病因治疗，禁酒，治疗原发病，康复训练。 二、常见的脑器质性精神障碍 1、阿尔茨海默病(AD)：是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病。多起病于老年期，潜隐起病，病程缓慢且不可逆，临床上以智能损害为主。病理改变主要为皮质弥漫性萎缩，沟回增宽，脑室扩大，神经元大量减少，并可见老年斑（SP），神经原纤维缠结（NFT）。 1)临床表现:AD通常起病隐匿，为持续性、进行性病程，无缓解，由发病至死亡平均病程约8～10年，但也有些患者病程可持续15年或以上。 ①轻度 为疾病的早期阶段，突出的表现是近记忆障碍，患者对自己记忆问题有一定的自知力，会主动采用方法补救。人格改变往往出现在疾病的早期，病人变得缺乏主动性，活动减少， ②中度 疾病进一步发展，近记忆障碍更加严重，远事记忆也受损，可出现错构和虚构。出现时间定向障碍和地点定向也出现障碍，患者的精神和行为障碍也比较突出，情绪波动不稳； ③重度 思维及其他认知功能皆严重受损。行走能力和语言表达能力进一步退化，最终只能终日卧床。病程呈进行性，一般经历8～10年左右，罕见自发缓解或自愈，常因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡。 第六章 精神活性物质所致精神障碍